Kroniske smerter efter operation for lyskebrok

Lyskebrokoperation er en af de hyppigste kirurgiske procedurer, og der udføres over 20 millioner operationer for lyskebrok på verdensplan årligt, heraf ca. 10.000 i Danmark [1, 2]. Kroniske smerter efter operation for lyskebrok, chronic postoperative inguinal pain (CPIP), er, sammen med recidiv, en af de hyppigste og mest alvorlige komplikationer til operationen, og 2-16% af patienterne oplever en grad af kroniske smerter efterfølgende [3]. CPIP kan forårsage betydelig livsforringelse for patienterne og er associeret med nedsat fysisk aktivitet, depression og angst, hvilket kan resultere i sociale og professionelle begrænsninger [4]. Ætiologien til CPIP er både patient- og procedurerelateret, forårsaget af kirurgiske vævstraumer som f.eks. peroperativ nerveskade og/eller inflammatorisk respons fra vævstraume eller kunststofnet [5, 6]. Tidligere har man lavet størstedelen af lyskebrokoperationer som en åben procedure, mens de i dag laves overvejende laparoskopisk, hvor der bl.a. er en lavere incidens af postoperative kroniske smerter [7]. Ved åben operation for lyskebrok er det de ilioingvinale- og iliohypogastriske nerver, der er mest udsatte for skade, hvorimod det ved en laparoskopisk operation oftest er den genitale gren af n. genitofemoralis eller n. cutaneus femoris lateralis, der er i risiko grundet deres placering i det præperitoneale rum, hvor man frilægger brokket. Nerverne kan blive skadet ved direkte kirurgisk traume eller fanget i klips eller det indsatte kunststofnet. Det er derfor vigtigt at identificere og skåne disse nerver under operationen, især da der er stor anatomisk variation, og selv mindre påvirkninger af en nerve kan have langvarige konsekvenser [8]. Med denne statusartikel vil vi gennemgå den nyeste evidens og viden for behandling af patienter med CPIP.

Definition af kroniske smerter efter lyskebrokkirurgi

Definitionen af CPIP består af vedvarende smerter svarende til operationsområdet i mindst tre måneder efter operationen, ændret smertekarakteristik (nye smerter eller forværring), udelukkelse af andre årsager såsom kronisk infektion, cancer eller recidiv samt påvirkede daglige aktiviteter [6]. Sidstnævnte kan modificeres, alt efter om der er tale om en beskrivelse af smerter ud fra et forskningsperspektiv, hvor intensitet og forekomst afdækkes, eller ud fra en klinisk vurdering, hvor der skal tages stilling til udredning og behandling.

Ætiologi

Smerter efter kirurgi er en multifaktoriel og kompleks proces som følge af både patient- og behandlingsrelaterede faktorer. Perifer nerveskade, inflammation og sensibilisering samt kombinationer heraf medvirker til udviklingen af CPIP (Figur 1). Neuropatisk smerte er den direkte følge af en læsion i det somatosensoriske system, mens inflammation kan udløses af nerveskade eller mekanisk påvirkning fra f.eks. vævstraume, arvæv eller kunststofnet, og kan fastholde en konstant nociceptiv aktivering. Postoperativ inflammation kan være årsag til arvævsdannelse med udvikling af meshom (sammenfoldning eller rynkning af kunststofnettet) (Figur 2) og vedligeholdelse af nociceptiv aktivitet, hvilket kan føre til kroniske smerter [5, 9]. En række receptorer involveret i perifer og central sensibilisering efter kirurgiske indgreb er blevet identificeret, og inflammatoriske mediatorer i det perifere væv kan sensibilisere nervesystemet – både perifert og centralt. I de perifere nerver medieres denne sensibilisering gennem en tovejskommunikation mellem skadede sensoriske neuroner og immunceller. Skadede sensoriske neuroner opregulerer signalstoffer, som tiltrækker immunceller. De infiltrerende immunceller udskiller herefter en række inflammatoriske mediatorer, som sensibiliserer de sensoriske nervecellelegemer, hvilket potentielt kan føre til plastiske ændringer i nervesystemet, som medfører oplevelse af kroniske smerter [10, 11] (Figur 1).

Symptomatologien af CPIP er sammensat, og der ses ofte både inflammatorisk og neuropatisk smerte optrædende med varierende overvægt for den enkelte patient. Hos patienter med hovedsagelig neuropatisk CPIP, optræder der typisk symptomer som paræstesi, hypoæstesi og hyperæstesi samt spontane smerteanfald såsom følelsen af elektriske stød, lokaliseret til lysken og udstrålende herfra [12]. Det er dog vigtigt at huske, at mange patienter med udtalte nerveskader ingen smerter har, ligesom inflammation også ses hos smertefrie, så selv om inflammation og nerveskader synes at være nødvendige faktorer, er de ikke nødvendigvis tilstrækkelige i sig selv [13].

Udredning af kroniske smerter efter lyskebrokkirurgi

Ved mistanke om CPIP bør patienten henvises til lokal kirurgisk afdeling til vurdering og udelukkelse af recidiv af hernie, evt. med CT med kontrast under bugpres. Ved recidiv bør patienten opereres for dette først, og ved fortsat gener kan man forsøge med medicinsk smertebehandling samt evt. lokal blokade, som hos nogle patienter har en længerevarende effekt. Ved utilstrækkelig effekt bør man overveje henvisning til specialiseret center.

Ved udredning af CPIP indhentes oplysninger om smerternes varighed og karakter, forekomst ved seksuel aktivitet eller fysisk arbejde samt tilstedeværelse af andre kroniske smerter. Tidligere operationsbeskrivelser, oplysninger om allerede afprøvede diagnostiske og terapeutiske metoder inkl. brug af analgetisk medicin er vigtige for at komme diagnosen nærmere.

Dermatommapping anvendes til at skabe overblik over sensoriske forandringer i lysken og dermed identificere nerveskade og sammenligne med den kontralaterale side (Figur 3). Triggerpoint-infiltration (TPI) og perifer nerveblokade kan begge anvendes i diagnostisk og terapeutisk øjemed, sidstnævnte som hjælpemiddel til at identificere de afficerede nerver [1, 14-16]. CPIP forekommer på et spektrum fra milde føleforstyrrelser til invaliderende smerter, og behandlingsstrategien tilpasses efter sværhedsgraden.

Behandlingsmuligheder

Systemisk smertebehandling

Medicinsk smertebehandling med systemiske analgetika virker både perifert og centralt og anbefales som førstevalg i behandlingen af CPIP [1]. Den systemiske smertebehandling består af paracetamol i kombination med NSAID eller COX-2-hæmmere til lindring af inflammatoriske smerter. Det er vigtigt at supplere med protonpumpehæmmere (PPI) for at reducere risikoen for mavesår og andre gastrointestinale bivirkninger ved langtidsbehandling. Derudover kan der forsøges behandling med gabapentin, duloxetin eller tricykliske antidepressiva i henhold til retningslinjer for neuropatisk smertebehandling [6, 17]. Morphinpræparater bør som udgangspunkt undgås i den medicinske behandling af kroniske smerter, da de har begrænset effekt på neuropatiske smerter [6].

Interventionel smertebehandling

TPI- og UL-vejledt nerveblokade anvendes primært som test, da virkningsvarigheden ofte begrænser sig til maksimalt et halvt døgn [18].

Da neurektomi er irreversibel og kan medføre både sensibilitets- og motorisk funktionstab, er der stor interesse for alternative blokademetoder som botulinumtoksin, radiofrekvensablation og kryoneurolyse, hvor både botulinumtoksininjektion og kryoneurolyse er reversible. Som alternativ til neurektomi, og med ønske om at forlænge effekten af lokal bedøvelse, undersøges i Danmark under protokolleret regi og i overensstemmelse med anbefalinger fra en ekspertgruppe under European Hernia Society (EHS) brug af kryoneurolyse som længerevarende blokadebehandlingsform. Ved kryoneurolyse kan man UL-vejledt fryse den eller de smerteledende perifere nerver. Resultatet heraf er wallerisk degeneration af aksonet distalt for behandlingsstedet, som fører til aksonal regenerering og remyelinisering, hvorefter nervefunktionen kan genoprettes over tid [19]. Kryoneurolyse har vist god effekt på smerter i forbindelse med kirurgiske procedurer i andre specialer som knæalloplastik, torakotomi og mastektomi og har generelt milde og selvlimiterende bivirkninger [20].

Neurektomi

Neurektomi indebærer kirurgisk overskæring af en eller flere nerver, som er associeret til patientens neuropatiske smerter og kan fortages med skalpel eller diatermi, efter der er anlagt lokalbedøvelse proksimalt på den pågældende nerve. Efter deling af nerven forsænkes den proksimale nerveende ofte ned i nærtliggende muskelvæv med det formål at beskytte nervestumpen [12]. Neurektomi kan medføre regenerering af nervestumpen, hvilket kan føre til neuromdannelse, manglende smertelindring og eventuelt behov for yderligere kirurgi [16]. Ved neurektomi er der – på grund af overskæring af lyskenerver på retroperitonealt niveau, hvor de stadig fører motoriske fibre til de laterale bugvægsmuskler, også risiko for varig muskelsvaghed, ubehag og følelsesløshed i området [21]. Der er også observeret udbuling af bugvægsmuskulaturen som følge af neurektomi.

Kirurgisk fjernelse af kunststofnet

Kirurgisk fjernelse af kunststofnet (mesh) er som regel sidste behandlingsmulighed ved CPIP, efter ovenstående behandlinger har vist manglende effekt. Fjernelse af kunststofnet er undersøgt i flere studier og har vist sig at være både sikkert og effektivt med en signifikant smertereduktion hos to tredjedele af patienterne [12]. Proceduren kan dog medføre neurektomi grundet indlejringen af nerver i nettet og indebærer en relativt høj risiko for recidiv af lyskebrok [22, 23]. Chaoui et al. fandt en recidivrate på 20% risiko for recidiv af symptomatisk lyskebrok over en opfølgningsperiode på 4,3 år efter laparoskopisk kunststofnetfjernelse hos patienter med CPIP. Dog var der en signifikant smertereduktion hos patienterne, med numerical rating scale (NRS)-score faldende fra syv til tre efter laparoskopisk fjernelse af kunststofnet [23].

Indførelsen af robotkirurgi har muliggjort mere præcis dissektion, og studier har vist, at robotassisteret fjernelse af kunststofnet er lige så sikkert som laparoskopisk fjernelse [24, 25].

Fremtidsperspektiver

Der er behov for mere fokuseret forskning på området med henblik på at identificere den optimale behandlingsstrategi for disse patienter, da der i dag kun forligger anbefalinger og ingen fast behandlingsalgoritme. Langt størstedelen af forskningen har således været rettet mod at forstå de patofysiologiske mekanismer, og til trods for det store antal patienter med CPIP er størstedelen af interventionsstudier små og præget af metodiske begrænsninger.

Selv om der ikke findes et veletableret behandlingstilbud ved CPIP, er det vigtigt at informere patienter, der skal opereres for lyskebrok, præoperativt om den betydelige risiko (2-16%) for en grad af CPIP [3]. Desuden bør patienterne informeres om, at disse smerter kan være invaliderende og gå ud over deres daglige aktiviteter, og i 1-2% af tilfældene kan føre til seksuel dysfunktion [26].

Ved CPIP anbefales en risikostratificeret behandlingsstrategi, afhængigt af den oprindelige operationsmetode, distribution af smerter og smertekarakteristika, og især de objektive fund. Derudover anbefales det, at vurdering og behandling af disse patienter er centraliseret, tværfaglig, og at den kirurgiske behandling varetages af specialister [3, 27].

Hvordan behandler vi i Danmark

I Danmark er udredning og behandling af patienter med CPIP en højt specialiseret, landsdækkende funktion, som er centraliseret på Hvidovre Hospital. Behandlingsalgoritmen følger de europæiske retningslinjer med principperne om initial minimal invasiv behandling, og effekten af behandlingstiltag følges med en database, med henblik på at opbygge evidens (Figur 4) [28]. Hvis kriterierne for CPIP er opfyldt, opstartes behandling med systemiske analgetika. Ved utilstrækkelig effekt af medicinsk smertebehandling kan triggerpoint-infiltration forsøges, og ved vedvarende smerter kan UL-vejledt nerveblokade anvendes – dels for at vurdere effekten heraf alene, dels for at afdække potentiel effekt og indikation for kryoneurolyse. Ved fortsat utilstrækkelig smertelindring overvejes fjernelse af kunststofnet. Behandlingen er tværfaglig og varetages i samarbejde mellem specialiserede anæstesiologer og kirurger.