Langvarig automatiseret hjertemassage

Hjertestop uden for hospital er forbundet med en høj mortalitet [1]. Anvendelsen af mekaniske anordninger til hjertemassage, f.eks. LUCAS, har vundet indpas, hvilket især skyldes, at disse apparaturer har vist sig at give en mere effektiv perfusion af hjerte og hjerne under massagen [2, 3]. Langvarig genoplivning (> 25 minutter) er forbundet med dårlig prognose (< 5% overlevelse) [4]. Vi præsenterer en sygehistorie, i hvilken patienten på trods af langvarig hjertemassage overlevede uden neurologiske mén.

Sygehistorie

En 69-årig mand faldt om med bevidnet hjertestop ved en lægepraksis. To praktiserende læger startede basal hjerte-lunge-redning. Den primære ambulance var fremme efter seks minutter, man konstaterede ventrikelflimren (VF) og direct current (DC)-konverterede. Efter 12 minutter var lægeambulancen fremme, patienten blev intuberet, og der blev indgivet amiodaron, adrenalin, magnesiumsulfat, lidocain, og atropin intravenøst. Der DC-konverteredes 11 gange, men først efter 55 minutter blev der opnået stabilt kredsløb i sinusrytme med et blodtryk (BT) på 125/80 og en puls på 120 slag i minuttet.

Patienten blev transporteret til akut koronararteriografi (KAG). Umiddelbart før ankomst udviklede patienten igen VF, og under igangværende hjertemassage blev patienten flyttet til Kardiologisk Laboratorium. Her blev LUCAS-apparaturet påsat som mekanisk support til hjertemassage, idet patienten havde vekslende arytmier: ventrikulær takykardi (VT)-/VF/bradykardi og ustabilt kredsløb (Figur 1 ). Under LUCAS-massagen blev der gennemført KAG, som viste normale koronararterier, og der blev anlagt pace -ledning til højre ventrikel. En blodgasanalyse viste K: 2,0 mmol/l og Ca: 0,87 mmol/l, som man vurderede var den udløsende årsag til VF. Der blev målt pH: 6,97 og laktat: 14 mmol/l. Ved ankomst havde patienten et systolisk BT på 50 mmHg målt i arteria femoralis. Under igangværende LUCAS-massage samt noradrenalin- og dopamininfusion steg det systoliske BT til 100 mmHg. Patienten vågnede under LUCAS-massagen på trods af VF og måtte sederes. Efter 45 minutters massage opnåede patienten en stabil pace -rytme og kunne trykke i hånd på opfordring. Der var dog forsat maligne arytmier, og patienten forblev respiratorbehandlet, mens elektrolytkorrektionen gennemførtes.

I det første døgn blev der indgivet 375 mmol kalium, 40 mmol magnesium og 10 mmol calciumklorid intravenøst. Det var nødvendigt med forsat aggressiv antiarytmisk behandling samt accelereret ventrikel-pacing . Først efter normalisering af elektrolytstatus kunne antiarytmika og ventrikel-pacing indstilles. Patienten blev ekstuberet den følgende dag og fremstod umiddelbart neurologisk intakt, dog med svækket korttidshukommelse. Efter en uge viste neurologisk undersøgelse og computertomografi af cerebrum normale forhold. Neuropsykologisk udredning afventes.

Patienten fik i efteråret 2009 påvist lymfocytær colitis, som blev steroidbehandlet. På grund af manglende effekt seponerede man behandlingen efter to måneder. Efterfølgende opstod der tiltagende diareer, og dette antages at have udløst patientens elektrolytderangement.

Diskussion

Patientens overlevelse til tilsyneladende nærnormal cerebral status skyldes et hurtigt respons præhospitalt samt en sufficient hjertemassage under den langvarige genoplivningsprocedure. Denne sygehistorie illustrerer i hvert fald tre væsentlige forhold ved langvarig hjertemassage samt anvendelse af LUCAS-apparatur.

1. Når LUCAS afløser manuel hjertemassage har vi ved flere lejligheder set et øget blodtryk og en bedring af bevidsthedsniveauet. Anvendelsen af LUCAS er i dyremodeller forbundet med signifikant højere cardiac output og perfusionstryk til cerebrum og koronararterier [2].

2. LUCAS-hjertemassagen frigør fysiske resurser (to personer skal ikke skiftes til at massere, og de kan derfor varetage andre opgaver). Der frigøres mentale resurser, da genoplivningsprocessen stabiliseres, hvorved man kan koncentrere sig om diagnostik og yderligere behandling. Det er således muligt at gennemføre procedurer såsom anlæggelse af centralt venekateter (CVK) og arteriekanyle uden større gene fra hjertemassagen.

3. LUCAS forhindrer ikke samtidig koronararteriografi og perkutan koronar-intervention [5], da apparatet overvejende er røntgengennemlyseligt.

LUCAS anvendes ved flere af de invasive kardiologiske afdelinger som en hjælp til effektiv hjertemassage, imens diagnostik og behandling foregår, idet den mekaniske massage formentlig bedrer organperfusionen og dermed bedrer prognosen for overlevelse og restitution. Der foreligger imidlertid på nuværende tidspunkt ikke kliniske undersøgelser, som kan af- eller bekræfte dette.

Hanne Berg Ravn, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, 8200 Århus N. E-mail: hbr@ki.au.dk

Antaget: 17. maj 2010

først på nettet: 5. juli 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;120:1241-7.
2. Steen S, Liao Q, Pierre L et al. Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Rescuscitation 2002;55:585-99.
3. Rubertsson S, Karlsten R. Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS; a new device for mechanical chest compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005;65:357-63.
4. Oddo M, Ribordy V, Feihl F et al. Early predictors of outcome in comatose survivors of ventricular fibrillation and non- ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia: A prospective study. Crit Care Med 2008;36: 2296-301.
5. Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H et al. Cardiac arrest in the catheterization laboratory: a 5-year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation 2010;81:383-7.