Kvalitetsforbedring af henvisninger fra praksissektoren

Introduktion: Kvaliteten af henvisninger fra praksissektoren til specialafdelinger på sygehusene varierer, hvilket kan øge risikoen for uhensigtsmæssige eller ligefrem forkerte udredningsforløb. Vi har undersøgt kvaliteten af henvisninger til en større nuklearmedicinsk afdeling før og efter specifikke initiativer til forbedret information og feedback til praksissektoren.

Materiale og metoder: En opgørelse af kvaliteten af henvisninger (n=579) fra praksissektoren til Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, i to tremånedersperioder, henholdsvis før og efter udsendelse af en henvisningsvejledning og et respons til de læger, hvis henvisninger var mangelfulde. En prakti-serende læge (PL) og en nuklearmedicinsk læge (NL) bedømte uafhængigt af hinanden henvisningerne som værende gode, acceptable eller uacceptable.

Resultater: I de to perioder blev der fremsendt hhv. 281 og 298 henvisninger, hvoraf 37% og 27% var fra praktiserende special-læger (PSL). Efter interventionen steg antallet af henvisninger fra alment praktiserende læger (APL) med 23%, og andelen af gode henvisninger steg ligeledes (før/efter: 48%/72% (PL) og 61%/ 84% (NL)). Modsat sås et fald på 23% i antallet af henvisninger fra PSL, mens andelen af gode henvisninger var uændret eller øget (før/efter: 64%/66% (PL) og 64%/96% (NL)). Hertil kom ændringer i henvisningsmønstret fra såvel PSL som APL.

Konklusion: Intervention med relativt enkle og billige informationsværktøjer resulterede i en stigning i antallet og bedring i kvaliteten af henvisninger fra APL og et fald i antallet fra PSL uden sikker forbedring af kvaliteten.

Den væsentligste og ofte eneste kommunikation fra praksissektoren til sygehusafdelinger - såvel kliniske som klinisk tværgående - foregår via henvisninger. Kvaliteten af henvisninger har været genstand for tilbagevendende debat, idet de ofte indeholder utilstrækkelig eller mangelfuld information, hvilket vanskeliggør visitationen og prioriteringen og derfor kan bevirke, at patienterne gennemgår uhensigtsmæssige eller ligefrem ukorrekte patientforløb [1-4].

Der er såvel i Danmark som i udlandet publiceret flere undersøgelser af kvaliteten af henvisninger fra praksissektoren. Studierne omhandler meget forskellige problemstillinger, sygdomme og specialer, og de anvendte kriterier for kvalitetsvurderingen er varierende, formentlig som udtryk for vanskelighederne ved præcist at definere og evaluere kvalitative forhold i denne forbindelse [3-11]. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og Den gode medicinske afdeling (DGMA) har til formål at belyse den sundhedsfaglige kvalitet på baggrund af kvalitetsindikatorer med tilhørende standarder for blandt andet kommunikationen mellem primær- og sekundærsektoren [12, 13]. De udarbejdede kvalitetsmål er imidlertid hovedsageligt rettet mod kliniske afdelinger eller specifikke lidelser. Kun i få studier har man evalueret effekten af konkrete initiativer til forbedret kommunikation [11, 14]. Der forligger tilsyneladende ingen undersøgelser af kvaliteten af henvisninger til klinisk tværgående afdelinger - specielt ingen baseret på et før-efter-design.

I nærværende studie belyses kvaliteten af henvisninger fra praksissektoren til en større nuklearmedicinsk afdeling før og efter iværksættelse af to specifikke interventioner til forbedring af kvaliteten: 1) udsendelse af en henvisningsvejledning og 2) et respons til de læger, hvis henvisninger var mangelfulde. Formålet var at belyse følgende: 1) den informative kvalitet og henvisningsmønstret fra henholdsvis alment praktiserende læger (APL) og praktiserende speciallæger (PSL) og 2) ændringer i disse forhold efter iværksættelse af de anførte interventioner.

Materiale og metode

På Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, blev samtlige henvisninger fra APL og PSL i to tremånedersperioder (marts til maj 2001 og marts til maj 2002) kvalitetsvurderet ved hjælp af en række indikatorområder, jf. nedenfor. Den enkelte henvisning blev klassificeret som værende enten god (= kan umiddelbart visiteres), acceptabel (= kan visiteres, men har visse mangler) eller uacceptabel (= er ikke egnet til visitation). Denne klassificering er fundet anvendelig ved flere (upublicerede) kvalitetsundersøgelser foretaget af Fyns Amts praksiskonsulentordning.

Imellem de to perioder (juni 2001) blev der udsendt en henvisningsvejledning med information om, hvilke undersøgelser der kunne rekvireres, indikationer herfor og hvilke oplysninger, der skulle fremgå af henvisningen. Vejledningen blev via Praksiskonsulentordningen [15] i Fyns Amt publiceret i KLINIK NYT, der som et tillæg til Lægekredsforeningens tidsskrift Fynske Læger udsendes til alle læger på Fyn. Den blev desuden gjort tilgængelig elektronisk på en særlig hjemmeside (VisInfo) under Fyns Amt. Herudover blev der i fem måneder (januar til maj 2002) udsendt et respons til de læger, hvis henvisninger var acceptable eller uacceptable. Hvad angår de acceptable henvisninger, blev den henvisende læge informeret om konkrete fejl (f.eks. forkert henvisningsformular) og bedt om at eftersende eventuelt manglende oplysninger. De uacceptable henvisninger blev returneret med oplysninger om manglerne med henvisning til den udsendte vejledning.

Kvalitetsvurderingen blev foretaget af afdelingens praksiskonsulent uden adgang til andre oplysninger. Uafhængigt heraf blev henvisningerne ligeledes vurderet af en nuklear-medicinsk læge. Inddeling i de tre kategorier var baseret på nedenstående vurdering af i alt otte indikatorområder, jf. Tabel 1 : God: 1a og 2a samt vurdering b for højst et af indikatorområderne 3-8. Acceptabel: 1a og 2a samt vurdering b for to af indikatorområderne 3-8. Uacceptabel: 1b, 2b eller vurdering b for mindst tre af indikatorområderne 3-8.

Data blev bearbejdet deskriptivt og analyseret statistisk i SPSS ved anvendelse af χ2 -test og Fishers eksakte test med p< 0,05 (two tailed ) som signifikansgrænse.

Resultater

Afdelingen modtog i de to perioder i alt 281 henholdsvis 298 henvisninger, af hvilke 105 (37%) henholdsvis 81 (27%) var fra PSL. Efter intervention var der således signifikant flere henvisninger fra APL og færre fra PSL (henholdsvis +23% og -23%, p< 0,01). De ønskede undersøgelser og tentative diagnoser fordelte sig som anført i Tabel 2 .

Praksiskonsulenten klassificerede før interventionen 48% af henvisningerne fra APL som værende gode og 9% som værende uacceptable. Efter interventionen fandtes en signifikant ændring, idet 72% af henvisninger nu var gode og kun 2% var uacceptable (p< 0,001) (Figur 1A ). Der fandtes ingen signifikant forskel fra før til efter i kvaliteten af henvisninger fra PSL (Figur 1B). Til sammenligning fandt den nuklearmedicinske læge en tilsvarende kvalitetsforbedring af henvisninger fra APL (Figur 1A), men desuden en kvalitetsforbedring af henvisninger fra PSL (Figur 1B).

Ved sammenligning af de to bedømmere blev der fundet fuld enighed med hensyn til 69% af alle henvisninger. Hvis man også inkluderer de henvisninger, om hvilke der var delvis enighed (den ene bedømmer sagde god, mens den anden sagde acceptabel), steg tallet til 96%. En tilsvarende grad af overensstemmelse fandtes, når henvisningerne blevet grupperet i før og efter intervention samt i henvisninger fra APL henholdsvis PSL. En henvisning, som nuklearmedicineren klassificerede som god, blev lidt hyppigere (end det omvendte) bedømt som acceptabel af praksiskonsulenten. Dette var særlig markant for henvisninger fra PSL efter interventionen (Figur 1B).

Før interventionen havde 76% af henvisninger fra APL en tentativ diagnose, i 78% var der anvendt en korrekt henvisningsformular, og 96% havde en klar problemformulering. Efter interventionen fandtes en større andel af henvisninger med anført diagnose (84%), brug af korrekt henvisningsformular (94%) og klar problemformulering (99%). Hvad angår henvisninger fra PSL var der ikke sket nogen signifikant ændring fra før til efter interventionen: henholdsvis 87%/80%, 97%/91% og 100%/99%.

Diskussion

Objektiv bedømmelse af kvalitet er vanskelig [8]. I nærværende studie blev henvisningerne bedømt af en praktiserende læge (praksiskonsulent) og, uafhængigt heraf, af en nuklearmedicinsk læge. Trods opstilling af relativt stringente kvalitetskriterier var det ikke muligt at undgå en vis grad af subjektivt skøn i vurderingen af nogle af indikatorområderne. Man kan diskutere, om den anvendte skala (god, acceptabel, uacceptabel) er tilstrækkelig »symmetrisk«, når to ud af tre kategorier regnedes for »positive«. Imidlertid passer denne »asymmetri« med det faktiske reaktionsmønster for håndtering af henvisninger også i dagligdagen, hvilket var baggrunden for vores valg af skala. De(n) nuklearmedicinske læge(r) fandt - både før og efter intervention - lidt flere gode henvisninger end praksiskonsulenten gjorde, hvilket tyder på en generelt mildere bedømmelse af den nuklearmedicinske læge end af praksiskonsulenten. Denne tendens er observeret i andre lignende kvalitetsopgørelser [13, 16] og kan muligvis forklares ved, at en visiterende hospitalslæge har en tilbøjelighed til at acceptere mangelfulde henvisninger, fordi dette er mindst tidskrævende i en travl hverdag. Tilbøjeligheden vil naturligvis være mest markant, når problemstillingerne (og de henvisende læger) er velkendte, hvilket kan være forklaringen på forskellen i bedømmelsen af henvisningerne fra PSL efter interventionen (figur 1B), idet den nuklearmedicinske vurdering blev fortaget af forskellige læger som led i den daglige visitation. Henvisningerne havde desuden ofte ensartede, let genkendelige problemstillinger og udgik fra relativt få, men hyppigt henvisende PSL. Sådanne forhold er potentielle kilder til bias ved kvalitetsvurderinger af denne type, men deres betydning reduceres i et før-efter-design. Blinding med hensyn til, hvilken af de to perioder den enkelte henvisning stammede fra, ville også være en fordel, men blev af praktiske grunde ikke gennemført. Et alternativ design kunne være en klyngerandomiseret undersøgelse, hvori man eksempelvis intervenerede over for halvdelen af de henvisende læger, men dette ville i sig selv indføre en bias i forhold til, hvordan vejledningen ville blive læst og efterlevet. Praksiskonsulentens og de nuklearmedicinske lægers bedømmelser før og efter intervention blev gennemført under forskellige omstændigheder de to gange, hvorfor en korrekt vurdering af interobservatørvariationen ikke var mulig på basis af vores undersøgelse.

Idet vi af ovennævnte grunde tillægger praksiskonsulentens vurdering størst betydning, er forskellen i kvalitetsændringen mellem APL og PSL formentlig reel og kan muligvis tilskrives, at APL har en større tradition for anvendelse af praksiskonsulentordningens formidlingsfora - i særdeleshed VisInfo i Fyns Amt. En medvirkende årsag kunne være, at der kun blev udsendt respons til få PSL (ca. 4% af henvisningerne) modsat til mange APL (ca. 16%).

Både før og efter interventionen fandtes der for de enkelte indikatorområder en ret høj andel af opfyldte vurderingskriterier (= a, Tabel 1). Årsagen til, at en henvisning ikke kunne klassificeres som god, var således typisk en sum af flere fejl og mangler - for såvel APL som PSL.

Foruden forbedringen af henvisningernes kvalitet blev der efter interventionen registreret ændringer i henvisningsmønstret - herunder antallet. Stigningen i antallet af henvisninger fra APL bestod hovedsagelig af et øget antal henvisninger til thyroideaskintigrafier (54% flere) med en af følgende tentative diagnoser: struma, hypertyreose eller adenom (Tabel 2). Da incidensen af disse lidelser næppe er steget i den mellemliggende periode, tyder ændringen på, at flere APL er blevet bekendt med denne undersøgelse, hvilket må betragtes som ønskværdigt, jævnfør gældende retningslinjer for udredning af thyroidealidelser [17, 18]. Faldet i antal henvisninger fra PSL efter interventionen bestod hovedsagelig af færre bestilte knogleskintigrafier (40% færre) med artritis eller uspecifikke led/muskelklager som dominerende tentative diagnoser (Tabel 2). Konkret sås en halvering af antal henvisninger (fra 37 til 18) fra fire speciallæger i reumatologi. Det markante fald kan ligeledes antages at skyldes præciseringen af indikationerne for knogleskintigrafi i henvisningsvejledningen. Faldet skønnes at være hensigtsmæssigt, idet indikationen for knogleskintigrafi ved uspecifikke led-/muskelsymptomer er usikker og øger risikoen for uklare, falsk positive fund.

En mangelfuld henvisning kan forsinke visitationen og dermed gennemførelsen af en ønsket undersøgelse [3, 11, 13]. Den forøgede andel af gode henvisninger og det ligeledes mere relevante henvisningsmønster må derfor formodes at bidrage til en tids- og kvalitetsmæssig gevinst ved visitationen og dermed et mere optimalt udredningsforløb for den enkelte patient, om end dette aspekt ikke kan evalueres direkte i denne undersøgelse.

I andre studier [3-11, 13] har man fundet tilsvarende varierende kvalitet af henvisninger fra praksissektoren. Årsagerne til dette er utvivlsomt mange, men et centralt problem er, at læger i praksissektoren (især APL) kun sjældent konfronteres med de enkelte - og samtidig vidt forskellige - problemstillinger, som typisk kræver yderligere udredning via sekundærsektoren. Det er således nødvendigt, at der altid findes opdaterede, præcise og forståelige vejledninger [4, 14], som desuden bør være let tilgængelige. Dette forhold - som i særdeleshed må antages at gælde for nuklearmedicinske under-søgelser - understøttes af vores resultater, idet henvisningsvejledningen blev betragtet som den primære inte rvention, mens det udsendte respons havde til formål at understøtte den enkelte henvisning.

Man kan spørge, hvor længe den påviste kvalitetsforbedring kan fastholdes. I et interventionsstudie, der havde til formål at fastholde praksissektorens brug af retningslinjer til kontrol af diabetikere, var den primært opnåede, gavnlige effekt ikke længere til stede efter et år [14]. Denne problemstilling tilstræbes belyst i en ny opgørelse i nær fremtid.

Konklusion

Henvisninger fra praksissektoren til en større nuklearmedicinsk afdeling var af varierende kvalitet (48% gode), men udsendelse af enkle, præcise vejledninger i regi af praksiskonsulentordningen (papir og elektronisk) forbedrede kvaliteten af henvisningerne (72% gode) og påvirkede henvisningsmønstret i en relevant retning. De iværksatte initiativer syntes at have størst gennemslagskraft over for de alment praktiserende læger - og kun i mindre grad over for de praktiserende speciallæger.

Undersøgelser baseret på et lignende design vil kunne bruges til evaluering af tilsvarende kvalitetsforbedrende initiativer på andre tværgående kliniske afdelinger.

Peter Grupe , Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitets-hospital, DK-5000 Odense C. E-mail: peter.grupe@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 15. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet