Kys på halsen endte i iskæmisk apopleksi

Traumatiske læsioner af arteria carotis interna (ICA) er en velkendt årsag til iskæmisk apopleksi, især hos yngre mennesker [1].

 

SYGEHISTORIE

En 35-årig kvinde, som ikke havde nogen vaskulære risikofaktorer ud over rygning, blev indlagt på Medicinsk Afdeling, Dronning Ingrids Hospital, Nuuk, Grønland. Patienten havde akut udviklet nedsat kraft og sensibilitet i de højresidige ekstremiteter, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 6. På hendes hals fandt man et sugemærke, hvis udbredelse svarende til den øvre del af venstre musculus sternocleidomastoideus, som hun havde fået i forbindelse med et kys på halsen 12 timer forinden (Figur 1A).

 

CT af cerebrum (CTC) viste normale forhold. Man afstod fra intravenøs trombolyse på grund af en mikrocytær anæmi (hæmoglobinniveau 4,3 mmol/l) og forhøjet international normaliseret ratio (INR) 1,7.

I det følgende døgn progredierede symptomerne til hemiparalyse og afasi (NIHSS 27). En ny CTC viste et stort venstresidigt arteria cerebri media-infarkt. Ved en Duplex-UL-undersøgelse afsløredes en nærokklusion af venstre ICA i niveau med sugemærket på halsen (Figur 1B). En CT-angiografi viste en ustabil vægtrombe i venstre ICA (Figur 1C). Evakuering til Rigshospitalet med henblik på endovaskulær eller karkirurgisk behandling kom ikke i betragtning på grund af trombens ustabilitet. Antikoagulationsbe-

handling med enoxaparin 1 mg/kg × 2 dagligt blev påbegyndt. Ved en UL-skanning af halskarrene fem dage senere genfandt man ikke længere tromben, og enoxaparin blev erstattet med trombocythæmmeren clopidogrel.

Trombofiliudredningen var upåfaldende bortset fra transient forhøjede trombocyttal (679 × 10⁹/l), let forhøjet antitrombinniveau (1,18 × 10³ U/l, referenceinterval: 0,83-1,15 × 10³ U/l) og homocystein (25 mikromol/l, referenceinterval < 12 mikromol/l). Efterfølgende målinger af INR viste upåfaldende værdier (1,2). Årsagen til patientens anæmi var menorragi. Resultaterne af elektrokardiogram og Holter-

monitorering var normale. En transtorakal ekkokardiografi viste persisterende foramen ovale, men UL-skanning af underekstremiteterne afkræftede, at der var tale om dyb venetrombose.

En kontrol-CT-angiografi efter 15 uger viste upåfaldende forhold. Tre måneder efter iktus havde patienten fortsat en moderat hemiparese og let afasi, svarende til score 3 på Modified Rankin Scale.

 

DISKUSSION

Hos 20% af alle apopleksipatienter under 45 år er årsagen en arteriel dissektion, som kan opstå spontant eller traumatisk [1]. De hyppigste årsager til traumatisk ICA-læsion er trafik- og faldulykker eller vold [2].

Hjerneinfarktet hos patienten i sygehistorien forklares bedst med embolisering fra tromben sekundært til en traumatisk intimalæsion af den venstre ICA, hvor vægtromben også blev påvist [1]. Det usædvanlige i den foreliggende sygehistorie er, at traumet har været et kraftigt kys med sugemærke på halsen.

Der findes i litteraturen kun ét tidligere tilfælde af et embolisk cerebralt infarkt efter påførelse af et sugemærke på halsen [3].

Den kausale sammenhæng mellem sugemærket på halsen, vægtromben i ICA og det emboliske iskæmiske hjerneinfarkt hos patienten understøttes af lokaliseringen af karvægtromben på niveauet med sugemærket og et passende tidsinterval på 12 timer fra traumet til symptomdebut [4, 5]. Endvidere er andre relevante årsager til apopleksi blevet undersøgt og udelukket. De let forhøjede niveauer af trombocytter og homocystein kan eventuelt have været en fremmende sidefaktor i trombedannelsen, men dette forbliver spekulativt.

Denne sygehistorie viser, at et kraftigt kys på halsen med påførelse af sugemærker i carotisgebetet i sjældne tilfælde kan medføre en iskæmisk apopleksi via lokal mural trombedannelse i ICA. Skademekanis-

men forklares bedst med en traumatisk ICA-intimalæsion.

 

Korrespondance: Sequssuna Olsen, Medisinsk Klinikk, Nordlandssykehuset Bodø, Prinsens gate 164, 8005 Bodø, Norge. E-mail: Sequssuna@hotmail.com

Antaget: 25. juni 2014

Interessekonflikter: