Langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande

Smerte defineres af International Association for the Study of Pain (IASP) som »an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage« (1).

Klinisk opdeles smertetilstande i: 1) akutte smertetilstande, 2) langvarige/kroniske smertetilstande på baggrund af non-maligne tilstande, hvor smertetilstanden medfører en reduceret livskvalitet, men ikke nødvendigvis forkortet levetid og 3) langvarige/kroniske smertetilstande på baggrund af cancer eller anden malign lidelse med en reduceret livskvalitet og en af grundsygdommen betinget forkortet levetid.

Allerede i 1953 opsummerede Bonica i bogen »The management of pain« (2) problemforholdene vedrørende smerter og smertebehandling som: 1) utilstrækkelig viden om smerter og smertemekanismer, 2) utilstrækkeligt kendskab og anvendelse af allerede eksisterende viden og 3) utilstrækkelig kommunikation mellem forskere og klinikere.

Bonica anførte, at kroniske smerter burde opfattes, vurderes og behandles som en selvstændig sygdomsenhed. Vurderings- og behandlingsprincipper, der er relevante i akut sammenhæng vil langt fra altid have mening, når det drejer sig om langvarige/kroniske smerter.

Det kroniske smerteområde er vanskeligt tilgængeligt og stedmoderligt håndteret i det danske sundhedsvæsen. Forståelsen af området er begrænset, og hensigten med denne artikel er at skabe et forbedret kendskab til, interesse for og indsigt i området.

Statusartiklen vil hovedsageligt omhandle de mere komplekse langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande.

Smerteforskning

I de senere år har basalforskningen vedrørende smerters fysiologi udviklet sig nærmest eksplosivt. Overfølsomhed i det nociceptive system, såkaldt hypereksitabilitet, spiller en central rolle for udviklingen af langvarige/kroniske smerter. Hypereksitabiliteten kan udspilles ved den perifere receptor, det omgivende væv og/eller centralt i de dele af nervesystemet, der modtager information om og som deltager i processeringen af den nociceptive aktivitet (3-5). Vedvarende smerter synes således at være resultatet af forandringer i selve nervesystemet forårsaget af ændringer dels i det perifere nervesystem, dels i måden hvorpå informationer fra periferien bearbejdes i centralnervesystemet.

Persisterende vævsskade og ubehandlet smerte kan resultere i langvarige, eventuelt permanente ændringer i centralnervesystemets funktion (pain memory ). Nyere undersøgelser tyder bl.a. på, at utilstrækkeligt behandlet akut smerte vil kunne resultere i en kronisk smertetilstand (6) med deraf følgende psykologiske og sociale konsekvenser som beskrevet af Turk (7). Desværre har de store basalvidenskabelige fremskridt endnu kun i begrænset omfang haft afgørende betydning for den kliniske forståelse og behandling af smertetilstande (8).

Langvarige/kroniske smertetilstande skal ikke nødvendigvis opfattes som et advarselstegn og/eller en tilbagevendende akut smerte. Det drejer sig ofte om en kompleks biopsykosocial tilstand, hvor patienten skal vurderes og behandles under hensyntagen til ikke blot de involverede biologiske, men også de psykiske og sociale ledsagekomplikationer (9). Kompleksiteten er individuelt varierende, men betydende for de patienter, der henvises til danske tværfaglige smertecentre (10), hvor bl.a. angst og depression er et væsentligt ledsageproblem hos ca. halvdelen. Patientgruppens helbredsrelaterede livskvalitet ligger langt under normalbefolkningens og på niveau med eller lavere end hos patienter med svære hjerte- og lungesygdomme.

Epidemiologi

Smerter er den hyppigste årsag til henvendelse til den praktiserende læge (11). Langt de fleste tilstande udredes og behandles i primærsektoren og/eller i specialeorienterede afdelinger i sekundærsektoren. Den akutte smerte er et advarselssignal, og årsagen skal søges lokaliseret og behandlet, hvorefter smertetilstanden i langt de fleste tilfælde ophører.

Tilbage bliver imidlertid en gruppe patienter, hvor man enten ikke er i stand til at finde årsagen til smerterne, eller hvor smerterne består, selv om årsagen til smerterne tilsyneladende er behandlet/fjernet.

Gode prævalensundersøgelser vedrørende langvarige/ kroniske smertetilstande eksisterer ikke. Det antages imidlertid, at næsten en tredjedel af jordens befolkning har smerter af kronisk karakter, og at ca. halvdelen af disse på grund af smerter er helt eller delvist invalideret i dage, uger, måneder eller permanent.

I en igangværende dansk epidemiologisk undersøgelse antydes det, at ca. 20% af alle danskere i alderen 18-64 år har langvarige smerter (>6 mdr.), og at næsten halvdelen af disse er utilfredse med den behandling de får/har fået. Disse tal stemmer overens med lignende internationale vurderinger (12, 13), hvor behovet for specialiseret smertebehandling skønnes at omfatte 7-8% af den voksne befolkning.

Biologiske forhold - smertemekanismer

Afgørende for diagnostik og relevant behandling af langvarige/kroniske smertetilstande er en såkaldt mekanismebaseret smertediagnose (14, 15). Smerter kan i fysiologisk/patofysiologisk henseende være: 1) somatisk nociceptive (+/- inflammation), 2) visceralt nociceptive (+/- inflammation), 3) visceralt mekano- eller kemoreceptive, 4) neuropatiske (evt. sympaticusmedierede).

Nociceptive somatiske smerter er oftest distinkt lokaliseret, forværres ved aktivitet og lindres evt. svinder ved aflastning. Viscerale smerter er oftest diffuse og vanskeligt lokaliserbare. Smerterne kan være konstante, men er ofte periodiske evt. af kolikkarakter. Forskudt smerte er almindeligt, ligesom smerterne kan være ledsaget af autonome symptomer i form af kvalme og opkastning. Neuropatiske smerter skyldes beskadigelse af afferente neurogene strukturer såvel perifert som centralt. Det kliniske udtryk kan være varierende, men hyppige karakteristika er anfaldsvise eller permanente sviende, brændende overfladesmerter (dysæstesi), der forværres ved en let berøring af det afficerede område, periodevise spontane paroksysmer (neuralgier) og dybere lokaliserede »baggrundssmerter«. Objektivt findes sensibilitetsforstyrrelser over for berøring, smerte, varme og kulde samt eftersensation og summation. Alle langvarige/kroniske smertetilstande vil være ledsaget af sekundære muskelspændinger i og omkring de smertende lokalisationer.

Psykologiske forhold

En række psykologiske faktorer er af betydning for smerteoplevelsen og smerteadfærden. Smerteoplevelsen påvirkes af personlighedstræk, vaner, stemningsleje, tidligere erfaringer og forventninger. Smerteadfærden vil til en vis grad forme sig efter omgivelsernes reaktioner. Adfærdsmæssige, kognitive og affektive faktorer indgår således i den kroniske smertetilstand. Smerteadfærden kan være indlært »reflektorisk« allerede i den akutte fase, men kan fastholdes i et langtidsforløb, som en betinget forstærkning. Omgivelsernes respons kan resultere i en såvel positiv som negativ forstærkning af smerteadfærden.

Affektive faktorer

Angst- og depressionstilstande er tæt knyttet til langvarige/kroniske smertetilstande.

Incidensen af klinisk betydende angst/depression i den mere komplekse non-maligne patientkategori har været angivet meget varierende, men antages at være ca. 50% (16).

For angsttilstandenes vedkommende drejer det sig hyppigt om generaliseret angst evt. ledsaget af fobier. Oftest vil kroniske smertepatienter være præget af blandingstilstande med såvel angst som depression.

Ved en langvarig/kronisk smertetilstand må depression anses som en forståelig, men sekundær reaktion. Depressionen formodes at være kognitivt adfærdsmæssigt udløst af den kroniske fysisk invaliderende smertetilstand (17).

Såvel angst som depression vil have en væsentlig indflydelse på patientens smerteoplevelse og på klagemønsteret. Angst- og depressionstilstande bør derfor altid søges behandlet, før en kronisk smertebehandling iværksættes.

Accept og coping

Opnåelse af accept af den langvarige/kroniske smertetilstand er en forudsætning for et godt behandlingsresultat. I denne proces er patientens tilpasningsevne i form af aktive og hensigtsmæssige coping-strategier af afgørende betydning. Det er afgørende, at både behandler og patient tilpasser forventningerne til det praktisk opnåelige.

Somatisering og sygerolle

Somatisering er en ubevidst proces, hvor emotionelle spændingstilstande overføres til somatiske symptomer og klager.

Tilstanden kan stille lægen over for betydelige differentialdiagnostiske vanskeligheder i vurderingen af langvarige/ kroniske non-maligne smertepatienter. Samtidig er kendskabet til neuropatiske smerters symptomatologi og diagnostik fortsat utilstrækkeligt (18) - et forhold, der kan resultere i en diagnostisk fejlplacering af nogle kroniske smertepatienter.

Patientens tidlige erfaringer med at give udtryk for smerter kan, sammen med særlige personlighedstræk, medføre udvikling af en uhensigtsmæssig sygerolle, hvor omgivelserne konstant bringes til at belønne smerteadfærden med opmærksomhed og føjelighed.

Udviklingen af (sekundære) sygdomsgevinster og en uhensigtsmæssig sygerolle, indskrænkning af aktivitetsniveauet og vedvarende sygdomsadfærd i form af mange kontakter med behandlingssystemet er med til hos nogle patienter at fremkalde en selvforstærkende tilstand.

Socioøkonomiske forhold

Langvarige/kroniske smertetilstande vil ofte være ledsaget af sociale problemer. Patienten vil evt. ikke længere kunne passe sit job, bliver sygemeldt, søges revalideret og ender måske med en pension. Forud er dog oftest gået lang tid med talrige undersøgelser og behandlinger.

Social uafklarethed vil ikke blot kunne fastholde patienten i den kroniske smertetilstand, men har også en særdeles negativ indflydelse på patientens livskvalitet og er ofte hindrende for opnåelse af et godt behandlingsresultat (19).

Ud over de menneskelige lidelser er de samfundsøkonomiske omkostninger uoverskuelige (20, 21).

Et andet aspekt, som er vigtigt for samfundsøkonomien, er samspillet mellem de sociale forhold og forbrug af sundhedsydelser. En uafklaret pensionsansøgning medfører et betydeligt højere forbrug af sundhedssystemet (22) og har negativ prædiktionsværdi ved behandlingen af langvarige/ kroniske smertetilstande (19).

Multidisciplinær smertebehandling

IASP har defineret multidisciplinær smertebehandling som: »a treatment which involves an integrated comprehensive treatment approach delivered by physicians from different specialities and other non-physician health care providers specialised in the diagnosis and management of chronic pain« (1). I den optimalt sammensatte multidisciplinære behandlingsenhed vil der være repræsenteret en bred vifte af sundhedsmedarbejdere såsom læger, psykologer, sygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgivere og eventuelt andre specialiserede medarbejdere.

Grundlaget for den multidisciplinære vurdering/behandling er erkendelsen af, at kroniske smerter er et multidimensionalt fænomen, der ikke blot omfatter fysiske, men også psykologiske og sociale problemstillinger. Kompleksiteten, dvs. omfanget af psykosociale ledsagefænomener, der komplicerer de biologiske forhold, varierer imidlertid fra patient til patient.

Multidisciplinær smertebehandling har kun relevans for den svært komplekse langvarige/kroniske smertepatient. Under forudsætning af en korrekt etableret og gennemført »fysisk/biologisk« behandling, hvor et nøje kendskab til farmakologisk analgetisk terapi, dvs. indikationsområder og anvendelsesprincipper for primære og sekundære analgetika samt hjælpestoffer (23) er af afgørende betydning, bør den terapeutiske indsats planlægges ud fra princippet om »hjælp til selvhjælp« (24). Væsentligst i behandlingen er en intensiv adfærdsterapeutisk, kognitiv indsats for at bibringe patienten den nødvendige indsigt i lidelsens langvarige/kroniske natur. Patienten skal gøres ansvarlig for sin egen behandling, og eventuelt iværksatte behandlinger skal være af en type, som patienten selv er i stand til at administrere.

I modsætning til akutte smerter og cancersmerter, hvor medicin specielt i form af opioider er et af hovedbehandlingsmidlerne, er dette ikke nødvendigvis tilfældet ved langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande. Der tilrådes varsomhed og omhyggelighed i ordinationen og vedligeholdelsen af en medicinsk smertebehandling. Væsentlige langtidskomplikationer, hovedsagelig i form af fysisk og psykisk afhængighed samt tolerans er knyttet til opioider og benzodiazepiner.

Der kan være behov for psykologisk behandling og/eller indlæring af psykologiske teknikker. Inaktivitet og passivitet er hyppige komplikationer til den langvarige smertetilstand og patienten kan have behov for fysioterapeutisk assistance til retablering af den fysiske konstitution og etablering af selvtræningsprogrammer. Smerter og/eller forværring af smerter i forbindelse med aktivitet og belastning er en af de absolut kraftigste forstærkningsfaktorer for patientens smerteadfærd.

Langvarig »passiv« fysioterapi, blokadeserier, akupunkturserier og lignende er uden blivende effekt hos den kroniske smertepatient og bør undlades. Evt. behandling i form af transkutan nervestimulation (TENS) skal foregå som selvbehandling.

Invasive behandlinger, herunder kirurgi, skal overvejes nøje. Resultaterne er absolut ikke overbevisende, og der er risiko for forværring af tilstanden (25).

Ved de mere komplekse kroniske smertetilstande skal man ikke forvente væsentlig effekt af en monoterapeutisk indgang. Adskillige undersøgelser har vist, at de bedste resultater opnås ved en tværfaglig behandling, ligesom de bedste langtidsresultater er opnået ved en adfærdsterapeutisk indsats kombineret med relevante lægelige og sociale behandlingstiltag (26-28).

I resultatvurderingen vil smertelindring kun have relevans for en del af patienterne, mens det for andre i langt højere grad vil være et spørgsmål om tilpasning til og accept af den kroniske tilstand. I effektvurderingen drejer det sig således på patientsiden om helbredsorienterede livskvalitetsvurderinger, mens det på den samfundsøkonomiske side drejer sig om besparelser opnået ved færre kontakter til sundhedsvæsenet.

Opioider i den langvarige/kroniske smertebehandling

Danmark har det relativt absolut største forbrug af opioider i verden, og i modsætning til i andre lande anvendes hovedparten i behandlingen af langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande (29). Der skal ikke herske tvivl om, at opioider kan være indiceret i denne sammenhæng. Man skal dog være opmærksom på de særlige forhold, der ved langtidsbehandling knytter sig til præparatgruppen (fysisk afhængighed og toleransudvikling) (30) og til smertetilstandens opi oidfølsomhed (31). Endelig kan patientgruppen være særdeles kompleks i psykosocial henseende, og risikoen for udvikling af psykologisk afhængighed/narkomani anses for at være til stede hos 3-16% af patienterne (32).

Organisation og uddannelse

Langt hovedparten af langvarige/kroniske smertepatienter skal behandles hos deres speciallæge i almen medicin, evt. i samarbejde med forskellige specialer ved enkeltvurderinger. For en del af patienternes vedkommende er tilstanden imidlertid så kompleks, at der kræves specialviden og -behandling.

Smerte berører flere specialer, men ingen af de eksisterende speciallægeuddannelser giver den nødvendige kompetence inden for det vanskeligt tilgængelige, komplekse, kroniske smerteområde.

Utilstrækkelig professionel viden på alle lægelige niveauer og den manglende overordnede sundhedspolitiske stillingtagen og styring er utvivlsomt nogle af mange årsager til den utilstrækkelige indsats på smertebehandlingsområdet. Der findes ingen egentlige uddannelsesplaner for området, hverken præ- eller postgraduat, og uddannelseskapaciteten er minimal i de få eksisterende danske tværfaglige smertecentre, hvor ventetiden på indkaldelse nu for alles vedkommende er mellem halvandet år og tre år.

Inden for det anæstesiologiske speciale er der netop iværksat en Nordisk diplomuddannelse i smertebehandling (33). Et nyetableret tværspecialiseret Dansk Selskab for Smertemedicin (DSSM) vil som første hovedopgave søge at etablere en uddannelse inden for området med basis i en primær specialistuddannelse inden for forskellige relevante specialer: almen medicin, anæstesiologi, neurologi, reumatologi, psykiatri, onkologi o.a. Forhåbentlig vil disse initiativer være medvirkende til at løse en del af de problemer området står over for.

Reprints not available. Correspondence to: Jørgen Eriksen , H:S Tværfagligt Smertecenter, afsnit 7612, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: jeriksen@rh.dk

Antaget den 6. september 2002.

H:S Rigshospitalet, Tværfagligt Smertecenter,

H:S Frederiksberg Hospital, smerteklinikken,

Amtssygehuset i Herlev, Tværfagligt Smertecenter,

Odense Universitetssygehus, anæstesiologisk afdeling, og

Aalborg Sygehus, Tværfagligt Smertecenter.