Lægelig godkendelse af personer med diabetes til rekreativ dykning

Rekreativ dykning med brug af komprimeret åndemiddel også kaldet self-contained underwater breathing apparatus (SCUBA)-dykning er en populær aktivitet i og uden for danske farvande – på verdensplan anslås der at være 6-10 mio. aktive rekreative dykkere. SCUBA-dykning er ikke uden risici, og i Danmark behandles der årligt flere tilfælde af trykfaldssyge [1], ligesom der forekommer ulykker med fatal udgang [2-4]. Tidligere var type 1-diabetes mellitus en absolut kontraindikation for rekreativ SCUBA-dykning, men i dag viser flere studier, at egnede personer med både type 1- og type 2-diabetes mellitus kan dykke sikkert, forudsat at en række helbredskrav og praktiske foranstaltninger før, under og efter dykningen opfyldes. For det stigende antal personer, der har diabetes melitus (DM), ikke føler sig syge i hverdagen og stiller store krav til livskvalitet og udfoldelsesmuligheder kan SCUBA-dykning være en attraktiv fritids- og ferieaktivitet.

I Danmark foreligger der ingen uddybende vejledning til de læger, der står med ansvaret for udstedelse af de helbredsattester, der bruges ved SCUBA-dykning for dykkeraspiranter med DM. Den internationale dykkerorganisation Divers Alert Network har i samarbejde med Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) i USA udgivet retningslinjer for lægelig godkendelse af personer med DM til dykning samt udstrækningen af den dykkeraktivitet, der findes sikkerhedsmæssigt forsvarlig [5]. Flere lande, senest Sverige, har sidenhen fulgt efter med nationale retningslinjer [6]. Selvom disse retningslinjer har mange ligheder, er der p.t. ingen international konsensus om, hvordan læger skal foretage helbredscreening af personer, som har DM og ønsker at dykke. Rekreativ dykning er ikke på samme måde som erhvervsdykning reguleret ved lov.
I denne artikel præsenteres derfor danske vejledende retningslinjer for helbredsscreening og selektion af voksne personer med DM i forbindelse med rekreativ dykning samt henvisning til uddybende patientvejledning i sikkerhedsforanstaltninger og blodsukker (BS)-monitorering i forbindelse med dykning.

RISICI VED DYKNING MED DIABETES

Den fysiske belastning ved dykning er varierende. Almindeligvis er dykning en rolig aktivitet, men pludselig kan miljøet ændre sig, og det kan blive nødvendigt at svømme mod stærk strøm, tænke og bevæge sig hurtigt med tungt udstyr eller bjerge en dykkermakker. Alt imens er kroppen eksponeret for immersionseffekter med kardial belastning, fysisk belastning med øget åndedrætsarbejde med forhøjet inspiratorisk gasdensitet, koldt vand og narkotisk påvirkning fra inerte indåndingsgasser som f.eks. nitrogen ved dybere dykning over 30-35 m [7]. Som ved anden fysisk krævende aktivitet hos personer med DM er den primære bekymring derfor, at der udvikles hypoglykæmi under dykningen. Glukose er et obligat brændstof for hjernen, og hypoglykæmi kan give desorientering og bevidsthedssløring, hvilket i værste fald kan føre til drukning og desuden kan udgøre en fare for dykkermakkeren. Hypoglykæmi kan forårsage træthed, kuldefølelse og døsighed, som er normale symptomer, der kan opstå efter dykning. Ved dykkersyge påvirkes også kognitive funktioner, hvilket også ses ved hypoglykæmi. Disse forhold kan give anledning til fejlfortolkninger, sygetransport og indlæggelse med evt. rekompressionsbehandling. For at undgå hypoglykæmi under dykning kan personer med DM fristes til at opregulere deres BS i en sådan grad, at de risikerer dehydrering og ketonæmi, hvilket ligeledes kompromitterer evnen til at agere forsvarligt under vand. Effekten af hyperglykæmi under samtidig dykning med komprimeret åndemiddel er ikke fuldt afklaret, men den kan tænkes at øge risikoen for dykkersyge gennem osmotisk diurese eller at forværre symptomer og prognose i tilfælde af neurologisk dykkersyge [5, 8, 9].

FOREKOMST AF HYPOGLYKÆMI

Ifølge den eksisterende litteratur er risikoen for, at personer med DM får hypoglykæmi under dykning, betydeligt mindre end tidligere antaget. Flere studier, der er foretaget i form af spørgeskemaundersøgelser og kontrollerede casestudier blandt aktive dykkere med DM, har vist, at hypoglykæmi og andre DM-relaterede komplikationer under dykning forekommer sjældent (Tabel 1). Fra spørgeskemaundersøgelser fra USA, Australien og Storbritannien med data fra over 44.000 dyk foretaget af dykkere med DM, rapporteres der om ét veldokumenteret tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi og ingen tilfælde af hypoglykæmisk bevidsthedstab. Der rapporteredes ikke om andre DM-relaterede komplikationer. Der blev i disse studier ikke registreret dødsfald, hvor man med sikkerhed har kunnet konkludere, at DM var den udløsende faktor
[5, 10, 11].

Casestudierne omfatter tilsammen 1.000 dyk foretaget af 107 personer med DM (Tabel 1). Disse studier viste ligeledes yderst få tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi i forbindelse med dykning, men der er beskrevet flere tilfælde af asymptomatisk hypoglykæmi målt umiddelbart efter dykning. Der er ikke rapporteret om andre DM-relaterede komplikationer i forbindelse med dykning i nogen casestudier [8, 9, 12-17]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at hypoglykæmi kan opstå om natten og aftenen efter en dykkeraktivitet, ligesom der kan opstå fald i BS i timerne umiddelbart efter dykning [8].

Tilfælde af asymptomatisk hypoglykæmi kan ifølge flere studier forebygges, ved at man kontrollerer BS tæt i ugerne op til dykningen og nøje undgår hypoglykæmi i denne periode. Hos personer med DM giver gentagne hypoglykæmiske episoder en nedsat BS-grænse for adrenalinsekretion, hvilket både giver en defekt i det modregulatoriske hormonelle respons på lavt BS og svækker de neurogene varslingssignaler [18]. Dette kaldes impaired hypoglycaemia awareness, og det er blevet påvist, at der er en sammenhæng mellem lave BS-værdier i ugerne op til dykkeraktiviteten og forekomsten af asymptomatisk hypoglykæmi på dykkerdagene [15]. Med bedre neurogent respons på lave BS-værdier vil man kunne handle hensigtsmæssigt, inden man udvikler alvorlig hypoglykæmi.

Sammenfattet viste studierne, at hos dykkere med DM er det gennemsnitlige blodsukkerfald på 1,7-3,7 mmol/l ved 40-50 minutters dykning, og at dette ikke ændres signifikant ved et højere omgivende tryk [13, 19]. Et studie, hvor man benyttede sig af kontinuerlig glukosemåling, viste, at BS-faldet under en dykkeraktivitet lignede BS-faldet ved en tilsvarende aerob fysisk aktivitet på land [13]. Et overkrydsningssimulationsstudie med fysisk aktivitet i trykkammer viste heller ingen signifikant påvirkning af BS hos personer med DM ved fysisk aktivitet under tryk svarende til 27 m dybde [19]. Dykkedybde inden for grænserne af almindelig rekreativ dykning (< 30 meters dybde) har formentlig mindre betydning for fald i BS-værdien end dykketiden. Risikoen for stort BS-fald kan derfor mindskes
ved at begrænse varigheden af dyk til < 60 minutter. Derudover kan store BS-fald forebygges ved at indtage kulhydrat, umiddelbart inden dykningen påbegyndes [16].

Opmærksomhed på BS-måling op til, umiddelbart inden og i døgnet efter dykning samt de rette forholdsregler under dykkeraktiviteten er af afgørende betydning for at mindske risikoen for at udvikle hypoglykæmi. Der forskes i brugen af kontinuerlig subkutan, interstitiel glukosemåling under dykningen, men disse apparater er som udgangspunkt endnu ikke konstrueret til undervandsbrug, hvorfor generel anbefaling om brug endnu ikke kan tilrådes [12-14].

VEJLEDNING TIL LÆGELIG GODKENDELSE AF REKREATIV DYKNING HOS PERSONER MED
DIABETES MELLITUS

Retningslinjerne fra UHMS og DAN 2005 danner grundlag for alle nuværende guidelines fra hhv. Australien, Canada, Sverige, Frankrig, Italien og dykkerorganisationer i Storbritannien [5, 6, 13, 16, 20-22]. Retningslinjerne tager sigte på at identificere de personer med DM, hvis sygdomshistorie og aktuelle tilstand indikerer, at risikoen er for stor til, at en lægelig godkendelse er forsvarlig. Ud fra de eksisterende retningslinjer og ovenstående litteraturgennemgang anbefaler vi en konservativ tilgang til helbredsscreening af personer med DM med udgangspunkt i anbefalingerne fra DAN 2005 [5] og svenske guidelines [6, 23], der er adapteret til dykning under nordiske forhold med koldt vand, reduceret sigtbarhed og øgede krav til anvendt udstyr.

I Figur 1 er beskrevet, hvilke kriterier der skal opfyldes, for at en person med DM kan godkendes til rekreativ SCUBA-dykning. Godkendelsen skal fornys på årlig basis og kan gives af enhver læge i samråd med dykkeraspirantens primære behandlingsansvarlige diabetolog. Den godkendende læge bør udlevere vejledende materiale til patienten om dykkeraktivitetens omfang, fysiske og praktiske forberedelser samt BS-monitorering i forbindelse med dykning. I Tabel 2 er der i summarisk form anført de retningslinjer, som dykkeren bør følge. En mere uddybende forklaring kan hentes via Flyve- og Dykkermedicinsk Selskabs hjemmeside (https://dfdms.dk/publikationer-2/, hvor lister over dykkermedicinsk kyndige læger også findes.

Det anbefales, at læger, der konfronteres med ønsket om attestudstedelse til dykning til personer med DM, søger viden om øvrige absolutte og relative kontraindikationer ved dykning og generelle helbredskrav hertil.

Af ovenstående fremgår det, at personer med DM kan screenes til rekreativ SCUBA-dykning, men at aktiviteten ikke er uden risiko. Der stilles krav til patienten i form af god sygdomsindsigt og komplians til behandlingen. Praktiske guidelines for SCUBA-dykning for personer med DM forudsættes overholdt. Væsentlige kendte følgetilstande i forbindelse med DM er en kontraindikation.

Korrespondance: Ole Hyldegaard. E-mail: ole.hyldegaard@regionh.dk

Antaget: 31. oktober 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. januar 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk