Kvalitetssikring af osteoporosediagnostik i et amt

Introduktion: Måling af knoglemineraldensitet (DXA-skanning) er central for diagnostik og behandling af osteoporose. Som led i et kvalitetssikringsprojekt om osteoporose i Vestsjællands Amt beskrives kvaliteten af henvisninger til DXA-skanning, og i hvilket omfang patienter skannes på korrekt indikation ifølge en vejledning.

Materiale og metoder: En klinisk vejledning vedr. osteoporose, programmets trin og arbejdsgange blev fastlagt. Kriterier og standarder blev vedtaget. En henvisningsblanket til DXA-skanning, der også kunne anvendes til dataindsamling, blev udarbejdet. Dataindsamling foregik fra den 1. oktober 2000 til den 30. september 2002.

Resultater: Det væsentligste resultat var, at mange skannes på ikkekorrekt indikation. Af 1.066 henvisninger opfyldte 79% korrekt indikation. Af de 229 (21%), hvor kriterier for skanning ikke var opfyldt, blev 225 alligevel skannet. Blandt de henviste med korrekt indikation havde 59% alle anamnestiske oplysninger.

Diskussion: Målet var, at kun personer med relevant indikation, her høj risiko for osteoporose, skulle skannes. Dette blev ikke opnået. Projektet har dokumenteret arbejdsgange ved en komplet registrering af alle henvisninger og skanninger. Væsentligste problemområde er, at skanning udføres uden korrekt indikation, hvilket bør udforskes nærmere. Ud fra projektet kunne man ikke konkludere, om vejledningen hjalp lægerne med at begrænse henvisninger til patienter med relevant indikation.

Konklusion: Studiet viste, at implementeringen af en lokal vejledning var inkomplet, idet ikke alle DXA-skanninger havde en relevant indikation. Der blev peget på mulige indsatsområder i processen, der kan udvikles.

I de senere år har der været fokus på osteoporose med henblik på at forebygge osteoporotiske brud [1-3]. Osteoporose - eller knogleskørhed - er en tilstand, hvor knoglemasse og knoglestyrke er nedsat i en sådan grad, at der kan opstå brud ved en beskeden belastning [4]. Inden for denne ramme kan begrebet osteoporose operationaliseres ved hjælp af måling af knoglemineraldensitet (DXA-skanning) hvor en T-score < -2,5 og/eller Z-score < -1,0 i lænderyggen eller i lårbensknoglen bliver et udtryk for osteoporose [5].

I 1997 modtog Vestsjællands Amts to centralsygehuse støtte fra en fond til indkøb af to DXA-skannere. Driften skulle afholdes af amtet inden for de allerede vedtagne budgetter. Amtets sundhedsudvalg nedsatte en arbejdsgruppe til at udarbejde en klinisk vejledning for diagnostik og behandling af knogleskørhed gældende i såvel primær- som sekundærsektoren.

På arbejdsgruppens anbefaling besluttede amtet i 1998 at anvende fondsbevillingen til at indkøbe en DXA-knoglemineralskanner til hvert centralsygehus og at igangsætte en snævert afgrænset skanningsaktivitet. I 2000 ændrede Sundhedsudvalget indikationerne for henvisning til DXA-skanning som følge af, at Lægemiddelstyrelsen ændrede kriterier for tildeling af enkelttilskud til lægemidler mod osteoporose. Samtidig iværksattes et toårigt kvalitetssikringsprojekt for den samlede organisering af Vestsjællands Amts aktiviteter vedr. osteoporosediagnostik og -behandling.

I denne artikel beskrives kvaliteten af henvisninger til DXA-skanning, og i hvilket omfang patienterne blev skannet på korrekt indikation.

Materiale og metoder
Organisering af kvalitetssikringsprogrammet

En styregruppe med en repræsentant fra hver af de to skannerafdelinger, en fra praksissektoren og to fra amtets sundhedssekretariat stod for kvalitetssikringsprogrammet. Den sekretariatsmæssige funktion lå i sundhedssekretariatet.

Udviklingen af den kliniske vejledning

En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra amtets sygehuse (en endokrinolog, en klinisk fysiolog, en ortopædkirurg og en gynækolog), fra almen praksis (to personer) og fra Sundhedssekretariatet (to personer) blev nedsat. En klinisk vejledning vedrørende udredning og behandling af osteoporose, programmets trin og arbejdsgange udarbejdedes (Figur 1 ) baseret på litteraturstudier [6-11] og konsensus i gruppen. En særlig henvisningsblanket til DXA-skanning blev udformet, så den også kunne bruges til dataindsamling i projektet.

Målgruppen for DXA-skanning blev præciseret til kun at være personer, der havde høj risiko for brud og som kunne have gavn af og ønskede behandling.

Vejledningen blev diskuteret med de praksiskonsulenter, der var tilknyttet skannerafdelingerne og afprøvet som pilotprojekt i august til september 2000 i ti praksis. Pilotprojektet gav kun anledning til mindre justeringer i henvisningsblanketten.

Interventioner i forbindelse med lanceringen af vejledningen

Vejledning og henvisningsblanketter blev udsendt til amtets alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger og til relevante sygehusafdelinger. Vejledningen blev tillige offentliggjort i amtets informationsblad Læge-info og på amtets hjemmeside (www.vestamt.dk/sundinfo → sundhedsaktører → behandlingsvejledning → amtets osteoporosegruppe).

Kvalitetsudviklingsudvalget vedrørende almen praksis afholdt i januar 2001 en temadag om osteoporose for amtets praktiserende læger. To af amtets efteruddannelsesgrupper tog imod tilbuddet om undervisning og informationsmøder.

Evalueringskriterier

Styregruppen udarbejdede kriterier, standarder og kvalitetsindikatorer for kvalitetssikringsprojektet, der omfattede almen praksis, speciallægepraksis og sygehus. I denne artikel rapporteres i hvor høj grad vejledningen blev fulgt vedrørende følgende tre kriterier: 1) korrekt henvisningsindikation. Standard: Alle patienter bliver henvist på korrekt indikation, 2) kvaliteten af anamnestiske oplysninger. Standard: 95% af alle henvisninger indeholder alle anamnestiske oplysninger (vægt, højde, tobaksforbrug, osteoporosem edicin og for kvinder menopausetidspunkt) og 3) skanning foretages kun på korrekt indikation. Standard: Kun patienter med korrekt indikation bliver skannet.

Dataindsamling, dataopbevaring og statistik

Dataindsamlingen foregik i perioden fra den 1. oktober 2000 til den 30. september 2002. Datatilsynet har givet tilladelse til oprettelse af en forskningsdatabase. Der er anvendt χ2 -test til at beskrive forskelle mellem henvisninger fra henholdsvis almen praksis, speciallægepraksis og sygehusafdelinger.

Resultater

I perioden blev der henvist 1.066 personer til DXA-skanning, ligeligt fordelt mellem Holbæk Sygehus og Slagelse Sygehus (Tabel 1 ).

Af de 1.066 DXA-henvisninger var 726 (68%) henvist fra almen praksis, 79 (7%) fra praktiserende speciallæger og 261 (24%) fra hospitalsafdelingerne. I seks tilfælde kunne henvisningsenheden ikke identificeres.

1. Henvisningsindikation

Henvisningsindikationerne var opfyldt i 79% (837) af tilfældene (Tabel 1). Sygehusafdelingerne havde en større andel af korrekte indikationer end almen praksis og praktiserende speciallæger. Den hyppigste mangel var henvisninger uden nogen angivelse af indikation. En del patienter blev henvist til kontrol eller var allerede i medicinsk behandling for osteoporose. Få patienter med brud, arvelig disposition, tidlig menopause eller et lavt body mass index (BMI) opfyldte ikke alderskriteriet på 55 år. Andre sjældnere årsager til ikkekorrekt indikation omfattede tilfælde, hvor resultaterne af røntgen- eller hælskanning tydede på osteoporose.

2. Anamnestiske oplysninger i henvisningsblanketterne

Af de 837 henvisninger med korrekt indikation indeholdt 491 (59%) samtlige ønskelige anamnestiske oplysninger. Praktiserende læger og praktiserende speciallæger var bedre til at udfylde henvisningsblanketterne, end man var på sygehusafdelingerne (Tabel 2 ). Det var især oplysninger om tobaksforbrug og menopausetidspunkt, der manglede.

3. Indikation for DXA-skanning overholdes

Af de 229 patienter (21%), hvor indikation for skanning ikke var opfyldt, blev 225 skannet.

Diskussion

Amtets sundhedsudvalg havde afsat resurser til gennemførelse af projektet, både til udarbejdelse af vejledning, henvisningsblanket, projekt, undervisning af læger, oparbejdning og vedligeholdelse af projektdatabase samt rapportering. Hovedfundet er, at de fastsatte kvalitetsmål for henvisning til DXA-skanning og udførelse af skanning ikke blev nået. Vi ved ikke, hvordan det havde set ud, hvis projektet ikke havde eksisteret. Andre undersøgelser viser, at udsendelse af en klinisk vejledning i sig selv ikke medfører en øget kvalitet i det kliniske arbejde [12-14].

Korrekt henvisningsindikation

Vi havde stilet efter, at henvisningsindikationerne ville være korrekte i alle tilfælde. Som det er fremgået, var dette ikke tilfældet i 229 (21%) af tilfældene. Det er desuden overraskede, at der var så mange kontrolskanninger. Efter DSAM's vejledning kan kontrolskanning tidligst komme på tale efter tre år og i så tilfælde for at styrke kompliansen [1]. På den anden side synes det amtslige alderskriterium på 55 år, der var valgt for at holde fokus på personer over 55 år med meget høj risiko for brud [5-7], i vidt omfang at have været respekteret. DSAM's vejledning ses at være mere rummelig, hvad angår alderskriteriet.

Henvisning til DXA-skanning sker ikke så ofte. Dette kan give plads for banale ekspeditionsfejl, som at lægen udfylder blanketten med patientdata og den derefter afsendes af sekretæren, inden at den er gjort færdig. Henvisningsblanketten var ikke implementeret i de elektroniske journalsystemer og måske derfor mindre praktisk end andre blanketter. Forklaringer på, at indikationen ikke var korrekt, kan også være, at nogle af lægerne ikke har læst eller forstået vejledningen, eller at de ikke har fulgt den, selv om de har forstået den. Nogle læger kan være uenige i vejledningens henvisningskriterier, enten ud fra et generelt indtryk fra den debat om osteoporose, der har været i fagkredse, eller ud fra mere specielle standpunkter. Det er desuden velkendt, at en del henvisninger sker efter udtalt ønske fra patientens side, selv om den faglige indikation er utilstrækkelig.

Kvaliteten af henvisningerne

I forbindelse med projektet har det været et væsentligt punkt at få det bedst mulige grundlag for at vurdere kvaliteten af processen, og i den forbindelse har vi fundet, at de udvalgte anamnestiske oplysninger var væsentlige for den henvisende læges behandling af patienten [1]. Oplysningerne måtte antages at foreligge på henvisningstidspunktet og ulejligheden med at anføre dem på henvisningen burde derfor være minimal [5].

Kun 59% af henvisningerne var korrekt udfyldt mht. alle de ønskede anamnestiske oplysninger. Man kunne forestille sig, at forfatteren til en mangelfuld henvisning vil fremføre, at da den anførte indikation i sig selv er tilstrækkelig, vil det være overflødigt at skrive de øvrige oplysninger. Dette ville kunne forklare, at sygehushenvisninger er mindre fuldstændige, idet man på sygehuset forventes at have flere patienter med sekundær osteoporose.

Skanning på korrekt indikation

De allerfleste af de henviste er blevet skannet, selv om kriterierne ikke var opfyldt. Det er overraskende, i betragtning af at der var enighed i styregruppen om vejledningen og dens konsekvenser. Det er uhensigtsmæssigt, at der udføres undersøgelser uden klar indikation. Henvisninger, hvor der mangler indikation for undersøgelsen, hvor indikationen ikke er korrekt, eller hvor der mangler anamnestiske oplysninger, bør i fremtiden afvises og returneres til henvisende læge. Da der aldrig er behov for en akut skanning, vil en eventuel forsinkelse ikke kunne skade patienten.

Der er solid tradition for, at man på sygehusafdelingerne udfører de undersøgelser, der rekvireres af patientens egen læge eller læger fra sygehusets andre afdelinger, og i den forbindelse accepterer, at henvisningerne til en vis grad kan være mangelfulde. Resultaterne af denne undersøgelse rejser tvivl om det hensigtsmæssige i at acceptere tingenes tilstand.

Styrker og svagheder ved projektet

Kvalitetsudvikling omhandler dokumentation af nugældende praksis og påvisning af problemområder for opnåelse af kvalitetsmål og standarder, samt implementering af ændringer og fortsat monitorering [15, 16]. Projektet har dokumenteret arbejdsgange og påvist nogle problemområder. Der er opnået en meget komplet dataregistrering. Der er etableret en henvisningsprocedure, der giver mulighed for fortsat monitorering og dermed løbende korrektion af indsatsen. En svaghed i projektet er, at vi ikke ved, hvilken betydning vejledningen har haft for de praktiserende læger, med andre ord hvor mange patienter der - helt korrekt - ikke er henvist.

Projektets styregruppe satte selv kvalitetsstandarderne ved konsensus, hvor der skete en afstemning af medlemmernes viden, værdier og prioriteringer vedrørende kvalitetssikring af indsatsen over for osteoporose. De vedtagne kvalitetsmål blev sat højt, og i lyset af resultaterne kan det måske fremføres, at de blev sat for højt. Målet var, at kun personer med relevant indikation skulle tilbydes skanning.

Konklusion og konsekvens af projektet

Kvalitetssikringsprojektets monitorering af henvisninger til DXA-skanning er et v elegnet instrument for lokal opfølgning på implementering af DSAM's kliniske vejledning for osteoporose [1]. Den etablerede database giver mulighed for systematisk dokumentation, overvågning og forskning og er en betingelse for vidensbaserede kvalitetsforbedringer.

Resultaterne viser, hvor vigtigt det er at igangsætte et kvalitetssikringsprojekt, med hvilket man kan anskueliggøre vanskeligheder og mulige indsatsområder for kvalitetsudvikling. Et centralt område for kvalitetsudvikling inden for diagnostik og behandling for osteoporose er, at skanning foretages på korrekt indikation. Et område, der bør udforskes nærmere, ligesom nye mål må fastsættes [15, 16] i overensstemmelse med DSAM's og Sundhedsstyrelsens landsdækkende vejledning. Vejledningen må tilpasses lokale forhold, så det bliver så enkelt og klart som muligt for de implicerede aktører at efterleve den. I den henseende kunne en elektronisk udgave af henvisningsblanketten være et vigtigt næste skridt.

Susanne Reventlow, Langes Gaard 12, DK-4200 Slagelse.
E-mail: sure@gpract.ku.dk

Antaget: 27. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet