Kvalitetsmål i almen praksis

En høj forskningsaktivitet har i mange år været en blandt mange indikatorer for, at et sundhedsvæsen tilstræber høj kvalitet. Almen praksis har i de seneste tredive år etableret tre velfungerende institutter for almen medicin og tre forskningsenheder for almen medicin i tilknytning til institutterne. Disse bidrager til, at udviklingen af fagområdet er evidensbaseret, og sammen med Holland og England er Danmark og det øvrige Norden da også ledende med hensyn til internationale videnskabelige publikationer fra almen praksis.

Sideløbende med denne udvikling har institutter og forskningsenheder for almen praksis også deltaget i bevidstgørelsen af sundhedsprofessionerne om værdien af medicinsk teknologivurdering, som har til formål at besvare spørgsmålet om, hvorvidt teknologier og større sammenhængende initiativer skal indføres eller fortsat forefindes i et sundhedsvæsen. Samtidig har dansk almen praksis deltaget intensivt i initiativer, som skulle sikre et sammenhængende sundheds-væsen og shared care mellem primær- og sekundærsektoren. Det drejer sig fx om praksiskonsulentordningen, udarbejdelse af tværfaglige kliniske retningslinjer (guidelines ) og gennemførelse af tværsektorielle audit (1, 2), (www.dsam. dk/kvalitetsudviking/bibliotek, aug. 2002, www. dsam.dk/kvalitetsudvikling/audit-tværfaglig/manual, aug. 2002).

I den løbende diskussion har der været enighed om, at kvalitet ikke entydigt kan defineres, men den omfatter en vurdering af den biomedicinske lægeydelse, de interpersonelle relationer mellem brugerne og systemet og en vurdering af organisationens funktion med hensyn til at levere kerneydelsen og med hensyn til at sikre, at patienten oplever ydelsen som værende af høj kvalitet i det samlede patientforløb. Endelig hører det med til kvalitet at sikre omkostningseffektivitet (3). Traditionelt opdeler man kvalitetsdiskussionen i en vurdering af sundhedsvæsenets arbejdsprocesser (procesmål) og en vurdering af de effekter, der opnås (resultatmål), og endelig opdeles kvalitetsmål i generelle mål om systemets funktion og i sygdomsspecifikke mål (4).

Ideelt skal man kunne opstille kriterier for god kvalitet, man skal fastlægge, i hvilket omfang kriterierne skal være opfyldt, dvs. standarden for det praktiske arbejde, og man skal kunne anvise målepunkter for, om man når den ønskede kvalitet, dvs indikatorer for om kvalitetskravene er opfyldt (4). Fx kan et kriterium være, at et blodtryk skal være behandlet til under et bestemt niveau, standarden kan være, at det skal være opfyldt for 90% af alle patienter i antipressorbehandling, og måling af blodtryk er en indikator for den kardiovaskulære forebyggende indsats. En indikator er med andre ord noget, der kan måles, og som viser noget om kvaliteten af et indsatsområde i den kliniske aktivitet. Ved hjælp af indikatorer kan sammenligninger af to tidsperioder (før-efter-måling) eller af flere behandlingssteder gennemføres.

Det er karakteristisk for arbejdet i almen praksis, at der både arbejdes med udvikling af sygdomsspecifikke kvalitetsmål og med mere generelle mål, og at man ofte har måttet måle på intermediære effektmål, fx blodtryk, HbA1c og kolesterol frem for hårde effektmål som fx overlevelse og invaliditet. Endelig er det karakteristisk, at man også i høj grad har måttet fokusere kvalitetsmålingen på procesmål som fx kontrolhyppigheder mv. (5). I det følgende vil vi konkret gennemgå en række initiativer til forbedring af kvalitet i almen praksis med særlig fokus på, om det er muligt at opstille gode målepunkter - indikatorer - for god versus dårlig kvalitet.

Laboratoriediagnostik i almen praksis

Et af de tidligste og mest succesfyldte indsatsområder for kvalitetsudvikling i praksis omhandlede brugen af laboratoriediagnostik. Arbejdet startede på Fyn med praktiserende læge Per Grinsted og professor Mogens Hørder som primus motorer i samarbejdet mellem almen praksis og den lokale klinisk kemiske afdeling. Først fokuserede man på apparaturets kvalitet, og senere blev der arbejdet på at forbedre de kliniske indikationer for prøver, og på begge områder kunne man måle effekt. Dette arbejde er fulgt op i samtlige amter i forskellige variationer. Senere blev arbejdet udvidet til skandinavisk regi, og der er bl.a. nu etableret et samarbejde om at afprøve og give råd om køb af nyt apparatur til praksis. Kvalitetudviklingsarbejdet om laboratoriediagnostik er karakteriseret ved at have forholdsvis let identificerbare succeskriterier, og ved at indsatsen er forholdvis nem at måle på veldefinerede indikatorer. Ordningen var også et af de første shared care -initiativer, hvor en sygehusafdeling tog et medansvar for at kvalitetsudvikle sit specialområde både på sygehuset og i praksis. Endelig gav ordningen inspiration til etableringen af praksiskonsulentordningen, som senere beskrives (www.dsam.dk/kvalitetsudvikling/audit-tværfaglig/manual, aug. 2002).

Udarbejdelse af kliniske vejledninger

Dansk selskab for almen medicin (DSAM) tog tidligt initiativ til, at kliniske vejledninger (guidelines ) blev udarbejdet ud fra et almen praksis-perspektiv, men samtidig sikrede man sig fra starten, at vejledningerne blev udarbejdet tværfagligt og især tværsektorielt mellem primær- og sekundærsektoren. Der er udarbejdet vejledninger om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom, den motiverende samtale, demensudredning, urininkontinens, depression, type 2-diabetes og osteoporose, og flere kliniske vejledninger er på vej (for detaljer se DSAM's hjemmeside: www.dsam.dk). Enkelte amter har ligeledes bidraget til udviklingen af vejledninger. På DSAM's hjemmeside publiceres endvidere løbende lokalt udarbejdede vejledninger, hovedsagelig fra praksiskonsulentordningen.

Flere af vejledningerne har kunnet opstille konkrete, målbare indikatorer for god kvalitet, fx vedrørende kolesterolmåling, diabetes- og hypertensionskontrol, og en række forskningsprojekter har siden eller er for tiden i gang med at evaluere praksis' indsats inden for de nævnte sygdomme, således at kvalitetsudvikling og sundhedstjenesteforskning (forskning om sundhedsvæsenets organisation og funktion) går hånd i hånd (6, 7). Også på psykiatriområdet, som fylder meget i almen praksis' hverdag, har der været initiativer, fx er der på Fyn gennemført et stort tværsektorielt projekt om depressionsdiagnostik og -behandling baseret på DSAM's kliniske vejledninger og på lokalt udarbejdede vejledninger. Der foregår flere steder, bl.a. ved Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser ved Aarhus Universitet og ved Forskningsenheden for Almen Medicin ved Aarhus Universitet, et intensivt udviklingsarbejde om patienter med somatiserende lidelser i almen praksis - en patientgruppe, som er meget hyppigt forekommende i almen praksis (8).

Især omkring målingen af effekten af kliniske vejledninger, men også med hensyn til måling af en lang række af de efterfølgende initiativer, er der tanker om at etablere sentinel practices , det vil sige praksis, som er særlig trænede i og udvalgt til løbende at overvåge specielle veldefinerede sygdomme eller problemområder. Et sådant sentinel -system kan dermed bidrage ti l at udvikle og anvende indikatorer for god kvalitet, fx biomedicinske, intermediære effektmål og procesmål eller måling af patientens evaluering af behandlingen.

Shared care-modeller og praksiskonsulenter

På trods af at det danske sundhedsvæsen i en årrække har været voldsomt kapacitetstrængt, er det lykkedes at opretholde en nogenlunde lige adgang til behandling af alle i et rimelig velkoordineret forløb. Det skyldes ikke mindst en tværsektoriel, fælles enighed om behandlingsplaner, bl.a. baseret på kliniske vejledninger og lokale amtslige diskussioner om opgavefordeling. Danmark har haft en ledende rolle med hensyn til at udvikle et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor primær- og sekundærsektoren understøtter hinanden. Især har vi haft en ledende rolle med hensyn til at udvikle praksiskonsulentfunktionen (1, 9). I flere amter ændres brugen af praksiskonsulenter, dvs. praktiserende læger, som arbejder på hospital, nu i retning af, at de får et mere offensivt medansvar for planlægningen af opgavefordelingen. Der er ligeledes etableret et samarbejde mellem sygehusenes kvalitetsudviklingsprojekt »Den Gode Medicinske Afdeling« og DSAM om udvikling af standarder for henvisning og visitation. Det drejer sig fx om krav til præhospitale forundersøgelser og aftaler om maksimale ventetider. Arbejdet med at bruge udvalgte indikatorer til konkret at måle, om de aftalte standarder overholdes, er imidlertid stadig mange steder i sin vorden, og der er behov for et betydeligt udviklingsarbejde. Praksiskonsulentordningen i Fyns, Århus og Københavns Amter er dog i gang med udvikling af standard-edb-udstyr til indsamling af data til brug for tværsektorielle audit.

It-udviklingen

DSAM tog for ca. 20 år siden initiativet til udarbejdelse af en fælles kravsspecifikation til edb i almen praksis. Dette pionerarbejde er grundlaget for, at dansk almen praksis i dag er absolut førende i Europa med hensyn til at have praksisegnede edb-systemer, og dette arbejde er grundlaget for, at mere end 85% af alle praktiserende læger nu har edb, hvilket i sig selv har været et initiativ, der har struktureret og øget kvaliteten af journalindholdet. DSAM og P.L.O. har senest for to år siden udarbejdet moderniserede kravsspecifikationer til den elektroniske patientjournal i almen praksis. Disse kravsspecifikationer er ved at blive indarbejdet i edb-systemerne (10). For nogle år siden udvikledes samarbejdet ved etableringen af nationale protokoller for edb-kommunikation i Medcom-regi således, at næsten al apotekskommunikation om recepter såvel som hovedparten af epikrise- og henvisningsudvekslinger nu foregår via edb (www.medcom.dk).

I de senere år har der været flere initiativer i retning af edb-understøttelse af shared care således, at praksiskonsulenter sammen med andre praktiserende læger og hospitalslæger har udviklet beslutningsalgoritmer og forløbsvejlednin-ger, der kan hjælpe almen praksis, når de skal visitere patienterne videre i sundhedsvæsenet (fx dsam.dk, praksis.dk, Sundhedsportalen, VisInfo). Som før nævnt forestår der et arbejde med at supplere denne udvikling med identifikation af og måling af indikatorer for, om de gode intentioner lykkes.

Enhver dansker er gennemsnitlig i kontakt med sin alment praktiserende læge 6-8 gange om året. Det drejer sig om mange forskellige store og små problemer. Det kræver veludviklede journalrutiner at ordne de mange informationer på en måde, som over en årrække fortsat er overskuelig for lægen og for dennes interne og eksterne samarbejdspartnere. Også her kan it være en hjælp til at udvikle praksisegnede registreringssystemer. I den forbindelse sker der et meget væsentligt udviklingsarbejde ved Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense finansieret af P.L.O./DSAM og Praksisudviklingsfonden vedrørende indførelse af systematisk brug af praksisegnede diagnoseklassifikationssystemer (ICPC-klassifikationssystemet) (11). Det sker i en form, som er kompatibel med sygehusenes ICD 10-klassifikationer.

Audit Projekt Odense og kvalitetsudviklingen af aktivitets-, ordinations- og henvisningspraksis

Sygesikringen har i mange år givet praktiserende læger feedback om ordinationspraksis, og i et vist omfang er der givet feedback om andre sygesikringsregistrerede ydelser, fx antallet af henvisninger til speciallæger. Herved er variationer i klinisk praksis afdækket, og det er gjort muligt at få en eksplicit diskussion, fx i en praksis eller i en efteruddannelsesgruppe, af god klinisk praksis. Der har i de senere år været flere initiativer, der søgte at koordinere disse aktivitetsanalyser med systematisk efteruddannelse. Her har især udviklingsarbejdet om Audit Projekt Odense været af betydning, idet man i dette projekt registrerer en praksisaktivitet og pædagogisk sikrer, at denne aktivitet bliver diskuteret i lokale efteruddannelsesgrupper efter principperne ved gennemgang af kvalitetscirklen (12). Brug af sygesikringsregistrerede data og ad hoc-genererede data, sådan som ovenstående edb-udvikling muliggør, repræsenterer således et betydeligt potentiale for at skabe gode procesindikatorer for arbejdet i almen praksis.

Praksisfacilitatorer

Implementeringsforskningen har i de seneste 15-20 år vist, at en af de vanskeligste processer i et sundhedsvæsen er at implementere forandring blandt væsenets fagpersoner. Det er også vist, at kliniske vejledninger og feedback af aktivitetsdata er utilstrækkelige som eneste middel til at iværksætte en væsentlig forandring, ligesom klassisk, især forelæsningsbaseret, efteruddannelse har vist sig at være af begrænset værdi (13, 14). Lægemiddelindustrien har i årtier brugt person til person-mødet som deres kraftigste virkemiddel til at implementere forandring (lægekonsulentbesøget). Flere amter har nu ansat læger, farmaceuter, sygeplejersker eller lignende fagpersoner til at indgå i en dialog med praktiserende læger om god klinisk praksis. Denne dialog er typisk baseret på drøftelser af kliniske vejledninger eller på drøftelser af aktivitetsdata således som ovenfor beskrevet. Der er spredte initiativer til evaluering af, om ordningen fører til de ønskede mål, men også her kan der iværksættes et betydeligt arbejde med at definere succeskriterier og målbare indikatorer for kvaliteten af selve besøget og for forbedringer af kvaliteten af den kliniske indsats, som søges påvirket.

DanPEP

Gennem de seneste år har der været øget fokus på behovet for systematisk at måle brugerens evaluering af sundhedsvæsenets indsats. I den første bølge af sådanne evalueringer skete dette ved anvendelse af simple tilfredshedsspørgeskemaer. Det er nu erkendt, at begrebet tilfredshed ikke entydigt kan defineres, og at det ikke er endimensionalt. I et fælleseuropæisk forskningsinitiativ - EUROPEP - med dansk deltagelse allerede fra idefasen udviklede man derfor igennem 1990'erne et praksisegnet spørgeskema (EUROPEP-spørgeskemaet), som i 23 spørgsmål indhenter praksispatientens evaluering af praksislægen og af praksis' funktion i fem teoretiske dimensioner (lægefaglige ydelser, læge-patient-forholdet, information og støtte, praksistilgængelighed samt organisation af ydelser). Spørgeskemaet har været genstand for omfattende nationale og internationale valideringsstudier (15). Sundhedsministeriet og Det Centrale Kvalitetsudviklingsudvalg (CKU) finansierer for tiden et projekt, som skal indhente systematiske patientevalueringer efter denne model (DanPEP-projektet), og resultaterne søges anvendt i en systematisk efteruddannelsesproces, som skal gøre valget af patientevaluerbare kvalitetsstandarder eksplicit for lægen, og processen vil forhåbentlig føre til faglige forbedringer, hvor det er hensigtsmæssigt, og dermed også til forbedret patientoplevet kvalitet.

Initiativet skal derfor ses som et supplement til d e tidligere nævnte initiativer, som især har været rettet mod den biomedicinske kerneydelse og mod at opnå en (omkostnings)ef- fektiv koordinering mellem primær- og sekundærsektoren.

Nye kvalitetsudviklingsinitiativer

I DSAM, i CKU og i de amtslige kvalitetsudviklingsudvalg foregår der en løbende debat om initiativer til udvikling af kvaliteten i almen praksis. Tre nye initiativer skal kort omtales:

Kompetencecentre

For at sikre bedst mulig koordination mellem forskning, efteruddannelse og kvalitetssikring og for at sikre, at grund-, videre- og efteruddannelse er optimalt koordineret, har DSAM udarbejdet forslag til etablering af tre kompetencecentre ved de almenmedicinske miljøer ved universiteterne. Centrene skal, hvis de etableres, søge at nedbryde skellene mellem forskning, uddannelse og kvalitetssikring og søge at sikre en hurtigere implementering af nye forskningsresultater og en hurtigere uddannelsesmæssig reaktion på påviste brist i kvaliteten. Initiativerne søges for tiden finansieret.

Kvalitetsdeklarationer og akkreditering

Sundhedsstyrelsen har i 2002 sammen med sygehusejerne udviklet en national strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet. I de første versioner af dette dokument stod almen praksis forholdsvist svagt, men Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen, P.L.O. og DSAM planlægger et arbejde, der skal afgrænse, hvordan almen praksis skal indgå i den nationale strategi, idet der i strategien skal ske en tilpasning til almen praksis' særlige struktur, organisation og arbejdsområder. Sundhedsstyrelsen ønsker, at der også for almen praksis udarbejdes kvalitetsdeklarationer for den enkelte praksis i lighed med kravene til sygehusafdelingerne.

Patientsikkerhed

Sundhedsvæsenet har som organisation været karakteriseret ved, at man kun i beskedent omfang på systemniveau har gjort undervisnings- og udviklingsmæssig brug af erkendte fejl og mangler, og at utilsigtede hændelser kun i begrænset omfang har været brugt i en systematiseret læreproces.

I sygehusvæsenet foregår der for tiden et udviklingsarbejde, der skal afdække, i hvilket omfang registrering af »næstenulykker« kan bruges systematisk i en kvalitetsudviklingsproces, som ikke har til hensigt at blame the victim . Især i Storbritannien har man i de enkelte praksis systematisk anvendt analyse af utilsigtede hændelser. Metoden er nærmere beskrevet i en dansk publikation om metoder til kvalitetssikring (16).

Ved Forskningsenheden for Almen Medicin i Århus er der igangsat et arbejde, som skal afdække, i hvilket omfang registrering af utilsigtede hændelser i primærsektoren er anvendelig som metode til at udvikle kvaliteten i almen praksis. Projektet er foreløbig planlagt til at vare 6-12 måneder.

Afslutning

I en ideel verden kan der opstilles standarder for god kvalitet, og disse kan opdeles i god kvalitet med hensyn til proces- og effektmål. Ligeledes kan der i den ideelle verden opstilles velegnede indikatorer for god kvalitet, således at man løbende kan monitorere kvaliteten af de dimensioner, som blev nævnt i artiklens indledning. Men i den kliniske virkelighed er det svært at gennemføre dette helt stringent. Det er karakteristisk for arbejdet i almen praksis, at initiativer på kvalitetsudviklingsområdet, således som det er beskrevet, ofte rækker ind over en række delområder, hvilket også kan gøre det svært at udvikle eksakte indikatorer for kvalitet i almen praksis.

Anvendeligheden af sygdomsspecifikke indikatorer svækkes af det meget varierede henvisnings- og sygdomsmønster i almen praksis. Det må derfor tilstræbes, at der også udvikles mere globale eller generiske indikatorer for almen praksis. Eksempler herpå kan være patienters vurdering af forskellige elementer i almen praksis, fx DanPEP-projektet, vurdering af konsultationsprocessen, og analyser af de processer, som sikrer, at patienterne har gode forløb både i praksis og i det samlede sundhedsvæsen.

En fortsat udvikling af kvaliteten i almen praksis og i sundhedsvæsenet vil - som det også flere gange er beskrevet ovenfor - kræve betydelig metodeudvikling og forskning omkring sundhedsvæsenets organisation og funktion. Denne sundhedstjenesteforskning bør fokusere på tre store indsatsområder: Man må stedse søge at udvikle og validere gode proces- og resultatindikatorer for kvalitet, og man må sikre sig, at de bringes til anvendelse i sundhedsvæsenet. Dernæst må man udvikle metoder, der er anvendelige til løbende at analysere patientforløb i sundhedsvæsenet, og man må udvikle metoder, der sikrer, at man kan nå konsensus om struktur og indhold i de gode patientforløb. Endelig må man stimulere til forskning i de processer, som sikrer implementering af forandringer i relation til anvendte rutiner i sundhedsvæsenet, og som sikrer implementering af ny viden. Det sidste skal ske i erkendelse af, at netop implementering af forandringer er en af de vanskeligste processer i en organisation af sundhedsvæsenets karakter og størrelse (13, 14, 17).

Kun ved at lade kvalitetsudviklingen gå hånd i hånd med en tilstrækkeligt veludviklet og valid sundhedstjenesteforskning kan man sikre sig, at de mange menneskelige og økonomiske ressourcer, der i disse år anvendes på kvalitetsudvikling, fører til ægte og varige forbedringer i sundhedsvæsenet.

Rerints not available. Correspondence to: Frede Olesen , Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C.

Antaget den 23. august 2002.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin,

Dansk selskab for almen medicin, og

Syddansk Universitet, Odense, Institut for Sundhedstjenesteforskning.

1. Praksiskonsulentordningen i Danmark. Statusrapport 2000. København: Praksiskonsulentordningen, 2001.
2. Kliniske vejledninger i almen medicin. Forslag til udvikling af DSAM vejledninger. København: DSAM, Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning, 1996.
3. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006. København: Sundhedsstyrelsen, 2002.
4. Olesen F, Mainz J, Lassen JF. Research, technology assessment and quality assurance. Eur J Gen Pract 1996; 2: 162-5.
5. Marshall M, Campbell S, Hacker J, Roland M. Quality indicators for general practice. Manchester: University of Manchester, 2002.
6. Søgaard J, Jacobsen ET. Praktiserende lægers holdning til og brug af kliniske vejledninger generelt og DSAM's kliniske vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. København: DSI Institut for Sund-hedsvæsen, 2002.
7. Olivarius NF, Beck-Nielsen H, Andreasen AH, Hørder M, Pedersen PA. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001; 323: 970-5.
8. Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model - an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002; 43: 93-131.
9. Olesen F, Jensen PB, Grinsted P, Henriksen JS. General practitioners as advisers and coordinators in hospitals. Qual Health Care 1998; 7: 42-7.
10. Lauritzen KM, Jacobsen E. Rapport om elektronisk patient journal i almen praksis år 2000. København: Dansk selskab for almen medicin, Praktiserende Lægers Organisation, 2000.
11. Lorentzen EF, Bentzen N, Grinsted P, Lehrmann T, Poulsen I, Schroll H. Diagnoseklassifikation for almen praksis. ICPC-konvertering til ICD-10. Udvidet dansk ICPC. Odense: FynCom, 1999.
12. Munck AP, Hansen DG, Lindman A, Ovhed I, Forre S, Torsteinsson JB. A nordic collaboration on medical audit. Scand J Prim Health Care 1998; 16