Kvaliteten af kolonoskopi i Danmark

Introduktion: Der har i de seneste år været en stigende interesse for kvaliteten af kolonoskopiske procedurer. To danske centre indgik i et europæisk multicenterstudie, hvori man beskriver indika-tioner, teknisk gennemførelse samt fund og procedurer ved kolon-oskopi. I denne artikel beskrives kvaliteten af kolonoskopier udført på de danske centre sammenlignet med kolonoskopier udført på de øvrige centre i Europa.

Materiale og metoder: På 22 centre registrerede man hver 300 kolonoskopier. I forbindelse med kolonoskopien registreredes data vedrørende patienten, indikation for undersøgelsen, udrensning, succesrate (gennemført til caecum), tidsforbrug og endoskopiske procedurer i et struktureret skema.

Resultater: Der blev registreret 597 kolonoskopier i Danmark og 5.407 kolonoskopier på de øvrige centre. Patientkarakteristika og indikationer for undersøgelse på de danske centre var sammenlignelige med patientkarakteristika og indikationer for undersøgelse på de øvrige centre. Udrensningen på de danske centre var tilfredsstillende i 64% af tilfældene mod 76% på de øvrige centre. De danske læger havde en lavere succesrate (79% vs. 89%) og var længere tid om at nå til caecum (17 min vs. 10 min), end man var på de øvrige centre. Røntgengennemlysning anvendtes ved 50% af kolonoskopierne på de danske centre og ved kun 3,4% på de øvrige centre.

Diskussion: Der er behov for en bedre og mere formaliseret uddannelse i kolonoskopi i Danmark.

Behovet for kolonoskopier i Danmark vokser (som i andre lande) hastigt, bl.a. som følge af de anbefalinger, der blev resultatet af en medicinsk teknologivurdering om diagnostik og screening for kolorektal cancer [1].

Der har igennem de seneste år, specielt i udlandet, været en stigende interesse for kvaliteten af de gennemførte kolonoskopier, både de tilgrundliggende indikationer, endoskopiens tekniske gennemførelse og endoskopikerens kompetence. I 2001 indgik to danske hospitaler i en europæisk multicenterundersøgelse af indikationer, teknisk gennemførelse samt fund og procedurer ved kolonoskopi. Således deltog Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital, og Endoskopienheden, Amtssygehuset i Glostrup, sammen med 20 andre centre fra Europa og Canada (i alt 11 lande) i undersøgelsen. Denne artikel omhandler data vedrørende patientkarakteristika, indikationer og den tekniske gennem førelse af kolonoskopierne på de danske centre, idet disse sammenlignes med data fra de øvrige deltagende afdelinger. Undersøgelsen blev gennemført i European Panel on Appropriateness in Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE)-regi [2].

Metode

På hvert center registrerede man prospektivt 300 konsekutive kolonoskopier. Registreringen foretoges af endoskopikeren umiddelbart før og efter skopien på centralt udarbejdede, fortrykte skemaer.

Registreringen omfattede en række patient- og undersøgelseskarakteristika, såsom køn, alder, indlæggelsesstatus, American Society of Anesthesiologists (ASA)-score, henvisende læge, hvorvidt der var tale om en elektiv eller akut undersøgelse med diagnostisk eller terapeutisk formål, klinisk indikation ud fra en række på forhånd definerede scenarier, udrensningsmiddel og -kvalitet, sedationstype, monitorering, evt. tilstedeværelse af andet personale herunder anæstesipersonale, tidsforbrug til man nåede caecum, tilbagetrækningstid, den mest orale lokalisation, der blev nået ved undersøgelsen, anvendelse af røntgengennemlysning, antal biopsier og polypektomier, endoskopikerens vurdering af endoskopiens sværhedsgrad, umiddelbare komplikationer samt makroskopiske og histologiske fund.

Resultater
Patientkarakteristika

Patientkarakteristika er resumeret i Tabel 1 . Køns- og alderssammensætningen i den danske patientpopulation var sammenlignelig med den på de øvrige centre. Flertallet af kolon-oskopierne på de danske afdelinger gennemførtes ambulant, hvorimod næsten halvdelen af patienterne på de øvrige afdelinger fik undersøgelsen udført under indlæggelse.

Langt hovedparten af kolonoskopierne - på danske såvel som andre centre - havde et diagnostisk formål. Planlagte terapeutiske endoskopier udgjorde kun 3-6%. Også antallet af akutte endoskopier var ensartet lavt.

Indikationer for kolonoskopi

Fordelingen af indikationer fremgår af Tabel 2 . I denne fordeling adskilte de danske afdelinger sig ikke fra de øvrige. De fire hyppigste indikationer (undersøgelse og kontrol for polypper/cancer, hæmatokesi, afføringsændring og abdominal-smerter) udgjorde tilsammen 70-75% af alle undersøgelser. Antallet af asymptomatiske individer, som gennemgik under- søgelse for cancer, var højere på H:S Hvidovre Hospital end andetsteds (pga. landspatientregisterfunktion for arvelig coloncancer).

Forløbet af kolonoskopierne
Laksativ og udrensningskvalitet

De fleste danske patienter blev udrenset vha. Phosphoral, en hyperosmolær opløsning af natriumdihydrogenfosfat og dinatriumfosfat. I modsætning hertil var polyethylenglykolopløsninger de hyppigst anvendte præparater på de øvrige centre (60%). Kun 63-65% af de danske patienter var udrenset optimalt (helt ren tarm eller klar væske), mens dette var tilfældet hos i gennemsnit 76% af patienterne fra de øvrige centre. Hos henholdsvis 16% og 9% fandtes der flydende og/eller faste fækalier, som ikke lod sig fjerne.

Sedation og overvågning

Stort set alle danske patienter blev kolonoskoperet i rus med midazolam (93-96%) og opioid (80-93%), oftest pethidin, og kun 2-3% gennemgik kolonoskopien uden sedation (Tabel 3 ). På de øvrige centre blev hver femte kolonoskopi gennemført uden sedation, knap halvdelen i rus og hver tredje i dyb sedation, i sidstnævnte tilfælde under overvågning af anæstesipersonale.

Pulsoksymetri blev anvendt ved næsten alle (99%) kolon-oskopier i Hvidovre, ved stort set ingen (0,3%) i Glostrup og ved hovedparten (80%) af endoskopierne på de øvrige centre. Monitorering af ekg og blodtryk fandt sjældent sted i Danmark (0-1,4%), men ofte i andre lande (26-36%).

Kolonoskopiens gennemførelse, varighed og procedurer

På de danske centre nåede man caecum hos færre patienter (77-81%) end i udlandet under ét (89%) (Tabel 3). Ved opdeling af de ikkedanske afdelinger i lav-, mellem- og højvolumenafdelinger med hhv. < 1.300, 1.300-2.600 og > 2.600 kolonoskopier pr. år fandtes der ingen forskel i succesrater for gennemførelse til caecum (hhv. 89%, 88% og 92% for de tre afdelingstyper). På begge de danske centre udførtes 1.000-1.200 kolon-oskopier i undersøgelsesåret. Den terminale ileum blev undersøgt i 23,8% af tilfældene i Hvidovre, i 2,3% af tilfældene i Glostrup og i 27,6% af tilfældene på de udenlandske centre.

Man var i Danmark gennemgående længere om at nå til caecum end i de andre deltagerlande, hvilket resulterede i en 58% forøgelse af den totale undersøgelsesvarighed. Der var ingen sammenhæng imellem tidsforbrug og det årlige antal kolonoskopier pr. afdeling.

Mere end 40% af alle danske kolonoskopier blev af endoskopikeren rubriceret som værende vanskelige, mens dette var tilfældet i blot 29% af undersøgelserne på de øvrige centre. Som årsag til en vanskelig undersøgelse angav man smerter og/eller nedsat patienttolerance samt adhærenser efter tidligere operation eller diverticulitis.

Røntgengennemlysning anvendtes ved halvdelen af undersøgelserne i Danmark og næsten aldrig i udlandet. Der var en klar sammenhæng mellem det årlige antal kolonoskopier på det enkelte center og centrets anvendelse af gennemlysning (< 1.300 skopier pr. år: 17%; 1.300-2.600 skopier pr. år: 4%; > 2.600 skopier pr. år: 0,1%). Hyppigheden af de almindeligste procedurer - bioptering og polypektomi - var ens i Danmark og i udlandet.

Diskussion

Dette er den første undersøgelse, hvori man baseret på en prospektiv opgørelse beskriver kvaliteten af kolonoskopier i Danmark sammenlignet med kvaliteten på andre afdelinger i Europa.

Patientkarakteristika og indikationer adskilte sig ikke fra patientkarakteristika og indikationer på de øvrige afdelinger, men teknisk fandtes der tydelige forskelle på de danske afdelinger og de øvrige centre under ét. Hos 6-7% af de danske patienter nåede man ikke forbi colon sigmoideum, hvilket på de øvrige centre kun skete i gennemsnitlig 2,3% af undersøgelserne. Undersøgelse til caecum blev opnået hos i gennemsnit 79% af de danske patienter mod 89% af de ikkedanske patienter, selv om tidsforbruget pr. undersøgelse i Danmark var højere og anvendelsen af røntgengennemlysning langt hyppigere end i de øvrige deltagerlande. De relativt lave succesrater i Danmark bekræfter, hvad man har fundet i tidligere undersøgelser. Således viste en opgørelse af 4.000 kolonoskopier fra H:S Hvidovre Hospital i perioden 1992-1999, at man nåede til caecum hos 83% [3]. I en nyligt publiceret, prospektiv, randomiseret undersøgelse af røntgengennemlysnings betydning for kolonoskopiens gennemførelse nåede man caecum hos 75% uden gennemlysning og hos 85% med, i gennemsnit 79,5% [4]. Sidstnævnte artikel gav anledning til en leder, hvori man fokuserede på endoskopiuddannelsen i Danmark [5].

Tidsforbruget pr. undersøgelse var i Danmark større end på de øvrige centre, men den gennemsnitlige samlede endoskopitid svarer til, hvad Cotton et al fandt i et amerikansk studie af 69 erfarne endoskopikere (median: 207 kolonoskopier pr. endoskopiker), der havde registreret knap 18.000 kolon-oskopier i perioden 1994-1998 [6]. I den amerikanske under-søgelse blev der anvendt 20-40 min i 73% af tilfældene. Tidsforbruget var længere, når endoskopikere under oplæring deltog.

Røntgengennemlysning anvendtes langt hyppigere på de danske end på de øvrige centre. Dette kan øge sikkerheden for, at caecum er nået. I studier med røntgengennemlysning såvel som elektromagnetisk skoppositioneringsudstyr har man fundet, at endoskopikeren kan tage fejl af endoskopets placering i op til 8-15% af undersøgelserne [7, 8]. Ved iagttagelse af mere sikre kendetegn såsom valvula ileocoecalis eller terminale ileum opnås dog nærved 100% sikkerhed for, at caecum er nået [9, 10]. Den forskel i anvendelsen af røntgengennemlysning, der blev observeret i dette studie, antages ikke alene at kunne forklare den store forskel i succesrate på de danske og de øvrige centre.

Færre patienter på de danske end på de øvrige afdelinger var optimalt udrenset forud for undersøgelsen, hvilket kan skyldes såvel det anvendte laksativ som den større andel af ambulante patienter i Danmark. Den ringere udrensning kan have influeret negativt på undersøgelsesforholdene på de danske afdelinger, men kan ikke i sig selv forklare de nævnte forskelle.

Visse steder i udlandet er der tradition for, at kolonoskopi gennemføres under dyb sedation. Det kræver tilstedeværelse af anæstesipersonale, monitorering af patienten og indlæggelse efter undersøgelsen, hvilket også fremgår af denne opgørelse. En sådan tradition eksisterer ikke i Danmark. Dyb sedation kan have fremmet gennemførelsesraten på visse af de ikkedanske afdelinger, men et næsten lige så stort antal patienter fik i udlandet gennemført undersøgelsen helt uden sedation.

I undersøgelser beskrevet i litteraturen når kompetente endoskopikere til caecum i omkring 95% af tilfældene [11-14], og det er blevet et internationalt accepteret mål, at uddannelsessøgende i endoskopi skal kunne nå til caecum i mindst 90 ud af 100 konsekutivt gennemførte kolonoskopier [15, 16], hvilket man i flere undersøgelser har dokumenteret først opnås efter mindst 150-200 superviserede endoskopier. Med støtte fra de amerikanske specialistselskaber gennemførte Cass et al i starten af 1990'erne en undersøgelse af 135 kommende amerikanske gastroenterologer og deres 243 mentorer [17]. Arbejdet omfattede mere end 8.000 kolonoskopier. Af dette fremgik, at alle uddannelsessøgende kunne passere flexura lienalis efter 50 undersøgelser, men at en succesrate på 90%, hvad angår endoskopi til caecum, først blev opnået efter i gennemsnit mindst 200 undersøgelser. Tassios et al fra Athen gennemførte i perioden 1990-1997 en prospektiv evaluering af otte uddannelsessøgende i gastroenterologi (i alt 1.408 evaluerbare skopier). Undersøgelsen viste, at caecum blev nået i 67% af undersøgelserne efter 100 kolonoskopier og i 77% efter 180 endoskopier [18]. Dafnis et al gennemgik retrospektivt 5.494 kolon-oskopier gennemført i en 17-årig periode i et svensk amt [19]. Endoskopierne blev udført af 61 endoskopikere med individuelle erfaringsgrundlag varierende imellem 10 endoskopier og > 700 endoskopier. Den gennemsnitlige fuldførelsesrate til caecum var på 75%, men der fandtes en signifikant positiv korrelation imellem fuldførelsesraten og det kumulerede antal endoskopier pr. undersøger, indtil endoskopikeren nåede omkring 200 undersøgelser.

På de nævnte danske afdelinger uddannes speciallæger inden for både medicinsk og kirurgisk gastroenterologi. De uddannelsessøgende indgår i afdelingernes drift og produktion, herunder endoskopisk virksomhed. En betydelig, men i denne undersøgelse ikke kvantificeret, del af de registrerede kolonoskopier er derfor udført af ikkespecialister, hvilket naturligvis har påvirket de tekniske resultater i negativ retning. Det var ikke undersøgelsens formål at fokusere på endoskopiuddannelsen i de enkelte lande, men på overordnede forskelle landene imellem, hvad angår patientkarakteristika, indikationer og undersøgelseskvali tet. Derfor er andelen af endoskopier udført af uddannelsessøgende på de udenlandske afdelinger desværre også ukendt. Det danske krav til speciallæger i medicinsk og kirurgisk gastroenterologi er blot 50 udførte kolonoskopier. Der er ingen tvivl om, at dette antal er for lavt. Tilmed kræves der hverken fra de danske sundhedsmyndigheder eller specialeselskaberne dokumentation for kvaliteten af disse undersøgelser.

Formaliseret uddannelse, vedvarende supervision og op-arbejdet erfaring er forudsætninger for at læger bliver kompetente endoskopikere. Regelret endoskopiuddannelse i sammenhængende uddannelsesperioder er underrepræsenteret i det danske hospitalsvæsen, hvor man i arbejdsplanen ofte prioriterer stuegange, operationer, ambulatoriefunktion og vagtarbejde. Tillige indgår den uddannelsessøgende ofte tidligt i uddannelsesforløbet i afdelingens drift, måske uden tilstrækkelig supervision. I en nyligt publiceret undersøgelse af specialistuddannelserne i Europa faldt Danmark ud som det land, hvor varigheden af supervision efter påbegyndt endoskopitræning var kortest (i gennemsnit 1 md. mod 6-9 mdr. i Frankrig, Tyskland og England [20]). Hvis danske afdelingers endoskopikvalitet skal højnes, bør uddannelsen i højere grad formaliseres. Det kan f.eks. ske gennem anvendelse af computerbaserede endoskopisimulatorer, ændring af arbejdstilrettelæggelsen på den enkelte afdeling og ved en opprioritering af de seniore endoskopikeres mulighed for at supervisere de uddannelsessøgende. Sidstnævnte vil kræve en resursetilførsel til afdelinger med uddannelsesforpligtelse inden for området.

Peter Matzen , Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: Peter.Matzen@hh.hosp.dk

Antaget: 29. juli 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet