Læger og sygeplejersker under tilsyn

Introduktion: Embedslægerne fører på Sundhedsstyrelsens vegne tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed. Sundhedsstyrelsen kan påbyde autoriserede sundhedspersoner vilkår for deres erhvervsudøvelse.

Materiale: En opgørelse over sundhedspersoner med arbejde i Storkøbenhavn under individuelt tilsyn pga. misbrug fra 1. januar 1989 til 31. december 1995 med opfølgning til 31. december 1998.

Resultater: I alt indgik 173 sundhedspersoner, heraf 47 læger og 91 sygeplejersker, med vilkår på grund af misbrug. For godt en tredjedel havde misbruget varet under to år, og for en tredjedel mere end fem år, da tilsynssagen begyndte. Halvdelen af såvel læger som sygeplejersker havde været i psykiatrisk behandling, før tilsynssagen begyndte. Uvarslet urinkontrol og kontrolleret alkoholistbehandling var hyppige vilkår, og hos mellem en tredjedel og halvdelen var der problemer med kontrollen. Embedslægerne foretog fornyet indberetning til Sundhedsstyrelsen i 64% af sagerne, ofte flere gange. Ved undersøgelsens afslutning var 49% fortsat i arbejde. Der var en statistisk sikker overdødelighed i gruppen i forhold til befolkningen i Danmark. Blandt de 26, der var døde ved undersøgelsens afslutning, havde fire begået selvmord, og i yderligere 12 tilfælde var forgiftning eller misbrug en medvirkende dødsårsag.

Diskussion: Det foreslås, at der arbejdes hen imod tidligere indberetning, skærpede vilkår og forbedrede behandlingstilbud.

Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed og kan pålægge autoriserede sundhedspersoner som læger og sygeplejersker at medvirke ved kontrolforanstaltninger eller at indstille deres virksomhed helt eller delvist (1). Styrelsen fører også tilsyn med sundhedspersoner uden autorisation, men loven giver ikke samme mulighed for sanktioner over for dem.

Formålet med tilsynet er at hindre, at sundhedspersoner er til fare for andre mennesker i forbindelse med patientbehandling og pleje. Opgaven er at træffe forholdsregler over for sundhedspersoner, som på grund af misbrug eller psykisk sygdom ikke er i stand til at udføre deres arbejde forsvarligt.

Embedslægerne fører tilsynet lokalt på Sundhedsstyrelsens vegne (2). Opgaven er primært en tilsyns- og kontrolfunktion og kun sekundært rådgivende med henblik på behandling og rehabilitering.

Sundhedsstyrelsen træffer afgørelse om eventuelle vilkår for fortsat erhvervsudøvelse. Oftest er der indhentet en erklæring fra en speciallæge i psykiatri om personens egnethed til fortsat at fungere i sit erhverv. Embedslægerne administrerer herefter de konkrete sanktioner.

Af Fig. 1 fremgår, hvilke vilkår der kan pålægges for fortsat erhvervsudøvelse. De er ikke tidsbegrænsede, og sundhedspersonen skal selv anmode om at få dem ophævet. Dette kan normalt tidligst ske efter et år. Endelig kan sundhedspersonen fratages sin autorisation eller selv fraskrive sig den.

Der præsenteres en 10-årig opgørelse over tilsyn med sundhedspersoner i Københavnsområdet. Formålet er dels at beskrive, hvordan det er gået de involverede sundhedspersoner, dels at belyse embedslægernes sagsbehandling med henblik på en kvalitetsudvikling i den fremtidige håndtering af disse sager.

Materiale og metode

Inklusionskriterier for sundhedspersoner, der indgik i undersøgelsen, er:

at sundhedspersonen havde et personligt misbrug af afhængighedsskabende medicin eller alkohol eller psykisk sygdom
at Sundhedsstyrelsen havde fastsat vilkår for fortsat virksomhedsudøvelse
at de pågældende var under tilsyn inden for perioden 1. januar 1989 til 31. december 1995 af de to embedslægeinstitutioner, der dækker Københavns Amt samt Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Fra tilsynssagens akter er der foretaget registrering af ansættelsesforløb, misbrugets varighed og karakter, psykiatrisk behandling, de fastsatte vilkår og af problemer med at overholde disse i en opfølgningsperiode frem til den 31. december 1998, dvs. mindst tre år efter inklusionsperioden. Ved undersøgelsens afslutning er status vedrørende arbejde og tilsyn registreret, men kun for de misbrugende læger og sygeplejersker. Ved en samkørsel med det Centrale Person Register er det undersøgt, om lægerne og sygeplejerskerne var i live, døde eller udvandret. Oplysninger om dødsårsag og dødsmåde er indhentet.

Registreringen blev foretaget af to embedslæger fra hver institution og var forudgået af et pilotprojekt, hvor et antal sager blev gennemgået af alle fire forfattere for at indarbejde ensartet registrering.

Undersøgelsen er anmeldt til Registertilsynet og De Videnskabsetiske Komiteer for Københavns og Frederiksberg Kommuner. Der er benyttet χ2 -test til at afgøre om statistiske associationer er signifikante (p<0,05). Dødeligheden i studiepopulationen er sammenlignet med dødeligheden i den generelle danske befolkning matchet på køn og alder.

Resultater

I alt indgik 173 sundhedspersoner. Heraf var 55 læger, 97 sygeplejersker, syv tandlæger, tre fysioterapeuter og 11 sygehjælpere eller social- og sundhedsassistenter.

Det er ikke muligt i undersøgelsen at udregne en incidens eller prævalens af risikoen for at få vilkår, fordi det nøjagtige antal læger og sygeplejersker, der har været ansat i området i hele perioden både i og uden for sygehusvæsenet, ikke kendes, men størrelsesordenen per 1. januar 1993 var ca. 4.500 læger og ca. 11.500 sygeplejersker i beskæftigelse i hele området.

Ved tilsynssagens begyndelse var 40% af lægerne ansat på hospital og 36% i praksis. Blandt sygeplejerskerne var 59% ansat på hospital og 32% på plejehjem.

Den primære årsag til, at sagen blev rejst, fremgår af Tabel 1 . For læger var misbrug af morfika den hyppigste årsag (49%), for sygeplejersker var de hyppigste årsager morfikamisbrug (32%) og alkoholmisbrug (30%). I gruppen sove/nervemedicin indgik enkelte tilfælde af misbrug af anæstetika, og i gruppen morfika indgik andre morfikalignende præparater som tramadol og codein. Gruppen »andet« indeholder samarbejdsproblemer, seksuelle krænkelser, medvirken til ægtefælles misbrug, tyveri og demens. I alt havde 84% af lægerne et misbrug, 11% led af psykisk sygdom, og i 5% var årsagen til tilsyn en anden. Blandt sygeplejerskerne havde 93% et misbrug, 3% led af psykisk sygdom, og i 4% var årsagen en anden.

De begivenheder, der medførte, at tilsynssagen blev indledt, fremgår af Tabel 2 . For lægerne var anledningen oftest store rekvisitioner af afhængighedsskabende medicin. Svind af medicin fra arbejdspladsen og påvirkethed eller mistanke herom var de hyppigste anledninger til sager vedrørende sygeplejersker. Medicinsvind var den hyppigste anledning for ikke-autoriserede sundhedspersoner.

For 88 (91%) sygeplejersker blev tilsynssagen oprettet efter indberetning fra arbejdsstedet, medens dette kun gjaldt for 14 (25%) læger. For andre autoriserede sundhedspersoner var det tre (30%) og for ikkeautoriserede sundhedspersoner ni (82%). Femten sager vedrørende læger (27%) blev oprettet på baggrund af embedslægernes egen edb-baserede overvågning af afhængighedsskabende medicin (3). Seks (11%) læger blev indberettet af deres behandlende læger, medens dette kun var tilfældet for fire (4%) af sygeplejerskerne.

Læger og sygeplejersker med misbrug

De følgende resultater omhandler kun de 47 læger og 91 sygeplejersker, der havde fået vilkår på grund af misbrug.

Der var 51 mænd og 87 kvinder. Gennemsnitsalderen for lægerne ved tilsynssagens begyndelse var 42 år med en spredning fra 28 til 70 år. For sygeplejerskerne var den tilsvarende 40 år (26-63 år). Aldersfordelingen var ens for mænd og kvinder, ligesom den var ens for læger og sygeplejersker. Der var en overrepræsentation af misbrugende mænd både blandt lægerne (85%) og sygeplejerskerne (12%) i forhold til kønsfordelingen i disse grupper, hvilket ikke adskiller sig fra overrepræsentationen af mænd blandt misbrugere i Danmark (4).

For 39% af personerne havde misbruget varet mindre end to år, da sagen begyndte, for 16% havde det varet 2-4 år, for 15% i 5-9 år og for 17% i ti år eller derover. For de sidste 13% var misbrugets varighed ikke oplyst. Der var ingen forskel på misbrugets varighed forud for sagens påbegyndelse i de forskellige aldersgrupper. Derimod havde medicinmisbrugere signifikant kortere misbrugsanamnese end alkoholmisbrugere (p=0,017).

I alt 22 læger (47%) og 46 sygeplejersker (51%) havde været i psykiatrisk behandling, før sagen begyndte. Henholdsvis 38% og 34% havde været indlagt på psykiatrisk afdeling, og 13% respektive 14% havde tidligere forsøgt selvmord. Efter tilsynet var etableret, kom 40 læger (85%) og 53 sygeplejersker (58%) i psykiatrisk behandling, hvilket var en signifikant forskel (p=0,005). I alt 55% af lægerne og 40% af sygeplejerskerne blev indlagt på psykiatrisk afdeling, og i alt 15% respektive 13% havde forsøgt selvmord.

Sundhedsstyrelsen fastsatte vilkår 462 gange over for de 138 læger og sygeplejersker og gav hver gang ét eller flere vilkår. De vilkår, der oftest indgik, var uvarslet urinkontrol, orientering om ansættelsessted og kontrolleret alkoholistbehandling. Der var 23% af de 138 sundhedspersoner, der kun fik vilkår én gang, medens 14% fik vilkår mere end fem gange.

Urinkontrol var et vilkår for 104, og 38% af disse var meget vanskelige at få kontakt med, når der skulle indkaldes til kontrol. Hos 42% blev der fundet alkohol eller medicin i urinen ved en eller flere kontroller. Blandt 68 personer i kontrolleret alkoholistbehandling var der problemer med fremmødet for 47%. For de 118, der havde pligt til at orientere om nyt ansættelsessted, havde 31% problemer med at overholde dette.

I undersøgelsesperioden modtog embedslægerne fornyede indberetninger om misbrug hos 61% og foretog selv fornyet indberetning til Sundhedsstyrelsen i 64% af sagerne; i 12% fem eller flere indberetninger.

Status over arbejde og tilsyn fremgår af Tabel 3 .

God status defineres som:

tilsynet var ophævet, og personen arbejdede fortsat
fortsat tilsyn uden væsentlige problemer i mindst ét år.

Dårlig status defineres som:

fortsat tilsyn med problemer
fortsat tilsyn, men personen uden beskæftigelse som læge eller sygeplejerske
frataget/fraskrevet autorisation
tilsynet var ophævet på grund af selvmord eller forgiftningsdød.

Status for de syv læger og sygeplejersker, for hvem tilsynet var ophævet pga. død eller udrejse, og som ikke faldt ind under ovennævnte kategorier, er vurderet individuelt.

Knap halvdelen (49%) var fortsat i arbejde ved undersøgelsens afslutning. Samlet findes 62 (45%) med god status og 72 (52%) med dårlig. I fire sager var det ikke er muligt at vurdere status. I alt 40% af lægerne og 37% af sygeplejerskerne havde god status. Status set i forhold til alkohol-, medicin- eller blandingsmisbrug viste, at der var lidt flere medicinmisbrugere, der havde god status, end blandt de øvrige (p=0,048).

Både blandt læger og sygeplejersker var 19% døde ved undersøgelsens afslutning, 26 i alt. Blandt mændene var 22% døde og blandt kvinderne 17%. De blev i gennemsnit 53 år, med en spredning fra 37 til 77 år. Sammenlignet med den danske befolkning ville man forvente 6,8 dødsfald; Standard Mortality Rate (SMR) = 3,8 med 95% sikkerhedsgrænser (2,5-5,6). For mænd observeredes 11 dødsfald mod forventet 3,7; SMR = 3,0 (1,5-5,3) og for kvinder 15 mod forventet 3,1; SMR = 4,8 (2,7-8,0).

I 16 af de 26 dødsfald var alkohol- eller medicinforgiftning primær dødsårsag eller medvirkende dødsårsag uanset dødsmåden, se Tabel 4 .

Diskussion

Ved sammenligning med tidligere danske undersøgelser af misbrugende læger og sygeplejersker er det ikke muligt at se, om problemets størrelse har ændret sig over tid. Nimb (5) beskæftigede sig udelukkende med læger, registreret i Sundhedsstyrelsen pga. misbrug af euforiserende stoffer i perioden 1949-1957. En anden større dansk undersøgelse (6) vedrørte 44 læger og 23 sygeplejersker, som i perioden 1970-1982 blev behandlet på Rigshospitalets psykiatriske afdeling i mere end seks måneder pga. alkohol- og medicinmisbrug. Undersøgelser fra Norge, Storbritannien og USA (7-10) har taget udgangspunkt i spørgeskemaer, data fra psykiatriske afdelinger m.m., og direkte sammenligninger kan derfor ikke foretages.

Antallet af misbrugende sundhedspersoner er sandsynligvis større end det antal, der kommer til sundhedsmyndighedernes kendskab. Rigshospitalets undersøgelse (6) viste således, at kun godt halvdelen af de behandlede blev kendt i Sundhedsstyrelsen.

For at opretholde et medicinmisbrug vil læger typisk rekvirere selv, mens sygeplejersker ofte stjæler medicinen. Bedre kontrol med medicinbeholdninger og en udvidet registrering, der omfatter al afhængighedsskabende medicin, vil muliggøre tidligere intervention. Forholdsmæssigt flere sygeplejersker end læger blev mistænkt for misbrug eller var påvirket på arbejde. Der er muligvis mindre tilbøjelighed til at opfatte og indberette misbrug hos læger end hos sygeplejersker.

Patientklager rejst over for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn eller fejlbehandling i henhold til autorisationslovene var sjældent anle dning til, at sager blev rejst. Dette stemmer overens med, at meget få lægefejl blev registreret af Nimb (5). Af en del af de indberetninger, embedslægerne modtog, fremgik det imidlertid, at mindre fejl og forsømmelighed ofte var medvirkende til indberetningen.

Det er påfaldende, at en tredjedel oplyste, at deres misbrug havde varet mindst fem år, inden de kom under tilsyn, i betragtning af at selverklærede oplysninger må betragtes som minimumstal.

En store gruppe havde været i psykiatrisk behandling eller forsøgt at begå selvmord, inden de kom under tilsyn. Flere undersøgelser peger på, at tidlig intervention har en betydning for prognosen (6, 9, 11). Læger bør derfor være opmærksomme på at indberette patienter, der kan udsætte andres liv og helbred for fare, fx ved at kontakte embedslægerne, jf. lægelovens § 12.

Trods vilkår modtog embedslægerne fornyede indberetninger om fortsatte misbrugsproblemer i knap to tredjedele af sagerne og om misligholdelse af vilkår om urinkontrol og kontrolleret alkoholistbehandling i op mod halvdelen af sagerne. Det understreger, at det udøvede tilsyn i opgørelsesperioden langtfra altid forebyggede tilbagefald eller fornyede problemer på arbejdspladsen. I knap en tredjedel af sagerne foretog embedslægerne fornyet indberetning til Sundhedsstyrelsen mere end tre gange med henblik på indskærpelse eller stramning af vilkår, uanset at enkeltstående udeblivelser fra antabusindtagelse eller urinkontrol normalt ikke medførte indberetning. Der er således god grund til at overveje, om vilkårene er tilstrækkelig restriktive, og om kontrollen burde skærpes.

Et væsentligt formål med undersøgelsen var at vurdere, hvordan det gik de pågældende. Tidligere danske undersøgelser (5, 6) har vist en høj mortalitet, hvor selvmord udgjorde henholdsvis 33% og 50% af dødsfaldene. Nærværende undersøgelse bekræfter, at der er en overdødelighed blandt misbrugende sundhedspersoner.

Når over halvdelen ved opgørelsens afslutning havde en dårlig status, giver det anledning til at vurdere kvaliteten af det nuværende tilsynssystem. Der er endda tale om en optimistisk vurdering, idet god status bl.a. omfatter personer under tilsyn uden problemer i et år, hvilket er en forholdsvis kort observationstid. Misbrugsbehandling er en vigtig faktor for prognosen, og amerikanske undersøgelser peger på positive behandlingsresultater hos op mod 80-90% ved tidlig opsporing og målrettet rehabilitering, der tager udgangspunkt i, at de pågældende misbrugere tillige er sundhedspersoner og derfor skal behandles med dette som forudsætning (11).

Efter undersøgelsens afslutning har Sundhedsstyrelsen fået udvidede beføjelser til at påbyde misbrugende sundhedspersoner et kontrolleret behandlingsforløb med mulighed for at fratage autorisation, såfremt disse påbud ikke efterleves (1).

De gennemførte tilsyn har ikke kunnet hindre hyppige tilbagefald og helbredsmæssig deroute med dertil hørende midlertidig eller varig udstødning fra arbejdsmarkedet. Dette giver anledning til at overveje, hvordan prognosen for disse misbrugere kan forbedres. På baggrund af undersøgelsen foreslås følgende:

Tidlig indberetning fra arbejdsgivere, behandlere, apoteker og kolleger.
Opsporing af begyndende problemer ved at udvide kopieringspligten til at omfatte alle afhængighedsskabende lægemidler og skærpet kontrol med opbevaring af morfika.

Anvendelse af myndighedernes nye, skærpede muligheder for sanktioner.

Landsdækkende system, der muliggør prospektiv opgørelse af, hvilke sanktioner der er mest hensigtsmæssige i en given situation.

Den praktiske erfaring fra arbejdet med tilsynssager peger på nødvendigheden af et behandlingstilbud specifikt tilrettelagt for sundhedspersonale.

Elisabet Tornberg Hansen, Embedslægeinstitutionen for Københavns Amt, Herlufsholmvej 37, 2., DK-2720 Vanløse.

Antaget den 15. november 2001.

Der rettes en særlig tak til seniorforsker, cand.stat., ph.d. Knud Juel for hjælp til beregning af standard mortality rate.

Embedslægeinstitutionen for Københavns Amt og Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg Kommuner (i undersøgelsesperioden Embedslægeinstitutionen for Københavns Amt og Frederiksberg og Stadslægen).

Lov nr. 397 af 10. juni 1987 om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v., ændret lov nr. 391 af 7. juni 1989, lov nr. 369 af 6. juni 1991, lov nr. 494 af 30. juni 1993, lov nr. 503 af 30. juni 1993 og lov nr. 258 af 12. april 2000.
Lov nr. 381 af 13. juni 1973 om embedslægeinstitutioner m.v.
Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 308 af 6. maj 1997 om recepter med seneste ændringer ved Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 858 af 7. december 1998 om ændring af bekendtgørelse om recepter.
Alkohol- og narkotikamisbruget 1997. København: Sundhedsstyrelsen, 1998. (Forebyggelse og sundhedsfremme; nr. 13).
Nimb M. Misbrug af euforiserende stoffer i Danmark i 1950'erne med efterundersøgelse i 1972 [disp]. Århus, 1975.
Sørensen AS, Sørensen T, Andersen J, Hertoft P. Medicin- og alkoholmisbrug blandt læger og sygeplejersker. Ugeskr Læger 1989; 151: 2660-4.
Hughes PH, Brandenburg N, Baldwin DC, Storr CL, Williams KM, Anthony JC et al. Prevalence of substance use among US physicians. JAMA 1992; 267: 2333-9.
Roness A. Leger innlagt i psykiatriske institusjoner i Norge. Tidsskr Nor Lægefo

Læger og sygeplejersker under tilsyn

Referencer