Kvalitetskontrol af vægtscanning med ultralyd på et centralsygehus

Introduktion: Formålet var at gennemføre kvalitetskontrol af UL-vægtscanning på gynækologisk-obstetrisk afdeling og svangreambulatoriet, Centralsygehuset i Slagelse.

Materiale og metoder: 97 gravide, i alt 105 UL-vægtscanninger. Vægtskønnene blev fremskrevet til fødselstidspunktet efter to forskellige formler. Den skønnede fødselsvægt blev sammenlignet med den faktiske fødselsvægt.

Resultater: 66% af de ekstrapolerede vægtskøn var inden for plus/minus 300 gram af den faktiske fødselsvægt og 85% inden for plus/minus 500 gram. Der var en god lineær sammenhæng mellem det ekstrapolerede vægtskøn og den faktiske fødselsvægt (r=0,87). Vi fandt en middelværdi på -2,5% og en standarddeviation på 11% for differencen mellem det ekstrapolerede vægtskøn og den faktiske fødselsvægt. Der var en signifikant, systematisk fejl i de ekstrapolerede vægtskøn, med for små værdier ved lav vægt og for høje værdier ved høj vægt. De to formler var lige egnede til at fremskrive UL-vægtskønnet. Der fandtes samme nøjagtighed ved vægtscanninger foretaget mere end ti dage før fødslen som under ti dage før fødslen. For operatørerne fandtes ingen systematisk over- eller undervurdering af fødselsvægten.

Diskussion: UL-vægtscanningerne var i god overensstemmelse med fødselsvægten. Vi fandt en standarddeviation på 11% for differencen mellem det ekstrapolerede vægtskøn og den faktiske fødselsvægt, i god overensstemmelse med andre studier. Man bør overveje løbende at kvalitetskontrollere scanningerne og blandt andet til dette formål at oprette obstetriske databaser.

.

I Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer for svangreomsorg (1) har man valgt at anbefale symfysefundusmål (SF-mål) til screening af alle gravide for intrauterin vækstretardering (IUGR). Detektionsraten ved denne screeningsmetode ligger mellem 30 og 86% (2). For at be- eller afkræfte mistanken om IUGR benyttes i Danmark UL-vægtscanning (ULV). Dette gælder såvel på landsdelscentrenes UL-laboratorier som på centralsygehusenes svangreambulatorier. Den diagnostiske sensitivitet for UL-scanning som screeningsmetode er på højst 80% (3), og de positivt prædiktive værdier mellem 25 og 50%. Der er således ikke tale om en diagnostisk metode, men snarere en sekundær screeningsmetode.

Den relativt lave sensitivitet skyldes mange faktorer:

• I selve målingerne er der tale om skøn.

• Formlerne er beregnet ud fra en anden population end den, hvortil den gravide hører.

• Der anvendes ikke forskellige normalkurver for forskelligt køn og etnisk gruppe.

• Forskelle i fostrets anatomi (fx kraniets form) samt fostrets aktivitet.

• Detektion af SGA (small for gestational age) er ikke ensbetydende med diagnosen IUGR.

• Endelig må man antage, at UL-udstyrets kvalitet, moderens BMI samt rutinen hos den person, der udfører ULV, har betydning.

Forudsætningen for, at ULV kan anvendes som sekundær screeningsmetode, er, at kvaliteten af selve vægtscanningen er høj. Vi har fundet det af interesse at finde og afprøve metoder til at kvalitetskontrollere selve vægtscanningen i daglig klinisk praksis på et centralsygehus. Vi har ikke fundet publikationer fra danske sygehuse, der forsøger at belyse nøjagtigheden af selve vægtscanningerne. Problemet med at kvalitetskontrollere vægtscanningerne ligger i tiden, der går mellem vægtscanningen og fødslen. Der findes ingen ideel metode til at ekstrapolere UL-vægtskønnet frem til fødselstidspunktet. Vi har afprøvet to forskellige formler, som er hentet fra andre undersøgelser (4). Endelig har vi forsøgt at belyse kvaliteten af vores egne ULV gennem et år.

Materiale og metoder

Der blev i perioden 1.1.1997 til 31.12.1997 foretaget ULV på 97 gravide. 12% henvistes på indikationen IUGR/tidligere IUGR, mens 52% henvistes af anden årsag, primært på grund af blødning (19%), mistanke om præterm fødsel (11%), underkropspræsentation (8%), tidligere sectio (8%) og mistanke om placenta praevia (6%). Mistanke om præeklampsi udgjorde 19% og gemelli 17% af indikationerne. Af de 97 gravide var 14 gemelli-graviditeter og 83 simplex-graviditeter. Seks fostre var vægtscannet inden 28. graviditetsuge. Disse seks blev ekskluderet på grund af for langt interval mellem scanning og fødsel. Der indgik således 105 vægtscanninger i undersøgelsen. Kun den sidste scanning inden fødslen indgik i undersøgelsen. 30% af de gravide blev scannet mellem 28. og 35. uge, mens 30% blev scannet mellem 36. uge og 37. uge. 40% blev scannet mellem 38. uge og 43. uge.

Kvalitetskontrollen af UL-vægtskønnet blev foretaget, uden at operatøren på scanningstidspunktet vidste, at resultatet siden ville blive anvendt i nærværende undersøgelse. Operatørerne var alle trænet personale og speciallæger, ingen nyoplærte eller yngste reservelæger indgik i undersøgelsen.

Vi har i undersøgelsen registreret følgende direkte målinger: UL-vægtskønnet på scanningstidspunktet (EFW(u)), gestationsalderen på scanningstidspunktet i dage (u), gestationsalderen på fødselstidspunktet i dage (d), den faktiske fødselsvægt (ABW), normalkurvens (5) middelvægt for gestationsalder på fødselstidspunktet (M(d)) og på scanningstidspunktet (M(u)).

De heraf beregnede værdier er følgende:

Tidsrummet fra scanning til fødsel: d-u

UL-vægtskønnet ekstrapoleret frem til fødselstidspunktet: EFW(d)

Differencen mellem EFW(d) og den faktiske fødselsvægt: D=ABW -EFW(d)

Differencen i procent af den faktiske fødselsvægt: D%=100 × D/ABW

Gestationsalderen (GA) blev fastsat ud fra sidste menstruation (SM), hvis der ikke forelå tidlig UL-scanning (ULS). Tidlig UL-scanning tilbydes alle gravide i amtet i 16.-18. graviditetsuge. Ved mere end syv dages difference mellem GA, beregnet fra ULS og SM, blev GA fastsat ud fra ULS. I denne kvalitetskontrol har vi valgt den sidste scanning inden fødslen, da denne formodes at være den bedste prædiktor for ABW (6). Ved scanningen måltes BPD (biparietaldiameteren) og AC (abdominalcirkumferens), og EFW(u) blev udregnet efter Warsofs formel (7) :

log10 (EFW(u)) = -1,599+0,144(BPD)+0,032(AC) - 0,111(BPD2×AC)/1,000

UL-vægtskønnet blev ekstrapoleret frem til fødselstidspunktet efter to formler:

Formel 1: EFW(d)=M(d)×(EFW(u)/M(u)) (4)

Formel 2: EFW(d)=EFW(u)+27,0 gram (d-u)

Formel 2 fremkommer efter vurdering af den normale tilvækstkurve (5). Her skønnes, at kurven er tilnærmet lineær, med en stigning på ca. 27 gram per uge.

D1 og D2 angiver differencen mellem den estimerede fødselsvægt ved anvendelse af de to formler og den målte fostervægt.

Forskellene mellem de målte og de estimerede fostervægte (D) blev sammenlignet med t-test og varianserne sammenlignet ved F-test. D1 og D2 blev sammenlignet med parret t-test.

Intraobservatørvariationen blev sammenlignet ved hjælp af en ensidig variansanalyse og Barttletts test. Endvidere er anvendt lineær regressionsanalyse.

Der er testet for normalfordeling ved visuel undersøgelse for kurtose. De absolutte differencer mellem estimeret og målt fødselsvægt øges systematisk med tiltagende fostervægt, og derfor er de procentuelle differencer anvendt i det følgende.

Data er indtastet i databaseprogrammet EPI 6, tilladelse er givet af Registertilsynet, samt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter. Desuden er der anvendt konsulentbistand fra Østdansk sundhedsvidenskabeligt forskningsforums konsulenttjeneste.

Resultater

Der fandtes ingen signifikante forskelle (p=0,6) mellem scanninger foretaget henholdsvis under ti dage før, ti dage før og over ti dage før fødslen. Der fandtes en lineær sammenhæng mellem EFW(d) og ABW for begge metoder, illustreret for D1 i Fig. 1 (r=0,87, p=0,16). 66% af observationerne ligger inden for intervallet +/-300 gram og 85% inden for +/-500 gram af den målte fostervægt. Den UL-estimerede fostervægt var 2,5% lavere (p<0,02) ved anvendelse af formel 1 og 2,7% lavere (p<0,01) ved anvendelse af formel 2. Der var ingen signifikant forskel på vægtestimatet ved anvendelse af de to formelsæt (p=0,41, parret t-test).

Seks punkter (D1%) i Fig. 2 ligger under -2 SD. Fire af disse børn er født præmature grundet patologiske graviditeter; to med præeklampsi, en tvilling og en med blødning. De sidste to børn var født efter patologiske, fuldbårne graviditeter, en med truende for tidlig fødsel, og en hvor mater havde haft infektionssygdom under graviditeten.

Ved anvendelse af de to formler var spredningen på differencerne henholdsvis 11,3% og 10,7%. Der fandtes en signifikant sammenhæng mellem D1% og fødselsvægten med en tendens til underestimering af fødselsvægten ved lav fødselsvægt (r=0,41, p<0,001).

For seks operatører, som alle havde foretaget mere end tre scanninger, fandtes en signifikant forskel på D (p<0,033, Barttletts test), men der fandtes ingen systematisk over- eller undervurdering af fødselsvægten.

Diskussion

Flere undersøgelser har vist, at vi i daglig klinisk praksis højst opdager 50% af de fostre, som er små for gestationsalderen (2).

Der kan tænkes forskellige strategier for at forbedre dette. Konsekvent måling af symfysefundusafstand samt UL-vægtscanning af alle gravide i risikogruppe er allerede indført på alle landets obstetriske afdelinger. Det næste trin kunne være en kvalitetssikring af de enkelte trin i screeningen for IUGR. En obstetrisk database, som registrerer alle gravide, der henvises af jordemoder eller praktiserende læge på grund af mistanke om SGA, og som sammenholder mistanken med den faktiske forekomst ved fødslen, ville være én vigtig indikator, som kunne vise effektiviteten af SF-målingerne.

Nøjagtigheden af selve vægtscanningen er den kvalitetsindikator, som vi har fokuseret på i dette arbejde. Vi har i lighed med andre undersøgelser valgt mean og standarddeviation af forskellen mellem faktisk og estimeret, fremskrevet fødselsvægt. Vi fandt en mean på -2,5% og en SD på 11%. I Lund (personlig meddelelse) fandtes en mean på -2,1% og SD 8,9%.

Warsof (7) fandt en SD på 9,4%. Smulian et al (8) fandt en mean fra -0,5% til +8,2% og en SD mellem 7,8% og 11,6% afhængigt af målemetode (dvs. måde at måle AC). Andre studier har som indikator anvendt procentandelen af vægtestimater, der ligger inden for 10% af den faktiske fødselsvægt. I vores studie lå 66% af vægtestimaterne inden for 10% af den faktiske fødselsvægt. Warsof (7) fandt, at 78% af deres vægtestimater lå inden for 10% af den faktiske fødselsvægt. Smulian et al (8) fandt, at 49-77% af deres vægtestimater lå inden for 10% af den faktiske fødselsvægt.

Forskellen er, at i de nævnte undersøgelser er vægtscanningerne foretaget prospektivt inden for to døgn før fødslen på en lavrisikopopulation. I vores undersøgelse har vi valgt at medtage hele den scannede population. Det skyldes, at vi har ønsket at få et mål for kvaliteten af vægtscanningerne i den daglige kliniske praksis. Da det jo netop er gravide i risikogruppe, der scannes, er vores population en højrisikogruppe. Dette afspejler sig da også ved, at der i vort materiale er 13%, der fødes som SGA mod 6-8% i uselekterede materialer (9, 10). Imidlertid er det jo ikke muligt at foretage en kvalitetskontrol af det daglige kliniske arbejde uden at bruge den population af gravide, som faktisk er blevet scannet. Med hensyn til tidspunktet for vægtscanningen er det interessant, at vi ikke fandt forskel på nøjagtigheden af den estimerede fremskrevne fødselsvægt hos den gruppe, der blev scannet mere end ti dage før fødslen, og den gruppe, der undersøgtes efter dette tidspunkt. Det er også en interessant tendens, at fostre med fødselsvægt under middel generelt underestimeres og store fostre overestimeres.

Vi har ikke fundet artikler, der omhandler kvalitetskontrol af UL-vægtskøn i daglig klinisk praksis. De undersøgelser af ultrasoniske vægtestimaters nøjagtighed, som vi har fundet, (7, 8, 11) har alle anvendt vægtestimater foretaget kort før fødslen. Mongelli & Gardosi (4) udviklede en formel til fremskrivning af UL-vægtskøn med det formål at undgå fejlagtige kliniske beslutninger, fordi der ikke blev taget hensyn til tidsforløbet fra sidste UL-undersøgelse til beslutning om forløsning. Vi fandt det interessant at undersøge, om denne formel (i dette arbejde formel 1) var anvendelig som led i kvalitetskontrol af UL-vægtskøn. Formel 1 bygger på proportioner. Vi fandt det ønskeligt også at afprøve en formel (formel 2), der var en simpel ekstrapolation ud fra normalkurven (5). Chien et al (11) undersøgte UL-vægtestimater foretaget højst en uge inden fødslen. I den undersøgelse har man fremskrevet vægtskønnet ved at lægge 25 g til for hver dag. De to formler viste sig i vores undersøgelse at være lige gode.

Svagheden ved begge formler er, at de forudsætter normal tilvækst. Vi har derfor overvejet at ekskludere børn født små for gestationsalderen (SGA). Denne gruppe er imidlertid ikke identisk med gruppen af fostre med for ringe tilvækst (IUGR). En stor del af disse børn er små, fordi de er genetisk bestemt til det. Disse børn må forventes at have normal tilvækst i perioden fra UL-undersøgelsen og frem til fødslen. Omvendt kan der også være børn med IUGR blandt de normalvægtige, hvis de genetisk set skulle have været større. Der findes ingen sikre metoder til at finde netop de børn, der har været tilvæksthæmmede under graviditeten - heller ikke efter fødslen. Hverken dysmaturitet, individualiserede vækstkurver, ponderalt indeks eller måling af hudtykkelsen har kunnet skelne sikkert mellem SGA og IUGR (12). Da de tilvæksthæmmede nyfødte således vanskeligt kan afgrænses, gav det heller ingen mening at ekskludere dem.

Konklusion

Vi har vist, at det er muligt at beregne kvalitetsindikatorer for kvaliteten af selve vægtscanningerne, og at disse på vores afdeling er acceptable som standarder sammenlignet med tilsvarende tal på en universitetsklinik. Selv om der ikke fandtes metodeforskel mellem operatørerne, var der dog en forskel i præcision. Man vil derfor opnå en forbedring ved at samle scanningerne på færre hænder eller ved at meddele den enkelte operatør det personlige resultat sammenlignet med gennemsnittet.

Lone Dalsgaard, Løven 2, DK-8900 Randers.

Antaget den 8. november 2001.

Centralsygehuset i Slagelse, gynækologisk-obstetrisk afdeling.