Laparoskopi ved akut abdomen

Klinisk vurdering af akut abdomen er ledsaget af en risiko for falsk positivt resultat og negativt fund ved laparotomi - især ved mistanke om akut appendicit, den hyppigste årsag til akut abdomen. Laparoskopi ved akutte abdominalsmerter blev for snart 30 år siden rapporteret at forbedre det diagnostiske udfald. Sugarbaker (1975) viste i en ukontrolleret undersøgelse, at præoperativ laparoskopi medførte høj diagnostisk sikkerhed, mens man hos 22% af de patienter, der ikke havde fået udført laparoskopi, havde negativt fund ved laparotomi. Deutsch (1982) viste i en prospektiv undersøgelse, at en tredjedel af de fertile kvinder slap for en unødvendig laparotomi. Fra at laparoskopi var et domæne primært for gynækologer, blev kirurger for alvor interesseret i minimalt invasiv kirurgi efter indførelse af videokamerasystemer. I tillæg til den diagnostiske gevinst har laparoskopi et terapeutisk potentiale med behandlingsmæssige fordele. Med den foreliggende evidens fra kontrollerede undersøgelser - et sjældent forhold i den prælaparoskopiske æra - kan det overraske, at laparoskopi kun er accepteret som førstevalg i håndteringen af patienter med akut abdomen på relativt få afdelinger.

Diagnostisk laparoskopi ved mistanke om
akut appendicit

Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser, hvor man sammenligner laparoskopi med ekspekterende observation eller billeddiagnostik. Den diagnostiske sikkerhed synes dog at være højere efter laparoskopi (sand positiv rate 99%, 95% sikkerhedsgrænser, 98-100) end efter ultralyd (80-95%) og CT (90-97%). Ultralyd er operatørafhængig, CT medfører stråleeksposition, mens laparoskopi kræver fuld bedøvelse. Laparoskopi udføres, når der skønnes, at kirurgisk intervention er indiceret. Den diagnostiske gevinst er størst hos kvinder (sand positiv klinisk diagnose 58-85%), men er også af betydning hos mænd (sand positiv klinisk diagnose 75-94%). I en kontrolleret undersøgelse af børn var den sande positive rate af klinisk diagnose efter randomisering til laparoskopisk eller åben operation henholdsvis 78% og 69% [1].

Den laparoskopiske påvisning af, hvorvidt appendix er inflammeret eller ej, er pålidelig [2-4] (Figur 1 ). Præliminære data indikerer, at en ikkeinflammeret appendix kan efterlades in situ [3, 4].

Laparoskopisk appendektomi

Laparoskopi er sammenlignet med åben operation i 29 randomiserede, inklusive tre pædiatriske, undersøgelser - flere med metodologiske svagheder. Kun i en tredjedel blev det primære effektmål med beregning af materialestørrelse og styrke defineret, inden studiet påbegyndtes, eller det blev oplyst, om patienterne blev inkluderet konsekutivt. Endnu færre oplyste, om der var ligelig fordeling af kirurger med samme kompetenceniveau, hvorvidt kirurgen blev udpeget inden randomisering eller redegjorde for ikkeinkluderede patienter. Kun i halvdelen af undersøgelserne blev resultaterne analyseret efter intention to treat- princippet og ofte blev signifikante forskelle i sekundære effektmål tillagt for stor vægt.

Ved påviselige forskelle i kliniske effektmål viste man i kontrollerede studier, at forskellen var til fordel for laparoskopi, som blev ledsaget af færre sårkomplikationer, færre smerter, kortere indlæggelsestid, kortere rekonvalescens og bedre kosmetisk resultat. Den laparoskopiske operation varer 15-20 min længere, og ifølge en Cochrane-analyse (2002) neutraliseres højere operationsudgifter, når omkostningerne efter udskrivelse medregnes. Man har ikke i nogen af undersøgelserne påvist faktorer, som klinisk gavner patienterne, og som er til fordel for åben operation. I nogle af de 11 studier, hvor man har undersøgt intraabdominal abscesdannelse som sekundært effektmål, er der fundet en ikkesignifikant højere forekomst efter laparoskopi. I Cochrane-analysen konkluderes det, at denne risiko er næsten tre gange større. Som konsekvens har man diskuteret at afstå fra laparoskopisk fjernelse af perforeret appendix [5, 6]. Dette forhold er dog ikke tilstrækkelig belyst. Selv om intraabdominal absces ses hyppigst efter gangrænøs eller perforeret appendix, kan den tekniske udførelse af indgrebet være af betydning. Ved anvendelse af systematisk skyl og sug fik kun en af 106 patienter absces efter laparoskopisk fjernelse af gangrænøs eller perforeret appendix [7].

Laparoskopi ved andre akutte abdominaltilstande

Det har været kontroversielt, om laparoskopi bør foretages ved peritonit udløst af andre tilstande end appendicit. Der foreligger ingen kliniske data, som kontraindicerer laparoskopi ved akut peritonit. Ved akut divertikulit er laparoskopi primært diagnostisk, mens man i to randomiserede undersøgelser påviser fordele ved laparoskopisk behandling af perforeret ulcus - især færre smerter, færre lungekomplikationer, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens [8]. Præliminære studier indikerer, at tyndtarmsileus betinget af adhærencer eller inkarcereret hernie kan blive en fremtidig indikation for laparoskopi [9, 10]. Hos halvdelen af patienterne med adhærenceileus kunne behandlingen gennemføres laparoskopisk. Der var en tendens til flere intraoperative tarmkomplikationer, men færre postoperative komplikationer end i en tilsvarende ikkerandomiseret, åben kontrolgruppe [10].

Status internationalt

Ifølge kontrollerede studier og ledere er det veldokumenteret, at laparoskopi uanset patientens køn og alder er af diagnostisk og terapeutisk værdi - ikke alene ved mistanke om appendicit [1, 4, 5, 6], men også ved andre årsager til akut abdomen
[8-10]. Den diagnostiske gevinst udmøntes i en reduktion af unødvendige laparotomier, og laparoskopisk behandling medfører fordele i forhold til åben operation. Med baggrund i randomiserede undersøgelser - skandinaviske inklusive - må laparoskopisk behandling anses for at være velindiceret ved appendicit inklusive perforeret appendix, den hyppigste årsag til peritonit, men også ved akut kolecystit og formentlig perforeret ulcus. Tærskelen til konvertering til åben operation bør dog være lav, især i tilfælde af peritonit, eller hvis laparoskopi forsøges ved tyndtarmsileus - en indikation, som må anses for at være under udforskning.

Status i Danmark

På trods af den foreliggende evidens, især når det drejer sig om klinisk mistanke om appendicit, anvendes laparoskopi kun som rutine på ganske få afdelinger. Forklaringer på den langsommelige implementering kan søges i konservatisme eller skepsis over for den foreliggende dokumentation, øgede intraoperative udgifter, lokale organisatoriske forhold, modvilje i staben, eller mangel på kirurger med de fornødne laparoskopiske færdigheder. Hvis det sidste er tilfældet, må den kirurgiske uddannelse prioriteres højere.

Korrespondance: Pål Wara, Kiru rgisk Afdeling L, Århus Amtssygehus,
Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: p.wara@aas.auh.dk

Antaget: 20. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet