Læsion af arteria poplitea

Introduktion: Traumatisk beskadigelse af arteria poplitea forekommer sjældent i Danmark. Håndteringen af disse traumer kan være vanskelig og medføre en forsinkelse i diagnosen med risiko for amputation. Udenlandske opgørelser viser, at denne skade medfører en amputationsrate på omkring 15%. I artiklen opgør vi vore egne resultater og gennemgår udvalgte problemstillinger vedrørende diagnostik og behandling af arteria poplitea-traumer.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv journalgennemgang af patienter behandlet på Odense Universitetshospital i perioden januar 1975 til marts 2002. Efterfølgende blev der foretaget en opfølgningsundersøgelse med Doppler-tryksmåling og undersøgelse af knæleddets funktion.

Resultater: Der blev fundet 23 patienter. Der var foretaget tre (13%) amputationer. En patient blev behandlet konservativt. Ved opfølgningsundersøgelsen kunne 17 patienter kontaktes, fem patienter var døde i opfølgningsperioden, og en patient kunne ikke kontaktes. Kun en patient var blevet reopereret. Femten patienter (88%) var uden vaskulære symptomer, mens to patienter havde fået foretaget amputation. Der var ikke foretaget nogen sene amputationer.

Konklusion: Vores undersøgelse af a. poplitea-traumer viser, at de udførte rekonstruktioner med vena saphena magna er meget holdbare, og at amputation næsten entydigt skyldes store bløddelsskader eller forsinket kirurgisk behandling. Amputationsfrekvensen på 13% ligger på linje med det i litteraturen angivne. Det anbefales, at der foretages og registreres Dopplerblodtryksmåling ved alle alvorlige ekstremitetstraumer.

Traumatiske arterielæsioner i Danmark forekommer i et antal af ca. 50 om året. To tredjedele af dem afficerer underekstremiteterne [1]. I perioden fra januar 1990 til december 2003 blev der i landsregistret Karbase registreret i alt 59 læsioner af arteria poplitea, hvilket svarer til fire tilfælde om året (www.karbase.dk).

Traume af arteria poplitea er ubehandlet forbundet med en høj amputationsrate. DeBakey & Simeone [2] rapporterede således om en amputationsrate på 73% under 2. verdenskrig, når arteria poplitea måtte afligeres. Arteriel rekonstruktion med anvendelse af saphena magna blev udviklet under Koreakri-gen, hvorved amputationsraten faldt til 32% [3]. I civil praksis har behandlingen af arteria poplitea-traumer været forbundet med en høj amputationsrate. Thomas [4] fandt ved en litteraturgennemgang en gennemsnitsamputationsrate på 31% i pe-rioden 1960-1979, men den faldt til 15% i perioden 1980-1988. Det er vigtigt, at diagnosen stilles i rette tid, for at amputation skal undgås, og vi har derfor fundet det interessant at opgøre vores egne resultater af behandlingen af arteria popliteatraumer.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv journalgennemgang af patienter behandlet på Odense Universitetshospital i perioden fra januar 1975 til marts 2002. Patientmaterialet blev fundet ved søgning i landsregistret Karbase, Ortopædkirurgisk Traumecenter, Odense Universitetshospital, og Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital. Information om køn, alder, traumemekanisme, operationsfund og operationstype blev registreret. Der blev efterfølgende fore-taget en opfølgningsundersøgelse med Dopplertryksmåling for at se, om den arterielle rekonstruktion af patienterne var åbentstående.

Resultater

Der blev fundet i alt 23 patienter, 20 mænd og tre kvinder. Alle havde unilaterale læsioner. Gennemsnitsalderen på indlæggelsestidspunktet var 30,9 år (9-69 år). Traumemekanismerne fremgår af Tabel 1. I gruppen med stumpe traumer var der ti ofre for trafikulykker, og der var i denne gruppe ni knæledsluksationer. De peroperative fund og operationstyperne fremgår af Tabel 2. Den patient, der var ni år gammel, blev konservativt behandlet pga. sparsomme symptomer. Tre patienter (13%) måtte amputeres. En patient kom til behandling fire dage efter at være blevet påkørt af en bil. Patienten blev eksploreret akut. Der blev fundet et traumatisk a. poplitea-aneurisme, og samtlige arterier på crus var tromboserede og kunne ikke rekonstrueres. Patienten fik foretaget høj crusamputation. En patient måtte amputeres efter at have været udsat for et rundsavstraume med et stort substanstab af både arterie, vene og nerver omkring knæet. Der blev anlagt en kunststofprotese, men patienten blev femuramputeret efter tre uger pga. udbredte muskelnekroser efter den langvarige iskæmi. Den tredje patient måtte knæledseksartikuleres efter påkørsel af en bil. Patienten blev opereret et døgn efter traumet med en venebypass til en crusarterie. Trods plastikkirurgisk behandling var bløddelsnekroserne så udtalte, at amputation var uundgåelig.

Der blev foretaget en opfølgningsundersøgelse af patienterne med Dopplertryksmåling gennemsnitlig 16 år postoperativt (9-27 år). Sytten patienter kunne kontaktes, heraf havde 15 (88%) ingen vaskulære symptomer og normale ankeltryk, mens to patienter var blevet amputeret i relation til deres primære traume. Fem patienter var døde i opfølgningsperioden. En patient kunne ikke kontaktes. Den tidligere nævnte patient på ni år var i opfølgningsperioden på ti år blevet symptomfri trods en okklusion i arteria poplitea påvist ved arteriografi. De ni patienter med knæledsluksation havde alle begyndende artroseklager i knæet, og ingen havde fået foretaget korsbåndsrekonstruktion i efterforløbet. En patient var i opfølgningsperioden blevet reopereret pga. popliteapseudoaneurisme. Patienten var symptomfri ved opfølgningsundersøgelsen fire år senere.

Diskussion

Traume af arteria poplitea kan inddeles i stumpe og penetrerende traumer. Stumpe traumer er mere morbide end de penetrerende, idet de medfører større skader på knæets bløddele, hvilket medfører en højere risiko for, at amputation er nødvendig [5, 6]. Blandt de stumpe popliteatraumer er knæledsluksationer hyppige. I vores materiale var der således med sikkerhed ni (53%) tilfælde. Luksationer opdeles i anteriore og posteriore luksationer. Den anteriore luksation indtræder ved hyperekstension af knæleddet. Ved ekstension på over 30° ses der ruptur af den bagerste ledkapsel og af det posteriore korsbånd. Ved ekstension på over 50° kan stræk af arteria poplitea medføre en intimalæsion af et større stykke af poplitea [7]. En posterior luksation opstår, når tibia trykkes bagud. Dette ses typisk ved trafikulykker, hvor kofangeren trykker crus bagud. Dette traume ses også, når et flekteret knæ rammer instrumentbrættet ved en trafikulykke. Luksationerne medfører en intimalæsion med efterfølgende trombose eller ruptur af karret med blødning og iskæmi i 25-40% af tilfældene [6-9]. Luksationerne reponeres og bandageres ofte på traumestedet, hvilket medfører en risiko for at overse arteria poplitea-traumet ved den primære undersøgelse på sygehuset. Ved multitraumer med hæmorragisk shock vil der være en endnu større risiko for at overse iskæmi af underekstremiteten pga. den udtalte perifere vasokontriktion. Af denne grund, og da pulspalpation i øvrigt er en usikker undersøgelse [10, 11], må man kræve, at blodtrykket i ekstremiteten objektiviseres ved måling af et Dopplertryk ved alvorlige ekstremitetsskader. I enkelte tilfælde vil intimalæsionen ikke aflukke karret komplet initialt, men først den efterfølgende trombose vil forårsage okklusion og iskæmi. Hvis der derfor er nedsat blodtryk i ekstremiteten i forhold til den anden ekstremitet, skal Dopplertrykket kontrolleres med korte intervaller [8]. Et Dopplertryk, der er nedsat, men så højt, at ekstremiteten ikke er truet, er en vigtig parameter, når behandling af den multitraumatiserede patient skal planlægges. Små ikkeokkluderende kartraumer, som er fundet ved arteriografi og har intakt perifer cirkulation, vil regrediere i næsten 90% af tilfældene uden at operation vil være nødvendig [6, 12].

Der er ikke nogen god sammenhæng mellem iskæmitid og chancen for succesfuld revaskularisation. Hafez [13] fandt således, at nogle ekstremiteter ikke kunne reddes efter en iskæmitid på 4-5 timer, mens andre med en iskæmitid på over 12 timer kunne revaskulariseres. Indikationen for arteriografi er omdiskuteret [8, 13]. Mange kartraumer med behandlingskrævende iskæmi nødvendiggør ikke arteriografi, da det er entydigt, hvor okklusionen er lokaliseret, og derned afgjort, hvilket karkirurgisk indgreb, der skal foretages. Det bør derfor være en karkirurg, som ordinerer arteriografien, som i reglen kun er nødvendig, hvis der er usikkerhed om, hvor karlæsionen er lokaliseret.

Hvis ekstremiteten er svært læderet, viser erfaringer bl.a. fra den irske borgerkrig [14, 15], at det er vigtigt at rekonstruere det venøse afløb, og at ilæggelse af midlertidige shunter i arterie- og venesystemet kan være en fordel, således at nødvendig frakturkirurgi og stabilisering kan foretages, uden at iskæmitiden forlænges unødigt. Efter karkirurgi er foretaget, kan der blive tale om muskeltransposition til dække af kar og knogler. Anvendelse af systemisk heparin til at modvirke perifer trombosering er foreslået [16, 17], men Hafaz [13] fandt ingen forskelle i amputationshyppighed ved en retrospektiv sammenligning af materialer med lokal heparinisering og total heparinisering. I det postoperative forløb efter rekonstruktion af kartraumet bør patienten observeres nøje for kompartmentsyndrom, som ved længerevarende iskæmitid anbefales foretaget peroperativt [4-6, 13, 16].

Vores efterundersøgelse af arteria poplitea-traumer viser, at rekonstruktion med vena saphena magna er meget hold-bar, og at amputation næsten udelukkende skyldes forsinket kirurgisk behandling eller store bløddelsskader. Dette stiller krav om en hurtig og sikker diagnose, hvorfor vi hos patienter med større ekstremitetstraumer vil anbefale, at ankelblodtrykket med Doppler bliver foretaget og registreret, og at dette indføres i traumemanualerne på sygehusene. Ved udbredte læsioner anbefales hurtig shuntanlæggelse i både arterier og vener for at reducere iskæmitiden, mens frakturerne stabiliseres.

Mogens Kærsgaard Jensen, Grumstolsvej 65, DK-8270 Høj-bjerg. E-mail: carpe.diem@dadl.dk

Antaget: 10. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. William Påske. Karkirurgi. 3. udgave. Århus: Fællestrykkeriet for Sundheds-videnskab, Aarhus Universitet, 2001.
2. DeBakey ME, Simone FA. Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg 1946;123:534-71.
3. Hughes CW. Arterial repair during the Korean War. Ann Surg 1958;147:555-61.
4. Thomas DD, Wilson RF, Wiencek RG. Vascular injury about the knee. Am Surg 1989;55:370-7.
5. Seybold EA, Busconi BD. Traumatic popliteal artery thrombosis of the leg following blunt trauma to the knee: a discussion of treatment and complications. J Orthop Trauma 1996;10:138-41.
6. Weaver FA, Papanicolaou G, Yellin AE. Difficult peripheral vascular injuries. Surg Clin North Am 1996;76:843-59.
7. Merrill KD. Knee dislocation with vascular injuries. Orthop Clin North Am 1994;25:707-13.
8. Wascher DC. High-velocity knee dislocation with vascular injury. Clin Sports Med 2000;19:457-77.
9. Perron AD, Brady WJ, Sing RF. Orthopedic pitfalls in ED: vascular injury associated with knee dislocation. Am J Emerg Med 2001;19:583-8.
10. Magee TR, Stanley PR, Al Muffi R et al. Should we palpate foot pulses? Ann R Coll Surg 1994;3:166-8.
11. Gable DR, Allen JW, Richardson JD. Blunt popliteal artery injury: is physical examination alone enough for evaluation? J Trauma 1997;43:541-4.
12. Stain SC, Yellin AE, Weaver FA et al. Selective management of nonocclusive arterial injuries. Arch Surg 1989;124:1136.
13. Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg 2001;33:1212-9.
14. Hossny A. Blunt popliteal injury with complete lower limb ischemia: Is routine use of temporary intraarterial shunt justified? J Vasc Surg 2004;40:61-6.
15. Barros D'Sa AAB. The rationale for arterial and venous shunting in the management of limb vascular injuries. Eur J Vasc Surg 1989;3:471-4.
16. Pretre R, Brushweiler I, Rossier J et al. Lower limb trauma with injury to the popliteal vessels. J Trauma 1996;40:595-601.
17. Wagner WH, Calkins ER, Weaver PA et al. Blunt popliteal artery trauma: one hundred consecutive injuries. J Vasc Surg 1988;7:736-45.