Skip to main content

Kroniske smerter efter lyskebrokkirurgi

Henrik Kehlet & Eske Kvanner Aasvang Enhed for Kirurgisk Patofysiologi 4074, Rigshospitalet

22. dec. 2010
7 min.


Der er nu bred international enighed om, at kroniske smerter efter lyskebrokkirurgi er den væsentligste uhensigtsmæssige følgevirkning til operation, idet brokrecidiver nu er bragt ned på ganske få procent efter indførelse af moderne mèche -teknikker og øget fokus på den operative teknik. En kronisk smertetilstand, som påvirker sociale aktiviteter, angives til 5-10% [1-4], herunder en risiko for det specifikke smertesyndrom dysejakulation hos 1-2% af yngre mænd [5]. Grundet operationens hyppighed med ca. 10.000 operationer årligt i Danmark - der monitoreres i Dansk Herniedatabase - har der i de senere år været tiltagende fokus på at afklare de patogenetiske mekanismer med henblik på rationel profylakse og terapi [3, 6, 7] (Figur 1 ).

Patogenese

De patogenetiske faktorer kan inddeles i præ-, intra- og postoperative forhold [6, 7], hvilket simplificeret betyder patientrelaterede faktorer og kirurg-/procedurerelaterede faktorer. De præoperative patientrelaterede risikofaktorer inkluderer køn og alder, hvor kvinder og yngre mænd har højere risiko for at udvikle en kronisk smertetilstand. I flere studier, der omfatter andre procedurer end lyskebrokkirurgi, har man vist, at et præoperativt hypersensitivt nociceptivt system (nedsat smertetærskel ved et smertestimulus) er relateret til både øgede akutte postoperative smerter samt udvikling af en kronisk postoperativ smertetilstand [7]. Resultaterne fra præliminære undersøgelser tyder på, at denne risiko er koblet med en karakteristisk smertegenprofil [6, 8], omend dette endnu ikke er vist for lyskebrokkirurgi. Endelig er en præoperativ smertetilstand både i operationsområdet samt andetsteds på kroppen, f.eks. migræne, rygsmerter, etc. risikofaktorer for udvikling af kroniske postoperative smerter [7].

Primære operation

Der har naturligvis været fokus på betydningen af den operative procedure som risikofaktor. De mange randomiserede undersøgelser, i hvilke man har sammenlignet åben versus laparoskopisk brokkirurgi, har samlet antydet en noget mindsket risiko for kronisk smerte efter laparoskopi [1-4, 9, 10]. Kvaliteten af disse undersøgelser er imidlertid ikke optimal, dels er smerter og deres konsekvenser oftest ikke er uddybet, og dels har den laparoskopiske teknik ikke indbefattet nye metoder, hvor den implanterede mèche ikke fikseres med staplere eller clips eller anvendelse af letvægtsmècher, som formentlig påvirker risikoen for kronisk smerte (mindre inflammation? mindre nerveskade?) [6]. Mange undersøgelser har vist, at nerveskade formentlig er den væsentligste forudsætning for udvikling af kroniske smerter [3, 7, 11], og identifikation af de tre nerver (nervus ilioingvinalis, nervus iliohypogastricus og nervus genitofemoralis) i operationsfeltet ved åben operation og i tillæg nervus cutaneus femoralis lateralis ved laparoskopisk operation med henblik på undgåelse af læsion kan formentlig nedsætte risikoen for efterfølgende smerter [6]. Kirurgisk praksis har imidlertid vist sig at være yderst varierende, hvad angår mulighed for nerveidentifikation [12, 13], hvilket er en væsentlig opgave for det nationale samarbejde i Dansk Herniedatabase med henblik på at nedbringe risikoen for kroniske smerter. I denne diskussion indgår derfor den eventuelle gevinst ved yderligere at centralisere behandlingen. Profylaktisk overskæring af en af nerverne virker næppe [6, 13, 14] og bør undgås, med mindre anatomien indicerer det til optimal placering af mèchen . Anvendelse af letvægtsmècher [15] samt limfikserede mècher [16] er lovende, men kræver yderligere undersøgelser.

Betydningen af en optimeret postoperativ akut smertebehandling med henblik på at reducere udviklingen af kroniske smerter er fortsat omdiskuteret [7, 8], men bør naturligvis følge eksisterende evidensbaserede retningslinjer for multimodal behandling. Ved umiddelbar postoperativ opståen af svære smerter af neurogen karakter (brændende, udstråling til genitalia eller indersiden af lår, paræstesier) bør tidlig reoperation inden for få dage foretages med fjernelse af clips, suturmateriale, etc., da der med overvejende sandsynlighed er tale om en nervelæsion (akut neurogen smerte). Litteraturen er dog yderst sparsom, hvad angår denne problematik.

Behandling af kroniske smerter

Såfremt en kronisk smertetilstand er udviklet trods bestræbelser på at undgå den, står valget mellem farmakologisk behandling eller reoperation med forsøg på mèche -fjernelse og neurektomi. Førstnævnte behandlingstilbud følger rekommandationen fra øvrige neuropatiske kroniske smertetilstande [17], idet der dog ikke findes herniespecifikke behandlingsdata. I de senere år er der publiceret en række ukontrollerede undersøgelser på effekten af kirurgisk reintervention [18], som imidlertid alle har insufficient metodologi, herunder specielt manglende nøje karakteristik af den kroniske smertetilstand og manglende beskrivelse af de operative fund samt utilstrækkelig followup. Nylige danske undersøgelser, der hviler på det nationale samarbejde, tyder imidlertid på, at mèche- fjernelse og neurektomi kan have betydelig værdi hos mere end halvdelen af patienterne bedømt ved smerterelateret funktionsnedsættelse, neurofysiologisk undersøgelse og seksmåneders followup [19]. Der kræves selvklart længere tids opfølgning på større patientmaterialer til afklaring af, hvilken type af kirurgisk intervention [19, 20] og hvilke patienter, der skal tilbydes reoperation versus farmakologisk terapi. I dette samarbejde er det væsentligt at samle erfaringerne et eller to steder for at sikre optimal metodologi og followup, hvilket bl.a. er iværksat i et multidisciplinært samarbejde mellem Enhed for Kirurgisk Patofysiologi og Tværfagligt Smertecenter på Rigshospitalet samt Smertecenteret ved Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital ( T. Staehelin Jensen ).

Konklusion

Sammenfattende udgør risikoen for en kronisk (neurogen) smertetilstand efter lyskebrokkirurgi således et væsentligt klinisk problem, men håbet er, at igangværende dansk/tyske undersøgelser med optimalt studiedesign, der inkluderer alle patient- og kirurgirelaterede risikofaktorer vil afklare rationelle principper for profylakse til undgåelse af udvikling af kronisk smerte. Der vil næppe være tvivl om, at en centralisering og optimering af den laparoskopiske operative teknik ved primæroperationen vil være vejen frem for yngre patienter og kvinder, mens ældre patienter med lav risiko for kroniske smerter vil kunne behandles med åben operation i lokal anæstesi og mèche -anbringelse med optimal teknik (identifikation og skåning af nerverne). Behandlingsstrategien ved en allerede udviklet kronisk sm ertetilstand må afhænge af de igangværende videnskabelige undersøgelser, som vil blive udvidet til multinationale fåcenterundersøgelser med samme design, hvilket forhåbentlig kan afklare problemstillingen inden for relativt få år.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Henrik Kehlet, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: henrik.kehlet@rh.regionh.dk

Antaget: 2. oktober 2009

Først på nettet: 15. marts 2010

Interessekonflikter: ingen



Summary

Summary Chronic pain after groin hernia repair - prevention and therapy Ugeskr Læger 2011;173(1):45-47 Multiple mechanisms are responsible for persistent postherniotomy pain, including preoperative pain hypersensitivity, other chronic pain states and intraoperative nerve injury. Currently, the primary preventive techniques are intraoperative nerve identification/sparing in open surgery or use of laparoscopic surgery with non-fixed mesh. The choice between pharmacological intervention and re-exploration is debatable. A centralisation of the Danish patients with regard to evaluation and treatment is proposed.

Referencer

  1. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005;95:69-76.
  2. Loos MJ, Roumen RM, Scheltinga MR. Classifying postherniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg 2007;31:1760-5.
  3. Ferzli GS, Edwards E, Al-Khoury G et al. Postherniorrhaphy groin pain and how to avoid it. Surg Clin North Am 2008;88:203-2xi.
  4. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L et al. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg 2007;194:394-400.
  5. Aasvang EK, Mohl B, Bay-Nielsen M et al. Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy. Pain 2006;122:258-63.
  6. Kehlet H. Chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 2008;95:135-6.
  7. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.
  8. Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother 2009;9:723-44.
  9. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005;19:605-15.
  10. McCormack K, Scott NW, Go PM et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1) CD001785.
  11. Aasvang EK, Brandsborg B, Christensen B et al. Neurophysiological characterization of postherniorrhaphy pain. Pain 2008;137:173-81.
  12. Wijsmuller AR, Lange JF, Kleinrensink GJ et al. Nerve-identifying inguinal hernia repair: a surgical anatomical study. World J Surg 2007;31:414-20.
  13. Wijsmuller AR, van Veen RN, Bosch JL et al. Nerve management during open hernia repair. Br J Surg 2007;94:17-22.
  14. Malekpour F, Mirhashemi SH, Hajinasrolah E et al. Ilioinguinal nerve excision in open mesh repair of inguinal hernia - results of a randomized clinical trial: simple solution for a difficult problem? Am J Surg 2008;195:735-40.
  15. Agarwal BB, Agarwal KA, Mahajan KC. Prospective double-blind randomized controlled study comparing heavy- and lightweight polypropylene mesh in totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: early results. Surg Endosc 2009;23:242-7.
  16. Lovisetto F, Zonta S, Rota E et al. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: a prospective, randomized study. Ann Surg 2007;245:222-31.
  17. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.
  18. Aasvang E, Kehlet H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005;92:795-801.
  19. Aasvang EK, Kehlet H. The effect of mesh removal and selective neurectomy on persistent postherniotomy pain. Ann Surg 2009;249:327-34.
  20. Vuilleumier H, Hubner M, Demartines N. Neuropathy after herniorrhaphy: indication for surgical treatment and outcome. World J Surg 2009;33:841-5.