Kronisk obstruktiv søvnapnø

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en af de hyppigste kroniske sygdomme i Danmark og er forbundet med øget risiko for diabetes, kardio- og cerebrovaskulær sygdom samt tidlig død [1, 2]

Danske data estimerer, at 10-15% af mænd og 5-8% af kvinder i alderen 30-70 år har OSA [3]. Senere opgørelser fra USA og Europa indikerer en endnu højere forekomst, hvilket tyder på et betydeligt mørketal i Danmark [4, 5]. Det anslås derfor, at mere end 400.000 danskere lider af sygdommen, og dermed er OSA mere udbredt end type 2-diabetes og KOL [6].

OSA karakteriseres ved gentagne obstruktivt betingede apnøer og hypopnøer under søvn, hvilket medfører periodisk hypoxi samt forstyrret søvnmønster på grund af hyppige mikroopvågninger (arousals). Dette forårsager kognitive forstyrrelser, øget dagstræthed, excessive daytime sleepiness (EDS) og øget risiko for iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren samt stroke [7]. Risikoen for depression, type 2-diabetes og metabolisk syndrom er også øget [8].

Særligt køn, alder og vægt er associeret med udvikling af OSA, men også anatomien i hovedhalsregionen spiller en rolle. Forekomsten er højest blandt mænd, omend forskellen mellem kønnene udlignes efter menopausen. For begge køn stiger risikoen med alderen. Omtrent halvdelen af OSA-patienterne har et BMI > 30 kg/m², hvor især trunkal fedme er en risikofaktor [9].

OSA medfører en betydelig socioøkonomisk byrde for samfundet som følge af øget sygelighed og nedsat produktivitet, hvilket truer tilknytningen til arbejdsmarkedet for både patient og partner [10].

I denne statusartikel beskriver vi sygdommen OSA hos voksne med fokus på symptomer, diagnostik og principper for behandling.

Symptomer

OSA er forbundet med urolig og afbrudt nattesøvn samt dagstidssymptomer, der alle kan bidrage til manglende overskud og nedsat livskvalitet (Tabel 1). Hos især kvinder er OSA associeret med udmattelse, depressive symptomer, insomni og hovedpine, og OSA overses oftere hos kvinder [9, 11]. Insomni kan forekomme ved OSA, men er også en selvstændig søvnforstyrrelse, der behandles i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger [12].

Det er vigtigt at understrege, at de anførte symptomer ikke er specifikke for OSA, og nogle patienter er endda asymptomatiske. De symptomer, der ses ved OSA, overlapper ofte med andre kroniske sygdomme, hvilket kræver særlig opmærksomhed i forhold til relevant udredning, særligt ved mistanke om multisygdom.

Screening

De mest anvendte screeningsværktøjer i Danmark er spørgeskemaerne Epworth Sleepiness Scale (ESS) og STOP-Bang. ESS giver en indikation om risikoen for søvnanfald (Figur 1), mens STOP-Bang anvendes til at estimere risikoen for søvnapnø [13, 14]. STOP-Bang er valideret på dansk, men det er endnu ikke tilfældet for ESS.

Det skal understreges, at spørgeskemaerne alene indikerer en risiko for OSA, men er ikke diagnostiske [15].

Diagnostik

Udredning af OSA varetages primært i specialerne øre-næse-hals (ØNH), lungemedicin, neurologi, anæstesi samt neurofysiologi, men hovedparten af forløbene foregår i ØNH-speciallægepraksis (Figur 2).

Den hyppigst anvendte diagnostiske metode er respiratorisk polygrafisk og kardiorespiratorisk monitorering (CRM), hvor der registreres luftskifte gennem næsen, iltmætning, puls, sovestilling, snorkelyd (dB) samt bevægelse af thorax og abdomen. CRM-udstyret udleveres både fra hospitalsafdelinger og ØNH-speciallægepraksis, og undersøgelsen foregår almindeligvis som hjemmemonitorering.

På baggrund af CRM beregnes et apnø-hypopnø-indeks (AHI) (Tabel 2). Baseret på dette inddeles OSA i en mild, moderat og svær grad. Sværhedsgraden af symptomer korrelerer ikke entydigt med sværhedsgraden af OSA [16].

Kvaliteten af CRM-optagelsen er afgørende for validiteten af det beregnede AHI. Undersøgelsen gennemgås manuelt for at sikre kvalitet, validitet og den kliniske relevans af resultatet. Automatiske algoritmer kan fejle og må ikke stå alene som grundlag for formodet livslang behandling [17].

Hvis CRM afkræfter OSA hos en symptomatisk patient med kardiovaskulær og/eller neurologisk lidelse, anbefales revurdering ved en søvnspecialist og evt. polysomnografi (PSG).

PSG er den diagnostiske guldstandard, men den er omfattende og ressourcekrævende og udføres alene på højt specialiserede neurofysiologiske afdelinger i Danmark. Ud over de respiratoriske parametre beskrevet for CRM registreres ved PSG også søvnfaser og arousals baseret på elektroencefalografi, elektrookulografi, og elektromyografi og hermed multiple, samtidige, fysiologiske mål for diagnostiske for søvnsygdomme.

Nye modaliteter, der anvender afledte mål for søvnapnø (f.eks. pulsbølgevariation kombineret med iltmætning), introduceres i disse år, og forventes at komme til at spille en større rolle i udredningen af OSA i fremtiden.

Med til den samlede diagnostik hører også en evaluering af søvnhygiejne samt trafikegnethed, idet OSA er forbundet med øget risiko for trafik- og arbejdsrelaterede ulykker på grund af kognitive forstyrrelser og øget dagstræthed [18-20].

Objektiv undersøgelse

OSA er karakteriseret ved periodisk obstruktion af den øvre luftvej under søvn, og tilstanden er dermed tæt associeret med de anatomiske og fysiologiske forhold i hoved-hals-regionen.

Udredningen af patienter med OSA bør derfor omfatte en systematisk evaluering af forholdene i den øvre luftvej. Information om de funktionelle og strukturelle forhold har ikke alene diagnostisk værdi, men også betydning for behandlingsstrategien. Den objektive undersøgelse bør omfatte en vurdering af følgende forhold, der øger risikoen for OSA:

- Kropsbygning: central adipositas, stort halsomfang, højt BMI

- Kraniofaciale forhold: retrognati

- Næsehule/næsesvælg: skæv næseskillevæg, hypertrofi af muslingeben, inflammation, næsepolypper, adenoide vegetationer

- Mundhule/mundsvælg: makroglossi, hypertrofi af ganetonsiller, høj og smal hård gane, smalle forhold i svælget, forstørret uvula, forlænget bløde gane, hypertrofi af tungerodstonsiller, inflammation

- trube og svælg: affladning og/eller retrovertering af strubelåg, ødem af aryregioner.

Forholdene i svælg og strube vurderes bedst ved transnasal fleksibel endoskopi. Undersøgelsen foretages af ØNH-læger og giver et overblik over den øvre luftvej fra næsebor til stemmebånd.

De dynamiske forhold i næse og svælg under søvn kan vurderes ved søvnendoskopi »drug-induced sedation endoscopy« (DISE), der foretages på ØNH-kirurgiske afdelinger med specialuddannet personale [21]. Under DISE sederes patienten, til der opnås habituel snorken og obstruktion. Under spontanrespiration foretages transnasal fleksibel endoskopi med henblik på afklaring af det anatomiske niveau for obstruktionen [22]. DISE kan bl.a. anvendes til planlægning af målrettet kirurgisk intervention.

Behandling

Behandlingsrådets analyserapport »Behandling af patienter med obstruktiv søvnapnø« anbefaler behandling til patienter med et AHI på 15 eller højere [23]. Formålet med behandlingen er at lindre dagtidssymptomerne, forbedre livskvaliteten og forebygge senkomplikationer. Ved udtalt dagstræthed kan behandling også overvejes til patienter med mild OSA (AHI 5-14,9).

Førstevalgsbehandlingen af voksne er typisk continuous positive airway pressure (CPAP), der varetages både af hospitalsbaserede søvncentre og private søvnklinikker. Ved CPAP-behandling tilføres konstant luft under positivt tryk via en ansigtsmaske, hvilket forhindrer obstruktion af de øvre luftveje. Behandlingen er veldokumenteret og reducerer ofte både AHI, snorken og dagstræthed [24]. Efter et kort oplæringsforløb varetager de fleste patienter selv behandlingen. Trods høj behandlingseffektivitet målt på AHI ses generelt lav adhærence til CPAP-behandling. Omkring 50% stopper behandlingen inden for det første år, f.eks. på grund af ubehag, tekniske problemer eller manglende symptomlindring, og derfor er opfølgning vigtig [25].

Hvis CPAP-behandlingen ikke kan gennemføres, bør andre behandlinger overvejes. Disse kan være noninvasive som mandibelfremførende tandbøjler (mandibular advancement devices, MAD) og positionsbehandling eller kirurgiske.

MAD har i flere studier vist god adhærence og effekt i behandlingen af selekterede patienter med OSA [26]. De fungerer ved at forhindre underkæben i at falde tilbage under søvn, hvilket reducerer obstruktion ved tungerod og strubelåg [23].

Det anbefales, at MAD: 1) udformes efter aftryk eller skanning af patientens tandsæt, 2) er justerbar, og 3) tilpasses af en tandlæge eller specialtandlæge med rutine i MAD-behandling.

Patienter med positionsafhængig OSA kan anvende positionstræning som alternativ til CPAP eller MAD (Tabel 2) [26]. Formålet er at forhindre rygleje under søvn f.eks. ved anvendelse af en elektronisk positionstræner eller en bold indsyet i ryggen af nattrøjen.

Søvnkirurgi anses for at være effektiv til udvalgte patienter og er desuden den eneste behandlingsmodalitet, der er potentielt kurativ. Studier viser, at søvnkirurgi kan reducere graden af OSA tilstrækkeligt hos omkring 60-70% af selekterede patienter med moderat til svær OSA [27].

Kirurgi overvejes primært, når noninvasiv behandling har været utilstrækkelig eller adhærence for lav, men kan også anvendes til at facilitere noninvasiv behandling f.eks. ved at optimere den nasale luftvej ved korrektion af næseskillevæggen og/eller reduktion af næsemuslinger.

Søvnkirurgi kan overvejes som førstevalgsbehandling til udvalgte yngre patienter med overbevisende strukturel årsag til OSA – som f.eks. meget hypertrofe ganetonsiller, hvor tonsillektomi kan være en meget effektiv behandling.

Ofte foretages søvnkirurgi som »multi-level-kirurgi«, hvor flere anatomiske niveauer i luftvejen behandles. Som nævnt anbefales præoperativ DISE med henblik på planlægningen af målrettet kirurgi. Søvnkirurgi inkluderer: fjernelse af adenoide vegetationer, tonsillektomi, afstivning af den bløde gane, reduktion af tungerodstonsiller samt strubelågsplastik. Udvalgte patienter kan tilbydes kæbefremførende kirurgi. Aktuelt foregår også kliniske forsøg med indopererede nervestimulatorer i Danmark [28].

Selv om OSA også forekommer hos normalvægtige, er overvægt en af de væsentligste risikofaktorer for sygdommen. Selv beskedne vægtændringer kan i nogle tilfælde reducere AHI, og et fokus på livsstilsændringer er vigtigt [29, 30]. De nye medicinske behandlinger kan overvejes som støtte til vægttabet.

Sammenhængen mellem AHI og kardiovaskulære hændelser er ikke entydig, og screening for komorbiditet bør også altid foretages [29].

Opsporing og behandling af patienter med OSA kræver derfor en multidisciplinær indsats. Patienterne risikerer alvorlige følgesygdomme og diagnosticeres i nogle tilfælde først på baggrund af disse, hvilket kræver samarbejde mellem mange lægelige specialer for optimal behandling.

I Danmark er både CPAP-behandling og kirurgi omfattet af det offentlige behandlingstilbud, mens MAD-behandling aktuelt er egenbetaling. På baggrund af Behandlingsrådets analyserapport anbefaler Sundhedsstyrelsen, at MAD-behandling i fremtiden bliver inkluderet i det offentlige tilbud [23].

Uanset valget af behandling bør effekten altid vurderes ved CRM, så behovet for eventuelt yderligere behandling kan vurderes.

Konklusion

OSA er blandt de hyppigste kroniske sygdomme i Danmark, men der skønnes stadig at være et stort mørketal af ikkediagnosticerede patienter. Sygdommen påvirker livskvalitet og arbejdsevne og øger risikoen for bl.a. hypertension, hjerte-kar-sygdom, depression, type 2-diabetes og tidlig død.

Kendskab til, hvornår mistanken om OSA bør rejses, hvordan patienterne udredes og ikke mindst behandles, er afgørende for at forebygge morbiditet.

Primærbehandlingen af OSA hos voksne er typisk CPAP, idet kirurgi og MAD overvejes til selekterede patienter. CPAP er veldokumenteret effektiv, men en del patienter kan ikke tolerere behandlingen. Der er derfor behov for et øget fokus på patienter, der ikke kan gennemføre CPAP-behandling, så de sikres videre udredning og adgang til andre effektive behandlingsmodaliteter.