Lægers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af fejl og andre utilsigtede hændelser

Introduktion: Der findes kun få undersøgelser om lægers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser. Viden herom er relevant og kan være afgørende for at imødegå potentielle problemer og barrierer hos disse personalegrupper og for at støtte kulturændringer i forbindelse med rapportering og læring.

Materiale og metoder: Et spørgeskema med 133 spørgsmål blev udsendt i februar-marts 2002 til 4.019 læger og sygeplejersker i fire amter. Artiklen behandler kun dele af spørgeskemaundersøgelsens resultater.

Resultater: Der er i analysen indgået besvarelser fra 703 læger og 881 sygeplejersker med en svarprocent på 51%. Der er anvendt ikkeparametriske test (Mann-Whitney og Kruskal-Wallis) til statistisk analyse. Undersøgelsen viser stor forskel på personalegruppernes holdninger til rapportering af fejl og utilsigtede hændelser på sygehuse, på årsagerne til tilbageholdenhed og på graden af bekymring i forbindelse med at begå fejl. Lægerne er mere tilbageholdne (34%) end sygeplejerskerne (21%) med at omtale utilsigtede hændelser og fejl. De væsentligste potentielle årsager angives som: manglende tradition, frygt for pressen og risikoen for at få en næse. Gruppen af ikkeoverlæger (afdelingslæger, 1. reservelæger og reservelæger), især de kvindelige, er mest enige i disse årsager. Samtidig giver tanken om at skade en patient anledning til, at 35% af ikkeoverlæger »nu og da/ofte« overvejer at opgive deres arbejde.

Diskussion: Indsatsen for at forbedre patientsikkerhedskulturen kan med fordel inddrage den viden om ligheder og forskelle mellem personalegrupper, der er påvist i denne undersøgelse.

Internationale såvel som nationale erfaringer fra sikkerhedskritiske domæner peger på vigtigheden af læring fra utilsigtede hændelser. Forudsætningen for læring er bl.a. et rapporteringssystem, hvilket blev etableret i Danmark den 1. januar 2004, og et personale, der villigt rapporterer. Undersøgelser viser, at rammerne og kulturen omkring rapportering er afgørende for, at medarbejderne rapporterer om egne og kollegaers fejl og andre utilsigtede hændelser [1]. Viden om lægers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser er begrænset [2-6], og der findes ingen undersøgelser af danske forhold. For at imødegå potentielle problemer og barrierer hos disse personalegrupper i arbejdet med kvalitetssikring, implementering af rapporteringssystemer og forestående kulturændringer er en sådan viden afgørende og relevant for alle parter i sygehusvæsenet.

Formålet med denne artikel er at belyse lægers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af fejl og andre utilsigtede hændelser på sygehuse, herunder deres potentielle grunde til tilbageholdenhed og bekymringer i forbindelse med at begå fejl.

Materiale og metoder

I 2002 blev der udsendt 4.019 spørgeskemaer til læger og sygeplejersker i fire amter. Alle læger og alle ledende sygeplejersker inden for følgende specialer: anæstesiologi, intern medicin, gynækologi/obstetrik, almen kirurgi og ortopædkirurgi, på alle sygehuse i Frederiksborg, København og Roskilde Amter modtog et spørgeskema, og herudover blev der i de tre sjællandske amter foretaget randomiseret udtræk i gruppen af sygeplejersker, således at det samlede antal udsendte skemaer til sygeplejersker for hver afdeling var det samme som antallet af læger på afdelingen. For Ringkjøbing Amts vedkommende udsendtes spørgeskemaet til alle læger og alle sygeplejersker på amtets sygehuse (eksklusive læger og sygeplejersker på psykiatriske afdelinger). Besvarelsen var anonym. En påmindelse uden nyt skema blev udsendt efter to uger til alle.

Spørgeskemaet

Spørgeskemaet er udviklet på baggrund af fokusgruppeinterview med personale [7], erfaringer inden for luftfart og andre sikkerhedskritiske områder samt litteratur om fejlhåndtering og sikkerhedskultur [8, 9]. Spørgeskemaet blev iterativt testet og modificeret over fire gange, efter at testpersoner (læger og sygeplejersker) enkeltvis besvarede det og kommenterede forståelighed, formulering og relevans af de enkelte spørgsmål. Skemaet omfatter 133 enkeltspørgsmål af Likert-typen (meget uenig, noget uenig osv.) suppleret med syv åbne spørgsmål. Her behandles kun de dele af spørgeskemaet, som belyser og understøtter artiklens formål. Spørgeskemaet samt resultater og frekvensfordelinger for de to personalegrupper er indeholdt i en oversigtsrapport [10].

Dataanalyse

Statistiske analyser er foretaget med Mann-Whitney-test og Kruskal-Wallis-test for rangdata. Datamaterialet omfatter en relativt stor gruppe, hvorfor der vil optræde mange signifikante, men små forskelle mellem undergrupper. Derfor fremhæves kun forskelle, som er signifikante på et niveau på mindst p < 0,01. I tabellerne angives både ligheder og omfanget af gruppeforskellene for alle de behandlede spørgsmål. Inden analysen er der foretaget et balanceret udtræk, således at gruppen af sygeplejersker i Ringkøbing Amt tæller med samme vægt og har samme fordeling mellem ledende og ikkeledende som sygeplejersker fra de tre sjællandske amter. De kirurgiske specialer (almen kirurgi og ortopædkirurgi) er sammenlagt i analysen.

Resultater
Besvarelse

Der blev modtaget 2.031 skemaer, svarende til en svarprocent på 51 (46% for læger og 53% for sygeplejersker). Efter det balancerede udtræk udgør datasættet svar fra 1.587 respondenter (703 læger og 885 sygeplejersker). I lægegruppen var 36% af respondenterne kvinder, i sygeplejegruppen var 97% kvinder. I lægegruppen var 42% overlæger og 58% var »ikkeoverlæger« (afdelingslæger, 1. reservelæger og reservelæger). Inden for lægegruppen sammenlignes overlæger og »ikkeoverlæger« eller - hvor svar viser en klar graduering - afdelingslæger, samt 1. reservelæger og reservelæger.

Grunde til tilbageholdenhed

I alt 34% af lægerne var helt/noget enige i, at der havde været situationer, hvor de »har været tilbageholdende med at omtale hændelser/fejl«, mens kun 21% af sygeplejerskerne erklærer sig (helt/noget) enige i samme udsagn.

Respondenter blev bedt om at tage stilling til 13 potentielle årsager til at holde sig tilbage med at omtale utilsigtede hændelser/fejl (Tabel 1 ). Blot 3% af lægerne og 4% af sygeplejerskerne nævnte andre grunde end de givne, heraf kun en ny: loyalitet over for kolleger. For hver af de potentielle årsager var der i begge faggrupper flere, der erklærede sig uenige end enige i, at det foreslåede var årsag til at holde sig tilbage. I begge grupper var »risikoen for, at pressen begynder at skrive om det« den årsag, som vejede tungest (læger: 38% enige og 47% uenige; sygeplejersker 27% enige og 53% uenige). Gruppen af ikkeoverlæger var signifikant mere enig end overlægerne i næsten alle de foreslåede årsager til at være tilbageholdende, og de kvindelige læger var mere enige end deres mandlige kolleger, specielt inden for gruppen af ikkeoverlæger.

Tanken om at begå fejl

I Tabel 2 ses forskelle i svar inden for lægegruppen på spørgsmålet om, hvorvidt tanken om at begå fejl kunne få dem til at »overveje at opgive deres arbejde«, »tynger dem« og/eller de ville »overlade risikable og svære opgaver til kolleger«.

Ledelsens og afdelingens håndtering af fejl

I alt forventede 48% af lægerne i høj grad og 45% i nogen grad »at møde forståelse«, hvis de rapporterede til deres nuværende leder om en fejl, de havde begået. I Tabel 3 ses sygeplejerskernes og forskellige lægegruppers procentvise enighed i udsagn om deres egen afdelings håndtering af utilsigtede hændelser/fejl, og i Tabel 4 gengives lægernes svar på samme spørgsmål inden for de involverede specialer.

Diskussion

Vores spørgeskemaundersøgelse viser, at der er stor forskel på personalegruppers holdninger til rapportering af utilsigtede hændelser og fejl på sygehuse, herunder på deres årsager til tilbageholdenhed og deres grad af bekymring for at begå fejl. Lægerne var mere tilbageholdende med at informere om hændelser og fejl end sygeplejerskerne var, og de var ligeledes mindre enige i, at deres egen afdeling håndterede hændelser og fejl godt. Denne tendens var stærkest i gruppen af yngre læger og især blandt yngre kvindelige læger. Ligeledes var det særlig yngre læger, der »nu og da/ofte« overvejede at opgive deres arbejde grundet tanken om at kunne komme til at skade en patient. Disse resultater kræver overvejelser om ændringer af organisatorisk og kulturel karakter med henblik på at forbedre patientsikkerheden og støtte især yngre læger.

En tredjedel af lægerne indikerede, at de havde været tilbageholdende med at omtale hændelser/fejl. De tre stærkeste potentielle årsager var »frygten for pressen«, »manglende tradition« og »risikoen for at få en næse«. I en (endnu ikke publiceret) analyse af danske og japanske lægers besvarelser på de i vores spørgeskema angivne årsager til at være tilbageholdende har man fundet, at de foreslåede grunde fordelte sig på to underliggende faktorer: »frygten for straf og dårligt omdømme« og »mangel på incitament og opbakning«. Vore resultater tyder på, at den stærkeste faktor for alle grupperne var frygten for straf og dårligt omdømme, dog med en enkelt undtagelse, nemlig »manglende tradition«, som ligger højt hos lægerne. Dette er i modsætning til resultaterne i et studie af Vincent et al [5], som fandt, at følgende tre grunde til ikke at rapportere var vigtigst: 1) udfaldet af fejlen gør det ofte unødvendigt, 2) arbejdsbyrden øges og 3) man har travlt og glemmer det. Til gengæld var der god overensstemmelse mellem resultaterne af de to studier mht. forskelle mellem yngre og ældre læger, navnlig hvad angår angst for repressalier ved rapportering af fejl, og oplevelsen af manglende støtte fra kolleger. Dette understøttes yderligere af et studie, der viste, at især det yngre personale var tilbageholdende med at fortælle om fejl pga. usikkerhed, frygt for at virke inkompetent og betydning for karrieren [11]. I vores undersøgelse er de yngre lægers stærkeste grund til at være tilbageholdende, at man »ikke ønsker at fremstå som en dårlig læge«.

Undersøgelsen viste et generelt lavt niveau af enighed (blot 11-39% af lægerne var helt/noget enige) i udsagn om årsagerne til tilbageholdenhed, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne af studiet af Vincent et al [5]. I begge studier viste det sig, at der for hver af de foreslåede årsager altid var en større andel, der erklærer sig uenige end enige i den enkelte grund. Vores resultater peger endvidere på, at stilling og dernæst faggruppe og køn har betydning for graden af åbenhed. Lægerne var mere tilbøjelige end sygeplejersker, ikkeoverlæger mere end overlæger og kvindelige læger mere end mandlige læger til at holde sig tilbage med at fortælle om fejl.

Der findes kun få studier af den påvirkning, som utilsigtede hændelser påfører personalet. Wu [12] har brugt den sigende betegnelse »det andet offer« til at betegne det personalemedlem, der bliver involveret i en skadevoldende hændelse. Den potentielle påvirkning af personalet bør vække til eftertanke, når især yngre læger overvejer at opgive deres arbejde ved tanken om at begå fejl, som kan medføre skade på en patient. En anden undersøgelse har vist, at den største kilde til stress for yngre læger var følelsen af at kunne risikere at blive ansvarlig for at skade en patient [13]. En større europæisk undersøgelse af sygeplejersker viste, at bekymringen for at lave fejl faldt med alder og senioritet, imens bekymringen steg med bl.a. høj arbejdsbelastning, hyppige afbrydelser og manglende tid til at tale med patienterne [14]. Dette tyder på, at »bekymring« er et problem, der i nogen grad kan påvirkes gennem konkrete ændringer af praksis.

Læger og sygeplejersker var overvejende enige i, at ledelsen og afdelingen forstod at håndtere fejl og hændelser, dog således at sygeplejerskerne var mere enige i, at man på deres afdeling »taler åbent« og var gode til at »støtte personale« og »drage læring«. Sygeplejerskerne var mindre enige i, at det var normalt at diskutere hændelser på konferencer, sandsynligvis fordi sygeplejerskerner ikke almindeligvis holder fælleskonference som lægerne gør. Det kunne overvejes at indføre noget lignende for sygeplejersker eller på afdelingsniveau for at opnå en fælles læring. Det er påfaldende, men måske ikke så overraskende, at overlægerne var mere enige end ikkeoverlægerne i udsagn om, at afdelingen håndterede fejl og utilsigtede hændelser godt. En tilsvarende signifikant forskel fandtes ikke blandt sygeplejerskerne.

Undersøgelsen viste relativt få og små forskelle mellem specialer med undtagelse af opfattelsen af afdelingens og ledelsens håndtering af fejl/hændelser, hvor man i specialerne anæstesiologi og gynækologi/obstetrik udtrykte en større enighed i, at man på afdelingen var gode til at tale åbent om fejl og støtte personalet efter en alvorlig hændelse. Det kunne tyde på, at disse specialer i højere grad er kendetegnet ved tryghed og tradition for åbenhed, hvorimod læg erne inden for de kirurgiske specialer og intern medicin antydede, at de oplevede mindre åbenhed og støtte på afdelingen efter alvorlige hændelser.

I forbindelse med implementering af et rapporteringssystem er det vigtigt at have kendskab til de potentielle grunde, personalet har til ikke at rapportere. Afhængigt af, om grundene hviler på »frygt for straf og dårligt omdømme« eller »mangel på incitament/opbakning« har de forskellig forankring, og de kræver forskellige interventionsformer. Det må forventes, at loven om patientsikkerhed vil reducere vægten af de grunde, der bunder i frygt for straf, idet rapportering er konfidentiel. Manglen på incitament og opbakning derimod - herunder den manglende tradition og det forhold, at 27% af lægerne mente, det var for besværligt at bringe fejl frem - løses ikke ved lov, men udgør barrierer, som det kræver en betydelig lokal indsats og en synlig central opbakning at ændre. En positiv sikkerhedskultur, der baseres på tillid, opbakning og bevidsthed om fejls læringspotentiale og som støttes af ledelsens vilje til at etablere stærke incitamenter for medarbejdere til at rapportere om fejl/hændelser, er forudsætning for en lærende organisation.

I arbejdet med kvalitetssikring, implementering af rapporteringssystemer og forestående kulturændringer kan man med fordel inddrage den viden om ligheder og forskelle inden for og mellem personalegrupper, der er påvist i denne undersøgelse. Viden om forskelligheder er med til at nuancere det eksisterende billede af faggruppen som »gruppe« og til at synliggøre de forskelle, der rent faktisk eksisterer og kan skabe vanskeligheder i implementeringsfasen. Den bekymring, som blev udtrykt af især ikkeoverlæger og ikke mindst kvindelige læger dels over risikoen for at skade patienter, og dels i ønsket om ikke at fremstå som en dårlig læge, er så markant, at afdelinger og uddannelsesansvarlige må anbefales at tage emnet op.

Respondenternes forventninger til egen ledelse og til egen afdelings håndtering af fejl var forholdsvis positive og vidner om tilstedeværelsen af en grundlæggende tillid, hvilket er en grundforudsætning for en positiv sikkerhedskultur [15, 16]. Men resultaterne peger også på, at der er plads til væsentlige forbedringer, især hvis man ser på ikkeoverlægernes svar.

Undersøgelsens relativt lave besvarelsesprocent må nødvendigvis give anledning til en vis forsigtighed i konklusionerne, selv om den er på linje med den besvarelsesprocent, der typisk opnås ved denne type anonyme undersøgelser blandt læger og sygeplejersker i sammenlignelige lande. Således fandt vi i to nyligt publicerede undersøgelser om sikkerhedskulturelle faktorer, at man opnåede besvarelsesprocenter på 44 og 47 for alle personalegrupper og lidt lavere for læger [17, 18]. Det har ikke været muligt at kontrollere for selektionsbias ved denne undersøgelse. Man kan forestille sig (men kun som spekulation), at der er en overrepræsentation af »rapporteringsvillige« blandt respondenterne. Hvis det er tilfældet, vil vore resultater bl.a. overvurdere den reelle rapporteringsvillighed på tidspunktet (2002), hvor dataindsamlingen fandt sted.

Det er vigtigt at fastholde, at formålet med rapportering er læring. Som det påpeges af bl.a. Helmreich et al [19], kan rapporteringssystemer ikke anvendes til at fastslå forekomsten af forskellige typer af utilsigtede hændelser. Hændelsesrapportering er et uvurderligt redskab til at identificere sikkerhedsproblemer og hermed latente betingelser, som frembringer fejl, som i værste tilfælde kan skade patienter. Det der er brug for er ikke tal, men »historier«, som man kan lære af.

Marlene Dyrløv Madsen , Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Amtssygehuset i Herlev, Herlev Ringvej, DK-2730 Herlev. E-mail: mdyrloev@ruc.dk

Antaget: 10. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Vi vil gerne takke Indenrigs- og Sundhedsministeriet for økonomisk støtte til projektet.

1. Hermann N, Andersen HB, Madsen MD et al. Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. Report no.: Risø-R-1369. Roskilde: Forskningscenter Risø, 2002.
2. Hingorani M, Wong T, Vafidis G. Patients ``and doctors'' attitudes to amount of information given after unintended injury during treatment: cross sectional, questionnaire survey. BMJ 1999;318:640-1.
3. Lawton R, Parker D. Barriers to incident reporting in healthcare systems. Qual Safe Health Care 2002;11:15-8.
4. Stanhope N, Crowley-Murphy M, Vincent C et al. An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract 1999;5:5-12.
5. Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M. Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999;5:13-21.
6. Walker SB, Low MJ. Nurses view on reporting on medication incidents. Int J Nursing Practice 1998;4:97-102.
7. Madsen MD, Andersen HB, Østergaard D. Fokusgruppeinterviews med læger og sygeplejersker om holdninger til rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. Delrapport 1 fra projekt om krav til et registreringssystem for utilsigtede hændelser på sygehuse. Report no.: Risø-R-1366(DA). Roskilde: Forskningscenter Risø, 2002.
8. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000;320:759-63.
9. Lipczak H. Utilsigtede hændelser på sygehuse og krav til et registreringssystem. København: DSI, 2002.
10. Madsen MD, Ander