La mort d‘amourSexinduceret luftemboli hos kvinder

Luftemboli er en hyppigt forekommende komplikation i forbindelse med invasive procedurer, men kan også opstå spontant f.eks. i forbindelse med sex.

Tilstanden er velbeskrevet, men sjælden. Den er observeret hos ikkegravide, men er hyppigere efter abort, under graviditet og i puerperiet [1].

PATOFYSIOLOGI

En luftemboli er tilstedeværelsen af luft i kroppens kredsløb. En luftemboli opstår ved, at en trykgradient mellem omgivelserne og cirkulationen favoriserer overførsel af luft til karbanen. Dette er betinget af en læsion eller en anden åbentstående adgang til karsystemet. I disse tilfælde kan atmosfærisk luft suges ind i karrene på grund af et relativt undertryk i disse eller presses ind via et overtryk uden for karbanen [2].

Luftembolien kan føres via det venøse kredsløb til hjertet og videre til lungerne eller overføres som en såkaldt paradoks emboli til den arterielle del af kredsløbet f.eks. via en shunt eller et persisterende foramen ovale. Herfra kan den føres videre til cerebrum [2].

Der er set dødsfald efter luftembolier på 100-300 ml, og i dyreforsøg har man påvist, at den hyppigste dødsårsag er hjertestop [2].

PRÆDISPONERENDE FAKTORER

Under graviditet og post partum sker der fysiologiske forandringer, der prædisponerer til luftemboli. Desuden er visse typer seksuel adfærd mere risikobetonede end andre. Dette vil blive gennemgået i det følgende.

Tidligt i svangerskabet forandres de vaskulære forhold i uterus, hvor der subplacentalt dannes nonkollaberende venøse sinus. Post partum tromboserer disse kar, og remission vil typisk være opnået indenfor tre uger. Forsinkelse af denne trombosering er dog ikke ualmindelig og kommer ofte til udtryk som vaginal blødning i de første uger i puerperiet [3, 4].

Under graviditeten og særligt efter fødslen er vaginas elasticitet øget betragteligt og kan indeholde op til 2.000 ml luft [4].

Ved penetration kan der i vagina indføres penis, fingre eller fremmedlegemer. Disse effekter kan ved frem- og tilbageføring skabe en stempeleffekt, hvorved luft pumpes ind i vagina. Der kan ophobes et reservoir af en betydelig størrelse med øget tryk, som hos den gravide kan passere cervix uteri, dissekere sig langs chorion, under placenta og ind i de nonkollaberende venøse sinus, hvor der kan dannes en emboli af fatal størrelse [4, 5].

Post partum kan luften optages via de endnu ikketromboserede vener [4] og hos ikkegravide ved laceration lokalt i vagina [6] eller ved læsioner i uterus f.eks. forårsaget af en spiral, som det er set i et autoerotisk tilfælde [7].

Som nævnt kan penetration med diverse effekter medføre luftemboli, men hyppigere opstår fænomenet imidlertid ved direkte indblæsning i vagina i forbindelse med cunnilingus (Piktogram) [1, 8]. Der er
i litteraturen fundet 20 tilfælde af luftemboli som følge af indblæsning og 11 som følge af penetration (Tabel 1).

Kvindens lejring ved seksuelle aktiviteter kan øge risikoen for, at der opstår en luftemboli. Ved coitus a tergo (Piktogram) lejres pelvis over hjerteniveau, hvorved der kan opstå et relativt undertryk i uterus og dermed en vakuumeffekt, så luften nemmere suges ind i de åbentstående kar og medfører en luftemboli. Tilsvarende kan ses, hvis kvinden er lejret på ryggen med eleveret pelvis [3].

For de ikkegravide kan nævnes, at coitus a tergo endvidere giver mulighed for særlig kraftfuld og dyb penetration og øger belastningen på det vaginale væv, hvorved der nemmere opstår laceration [6]. Risikoen for vaginale læsioner afhænger af den penile/vaginale ratio og gør sig mest gældende hos ikkegravide og yngre kvinder [6].

Under seksuel stimulation sker der fysiologiske forandringer, der også kan medvirke til dannelsen af luftemboli. Dels øges respirationsdybden, hvad der medfører større trykgradient pga. undertryk i thorax, hvilket også prædisponerer til paradoks emboli [6], dels medfører seksuel stimulation endvidere også øget vaskularitet i det genitale område [1], hvilket medfører større kardiameter [6].

AT STILLE DIAGNOSEN

Det er vitalt for prognosen både for kvinden og det eventuelle ufødte barn, at en luftemboli behandles så hurtigt som overhovedet muligt [5, 12]. Luftembolien vil typisk vise sig i form af dyspnø, svimmelhed, mavesmerter, vaginalblødning, cirkulatorisk
kollaps og/eller neurologiske udfald herunder bevidstløshed (Tabel 1) [2]. Symptomerne vil typisk opstå kort tid efter emboliens opståen [5], men er set op til en time efter [11].

Sexinduceret luftemboli vil pga. sin sjældenhed næppe være den første tentative diagnose. Symptomerne er uspecifikke og kan forekomme ved mange forskellige tilstande, hvorfor en dybdegående anamnese er vigtig. Seksualitet kan være et penibelt emne, hvorfor de implicerede kan tilbageholde detaljer om forløbet [10].

Man kan ofte se en luftemboli ved ekkokardiografi [2], og luftemboli kan ofte også ses på CT og MR-skanning, men disse undersøgelsesmetoder er ikke sensitive nok til, at diagnosen kan udelukkes, og endvidere er de tidskrævende [12].

Desværre stilles diagnosen ofte først post mortem, og ved dødsfald med relation til seksuelle aktiviteter bør særlige obduktionsteknikker anvendes, således at tilstedeværelsen af luft i kar eller organer afsløres [5].

BEHANDLING

Behandlingen af luftemboli er symptomatisk, tilførsel af 100% ilt og evt. trykkammerbehandling [2, 10, 12]. Den gravide, som ikke har hjertestop, skal lejres på siden med henblik på at reducere risikoen for vena cava inferior-syndrom.

Ved hjertestop er det essentielt, at ekspertise inden for kardiologi, anæstesi, obstetrik og neonatologi tilkaldes. Hos gravide foregår resuscitation med ryglejring, medicingivning og defibrillering som hos ikkegravide.

For gravide gælder dog, at uterus manuelt skal displaceres til venstre. Man kan forvente vanskelig luftvej, og intravenøse adgange bør være over diafragmaniveau. Perimortem sectio bør udføres indenfor fem minutter, hvad der kan bedre både maternel og føtal prognose [13].

DISKUSSION

Sexinduceret luftemboli er en sjælden diagnose med en ringe prognose. For symptomatisk sexinduceret luftemboli ses hos kvinden en overlevelse på knap 20% (Tabel 1).

Der er ikke beskrevet iatrogene tilfælde af sexinducerede luftembolier. Desværre, fristes man at
tilføje, da prognosen generelt er markant bedre ved iatrogene luftembolier med en overlevelse på ca. 75% [14].

De fatale tilfælde af sexinduceret luftemboli kunne formodentlig forebygges ved at tilråde afholdenhed i visse perioder af graviditeten og puerperiet, generel oplysning om fænomenet og i øvrigt fraråde vaginal indblæsning, som nogle forfattere foreslår [4].

Rimeligheden af dette bør dog holdes op imod, at en stor britisk opgørelse over maternelle dødsfald viser, at knap en ud af en million graviditeter ender med død som følge af luftemboli, mens ca. en ud af fem millioner gravide dør som følge af seksuelt udløst luftemboli [3].

Da det øgede abdominalomfang under graviditeten imidlertid kan vanskeliggøre seksuelt samkvem, anbefaler jordemødre netop coitus a tergo [15]. Om man skal opmuntre til risikoadfærd kan diskuteres.

Bevæggrunden for vaginal indblæsning er ikke systematisk undersøgt. I ældre tilfælde af luftemboli har seksualpartnere hævdet, at indblæsningen er sket på kvindens opfordring [9]. Dette vidnesbyrd har dog muligvis været motiveret af, at manden kunne dømmes for manddrab i disse prekære tilfælde [8].

Denne feminine pendant til et såkaldt blowjob er nok mere sandsynligt et forsøg på vaginal resuscitation efter en lang afholdenhedsperiode. Denne antagelse er spekulativ, men underbygges dog af, at der hos gravide ses nedgang i libido under graviditet og post partum [16]. Det er derfor lidt overraskende, at man nu – om end kun på kasuistisk basis [1, 3] – har fået verificeret myten om, at der findes kvinder, der kort tid efter en fødsel har ønske om seksuelt samvær. Der er stor variation på dette område, og først otte uger efter fødslen har mere end halvdelen af førstegangsmødre haft forsøg på coitus [17].

KONKLUSION

Sexinduceret luftemboli er en sjælden komplikation i forbindelse med graviditet og fødsel, men ofte med døden til følge. Trods den lave incidens kan opmærksomhed på denne diagnose være essentiel for kvindens og fostrets overlevelse og bør haves in mente, hvis en kvinde i relation til seksuelle aktiviteter har fået cirkulatorisk, respiratorisk og/eller neurologisk påvirkning af patologisk karakter.

Korrespondance: Astrid Lyager, Anæstesiologisk Afdeling, Roskilde Sygehus,
Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail astrid.lyager@gmail.com

Antaget: 7. oktober 2013

Interessekonflikter: Forfatterens interessekonflikter er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk