Landspatientregisteret over for et specialespecifikt register for diabetes i barnealderen?

###vp47827-2###

Antallet af børnediabetestilfælde har været stigende i Danmark [1] som i resten af verden. Årsagen til stigningen er endnu ukendt, der er to fremherskende teorier acceleratorhypotesen [2] og hygiejnehypotesen [3], som er ved at blive belyst på danske materialer. Den slags studier kræver valide registre med høj sensitivitet, korrekt klassifikation og korrekte oplysninger om debutdato.

Det Danske Børne- og Unge Diabetesregister (DIA-REG B&U) blev startet i 1996 netop med henblik på at følge forekomsten af insulinkrævende diabetes (IDDM) også kaldet type 1-diabetes (T1DM). Registeret inkluderer alle individer i aldersgruppen 0-15 år, som diagnosticeres med T1DM. De enkelte børneafdelinger indberetter alle nydiagnosticerede børn og unge med diabetes til et centralt register, og engang årligt sammenlignes disse med cases indberettet til Landspatientregisteret (LPR). Dækningsgraden er på over 99% i DIA-REG B&U [4]

LPR har siden den 1. januar 1977 registreret patienter, der er udskrevet fra en somatisk hospitalsafdeling ved et dansk sygehus. Registreringen er baseret på den diagnosekode som tildeles af den udskrivende læge. Der har siden 1980 været et skift i diagnosekoderne fra The International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Deaths (ICD) 8-koder til The International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 10-koder. Med ICD 10 blev der indført specifikke diagnosekoder for T1DM (DE10) og type 2-diabetes (T2DM) (DE11). I ICD 8 var der også specifikke koder for T1DM og T2DM (249 og 250), men de er ikke blevet brugt entydigt. Der har ikke været specifikke diagnosekoder til klassificeringen af andre typer diabetes (herunder maturity onset diabetes of the young (MODY) og lign.).

I et tidligere studie undersøgte man validiteten af receptregisteret over for [5]. I det studie var cases fundet enten via receptregisteret eller med diabeteskode i LPR. Undersøgelsen dækkede alle aldersklasser med debut fra 1987 til 1993. Patienterne blev klassificeret baseret på oplysninger i sygehusets eller de praktiserende lægers patientjournaler. Man fandt en positiv prædiktiv værdi på 96% og en dækningsgrad på 91% i LPR, mens receptregisteret havde en dækningsgrad på 96%.

I forbindelse med et projekt, hvor man ønskede at finde alle diabetikere født efter 1981, fandt vi stor forskel på LPR-udtrækkene, skønt der var bedt om præcis de samme diagnosekoder.

Formål

Formålet med dette studie var derfor at sammenligne cases fundet i forskellige LPR-udtræk med et specifikt børnediabetesregister både mht. korrekt diagnose, debuttidspunkt og klassifikation.

Materiale

Denne gennemgang er baseret på tre forskellige udtræk fra LPR og DSBD. Det ene LPR-udtræk er det årlige udtræk, som DSBD indhenter med henblik på validering af registeret. I dette udtræk (LPR_dsbd) bedes der om alle diabetesrelevante aktionsdiagnoser. De nye cases, som er fundet via LPR, valideres og inkluderes efterfølgende i DIA-REG B&U.

Det andet er et udtræk, som fra marts 2003 er indhentet til et specifikt projekt; her var målet at finde alle med T1DM i Danmark, født efter 1. januar 1981 (LPR_2003) og sammenkæde dette med oplysninger i fødselsregisteret. Dette udtræk indeholdt bidiagnoser ud over aktionsdiagnoser. Det sidste udtræk er fra 1996 i forbindelse med opstart af DSBD's register (LPR_1996). Der er i alle LPR-udtræk bedt om de samme diabeteskoder ICD 8 250xx; 249xx og ICD 10 E10.x; E11.x E12.x; E13.x, E14.x.

Metode

De fire filer blev flettet på cpr-nummer. Alle i DIA-REG B&U blev opfattet som havende T1DM, medmindre andet var oplyst. Alle, der blev fundet i LPR, blev valideret ved at indhente epikrise for den pågældende indlæggelse, eller ved at journalen blev gennemgået af en behandler på den afdeling, som havde indrapporteret diagnosekoden. I de tilfælde, hvor journalen ikke blev fundet, blev personen slået op i Det Grønne System. Hvis personen boede i Danmark, kun havde haft en diabetisk diagnosekode og ikke var registreret med kontakt til børneafdelinger eller medicinske afdelinger efterfølgende, blev diagnosen opfattet som en fejlkode. Hvis der fandtes flere kontakter, eller der var et uafsluttet forløb på en relevant afdeling, blev afdelingen kontaktet telefonisk for at konstatere, om personen havde diabetes og i bekræftende fald hvilken type. I de tilfælde, hvor personen fortsat var under udredning, blev individet kodet med en anden kode end T1DM. Personer fra Grønland og Færøerne er ikke inkluderet i registeret. Alle med et udenlandsk cpr-nr. er ekskluderet.

Statistik

Sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV) og negativ prædiktiv værdi (NPV) er udregnet ud fra antagelsen om, at alle børn med diabetes er fundet via et af LPR-udtrækkene eller i DSBD. Desuden er der som den totale population valgt børn på 0-15 år i 2002.

Resultater

Resultaterne er baseret på fødselsårgangene 1981-2002 og debut i 1981-2002, da disse årgange er blevet valideret i forbindelse med et projekt (Figur 1 ). Der blev i alt fundet 2.816 med en relevant diabeteskode i en af filerne fra LPR. Af disse var der 246, som ikke havde diabetes. Cases, der kun var registreret med ICD 8-koderne 249 og 250 var ofte en fejlkode, specielt hvis de ikke senere var registreret med en ICD 10-kode (128/185 69,2%).

Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV er kun regnet på de cases, som er dækket af DIA-REG B&U's register (Figur 1 og Tabel 1 ). Der blev fundet 1.509 cases på 0-15 år med diabetesdebut 1996-2002 via en af kilderne, heraf fandtes 1.479 i LPR. I udtræk med koden DE10 blev 96,1% (1.368 ud af 1.424) af børnene med T1DM fundet, når både bidiagnoser og aktionsdiagnoser blev inkluderet med 3,5% (50 ud af 1.418) falsk positive. Valgtes kun aktionsdiagnoserne blev 95,6% (1.362 ud af 1.424) fundet, med 1,9% (26 ud af 1.399) falsk positive. Hvis DE10 blev suppleret med DE14 (diabetes uden specifikation), blev 97,8% (1.393 ud af 1.424) fundet, mens andelen af de falsk positive øgedes, idet den var 4,6% (67 ud af 1.460).

I udtrækket fra LPR_2003 fandt man 29 med en relevant diabeteskode, som ikke fandtes i LPR_dsbd. Syv havde diabetes, heraf havde seks T1DM. Disse er fundet delvis via bi-diagnoserne.

I LPR_2003 manglede der fra perioden 1996-2002 94 cases under 15 år, som blev fundet i de LPR-udtræk som DSBD modtager årligt. Af disse havde 86 koden DE10, og de var fordelt med 5-18 pr. år. To havde ikke diabetes, og tre var fra Grønland. Ved en senere forespørgsel til fødselsregisteret fandtes 26 af de 94 i fødselsregisteret.

Ud af de 1.509 var der 60 (4,1%), som ikke havde diabetes. De 22 ud af de 60 blev fundet via bidiagnoserne, mens 38 havde haft diabeteskoden som en aktionsdiagnose. Af de 1.449, som havde diabetes, var der 1.424 med T1DM, ni med T2DM og 16 med andre typer. Af de 1.424 med T1DM var 1.368 mindst en gang kodet i LPR, 189 var kodet mindst en gang med DE14, heraf var 92 ved første indlæggelse kodet med T1DM, 22 kodet mindst en gang med DE11 og ni kodet med DE12.x eller DE13.x.

Niogtyve cases fandtes i DSBD, men ikke i nogen af LPR-udtrækkene. Heraf havde de 13 debut i 2002, resten debuterede tidligere.

Femoghalvfjerds cases blev registreret første gang i LPR med en indlæggelsesdato, som lå mere end et halvt år efter den debutdato, der er registreret i DIA-REG B&U.

Diskussion

Der er generelt en høj sensitivitet og specificitet i Landspatientregisteret for børn med diabetes i overensstemmelse med resultaterne fra [5]. Dog er der nogen misklassifikation mht. diabetestype. Andelen af cases med forkert klassifikation er afhængigt af valget af diagnosekoder og kodetyper (aktionsdiagnose/bidiagnose).

Hvilke antagelser ligger til grund for beregningerne?

I denne sammenligning af registre er det antaget, at alle børn med diabetes er fundet i et af registrene. Tidligere studier har vist, at det kun er ganske få børn, som ikke behandles på en hospitalsafdeling, hvorfor dette er en rimelig antagelse [6].

Der er ligeledes antaget, at alle børn, som er i DIA-REG B&U's register har T1DM såfremt ikke andet er noteret. Der er en patient, som ikke får insulinbehandling, og en som har DIDMOAD-syndrom (et syndrom med blandt andet diabetes, døvhed og mental retardering), og tre, som udredes for lignende syndromer; disse børn har formentlig ikke en klassisk T1DM. Disse fem er klassificeret som andet end T1DM i beregningerne. Der er ingen fast rutine mht. at udrede børn for MODY, og det skønnes at 1-5% af vores T1DM-patienter i virkeligheden har MODY.

Hvilken kode er bedst at bruge?

Som det fremgår af Tabel 2 er PPV for T1DM (sandsynligheden for, at man har T1DM, hvis man findes i udtrækket) højest, når den specifikke diagnose for T1DM (DE10) vælges. Prisen er et fald i sensitivitet. Man finder flest cases ved at inkludere flest diagnosekoder og kodetyper, men det betyder til gengæld flere falsk positive og dermed et større behov for validering af cases. Hvis man udelukkende er interesseret i T1DM, bør både DE10 og DE14 inkluderes, da der findes 25 (1,8%) ekstra cases på bekostning af 17 flere falsk positive.

Betydning af sensitivitet og specificitet

Antallet af falsk positive og falsk negative betyder mest, hvis der er selektion, så der er sammenhæng mellem årsagen til fejlkoden og den risikofaktor, man vil undersøge. Et eksempel på fejlkodning fundet i forbindelse med valideringen var pyelonefritis DN10, hvor en simpel fejltastning gav diabeteskoden DE10. Hyperglykæmi og ketonuri hos børn i forbindelse med infektioner er desuden fejlfortolket som diabetes og har givet anledning til LPR-diagnosen DE10. Det er sandsynligt, at børn med flere infektioner ikke følger det normale vaccinationsprogram og derfor er »uvaccinerede« i længere tid end børn uden infektioner. I studier om vaccinationers betydning for udvikling af diabetes [7] kunne det betyde flere uvaccinerede blandt de falsk positive cases.

De falsk negative er i kohortestudier blandt de raske og kan fejlagtigt blive inkluderet i kontrolgrupper. Hvis der er en sammenhæng mellem en eksposition og sygdom, vil det betyde flere eksponerede blandt de raske og derved en mindskelse af associationen mellem eksposition og sygdom. For en sjælden sygdom som T1DM er problemet lille, da de falsk raske (29-56) er få i forhold til de sandt raske (> 1 mio.). Dette ses også ved at den negative prædiktive værdi er tæt på en.

Er det vigtigt, at debutdatoer er præcise?

Debutdatoen er vigtig i case-kontrol-studier og kohortestudier, idet kun ekspositionen før sygdom bør inkluderes. Desuden er det debutdatoen, som afgør debutalderen. Datoen for første registrering med en diabetisk kode i LPR er i 75 tilfælde mere end et halvt år senere end den i DIA-REG B&U's register. Forskellen bliver større ved valg af kun DE10-koderne, idet 92 med T1DM havde DE14 som kode ved første indlæggelse. Det betyder, at disse 75 personer regnes for raske i mindst et halvt år, hvor de reelt er syge. I Hviid et al's studie inkluderes børn født siden 1991 med diabetesdebut før 2001, i netop den periode er der fundet en stigning i børn med debut før femårsalderen [4]. Debutdatoen i DIA-REG B&U's register kan tillige være behæftet med fejl, men her er debutdatoen defineret som den dag, første insulindosis gives; der er aktivt taget stilling til debutdatoen af en læge.

Der mangler 94 cases i LPR_2003. Årsagen ser ud til at være sammenkædningen af Fødselsregisteret og LPR. En efterfølgende kontakt til Fødselsregisteret gav yderligere 26 cases, heraf var 11 født i 2000 og otte i 2001 og burde således have været med. Danske registre opdateres jævnligt, hvorfor man bør overveje at indhente opdatering. Generelt må det anbefales ud fra erfaringer fra dette studie at rekvirere udtrækkene separat fra hvert register uden sammenkædning.

Konklusion

LPR har en høj validitet og kan bruges til studier af diabetes i barnealderen, men DIA-REG B&U er et valideret register med en større sensitivitet, en mere valid debutdato og en mere valid klassifikation af diabetes. Registeret inkluderer alle børn på 0-15 år med nydiagnosticeret diabetes siden 1996, derudover indeholder det alle de cases, som er valideret i forbindelse med ovenstående projekt, hvorfor studier, der dækker disse fødselskohorter og denne periode, bør bruge DIA-REG B&U.

Af dette studie kan der uddrages følgende hovedpointer:

• DIA-REG B&U er det mest valide mht. sensitivitet, klassifikation og debutdato for børn og unge med diabetes.

• Der er større validitet i ICD 10-koderne end i ICD 8-ko-derne.

• Udtræk fra flere registre bør bestilles uden en a priori-sammenkædning,

• Der bør vælges diagnosekoder ud fra projektets art og dermed betydningen af hhv. specificitet og sensitivitet.

Summary

Comparison of registration of data from The Danish Childhood Diabetes Register and The National Discharge Register:

Ugeskr Læger 2007;169(2):122-5

In 1996 The Danish Childhood Diabetes Register (DIA-REG B&U) was established. Data are validated yearly against The National Discharge Register (NDR). In the first seven years, 1509 cases were found either in the DSBD or in the NDR. Four percent did not have diabetes. Two percent had another code than DE10. In 5.2% cases, the first registration dates in NDR were a half year or more after onset of diabetes. In addition, there were 29 cases only found in the DSBD. In conclusion, the sensitivity and specificity is high in the NDR, but there are some misclassification and the first admission dates are not equal to the date of disease onset. Thus, studies of diabetes in childhood should be based on a validated register such as the DIA-REG B&U.

Jannet Svensson , Vestre Paradisvej 126, DK-2840 Holte. E-mail: jasv@dadlnet.dk

Antaget: 20. juni 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet