Laparoskopi ved endometriose mindsker smerte og bedrer fertilitetsprognosen – en gennemgang af to Cochranereview

Endometriose er en hyppig, smertegivende sygdom hos kvinder i den fertile alder. Den nøjagtige incidens er vanskelig at angive, men oftest taler man om 6-10% af alle yngre kvinder. Symptomatologien er meget varierende og strækker sig fra moderate menstruationssmerter, som kan fjernes med smertestillende håndkøbsmidler, til svært invaliderende smerter, der medfører stort sygefravær og sociale problemer – ud over nedsat fertilitet. Diversiteten af symptomer medfører dels problemer i diagnosticering af tilstanden med udtalt doctors delay [1] og dels stor variation i behandlingen.

Behandlingen er en kombination af medicinsk og kirurgisk intervention. Førstevalg vil almindeligvis være medicinsk behandling i form af enten p-piller eller gestagenspiral. Den endelige diagnose stilles ved laparoskopisk verificering af endometrioseforandringer, men den medicinske behandling kan fint initieres på mistanken alene. Ved manglende effekt bør patienten henvises til en gynækologisk vurdering. Den medicinske behandling i form af enten p-piller eller gestagenspiral forhindrer opnåelse af graviditet, og patienter med endometriose og graviditetsønske har derfor en særlig problemstilling; hos en del af disse patienter vil kirurgisk behandling være indiceret.

Laparoskopisk kirurgi har gennem de seneste år været betragtet som guldstandard til både diagnosticering og kirurgisk behandling. Duffy et al [2] har i 2014 udarbejdet et Cochranereview under Cochrane Menstrual Disorder and Subfertility Group. I artiklen gennemgås litteraturen om effektivitet og sikkerhed af laparoskopisk kirurgi til behandling af smerter og subfertilitet ved endometriose. Der indgår ti randomiserede kliniske studier med i alt 973 patienter. I studierne sammenligner man laparoskopisk kirurgi med simpel diagnostisk laparoskopi eller én type laparoskopisk kirurgi med en anden type laparoskopisk kirurgi (excision vs. ablation).

Laparoskopisk kirurgi medfører sammenlignet med diagnostisk laparoskopi færre smerter efter seks måneder (oddsratio (OR): 6,58; 95% konfidens-interval (KI): 3,31-13,10; grading of recommandations assessment, development and evaluation (GRADE): moderat kvalitet) og efter 12 måneder. Laparoskopisk kirurgi bedrer live birth rate og ongoing pregnancy rate sammenlignet med diagnostisk laparoskopi (OR: 1,94; KI: 1,25-3,16; GRADE: moderat kvalitet). Tilsvarende bedring findes for clinical pregnancy rate. Data for komplikationsrate og spontan abort er inkonklusive. Man finder ingen forskel mellem laparoskopisk excision og laparoskopisk ablation med hensyn til smerteniveau.

Brown & Farquhar [3] har i 2014 publiceret et Cochranereview, som er en samlet gennemgang af tidligere Cochranereview om behandling af smerte og subfertilitet hos patienter med endometriose. Der beskrives 17 Cochranereview, der alle vurderes at være af høj kvalitet, men kvaliteten af de tilgrundliggende studier angives som meget lav til moderat.

Dette review omhandler både medicinsk, kirurgisk og alternativ behandling.

Hvad angår kirurgisk behandling af endometriose gentages resultaterne fra Duffy et al [2] og
derudover resultaterne fra Hart et al [4]. Heri sammenlignes behandling af endometriosecyster (endometriomer), dvs. laparoskopisk excision (fuldstændig fjernelse) med laparoskopisk ablation (åbning af cystekapsel og koagulering af cystelejet). Der konkluderes, at der er færre recidiver af endometriomer ved laparoskopisk excision (OR: 0,41; KI: 0,18-0,93; GRADE: lav kvalitet), og at der er højere clinical pregnancy rate ved excision frem for ablation. Der er ingen forskel mellem kirurgisk behandling og ingen behandling af endometriomer, hvad graviditetsresultat angår (GRADE: lav kvalitet).

For den medicinske behandling er der evidens for, at gonadotropinfrisættende hormonanaloger (GnRHa) giver lavere smertescore end både placebobehandling og ingen behandling (relativ risiko: 3,93; KI: 1,37-11,28; GRADE: lav kvalitet) [5, 6]. Samtidig synes GnRHa at give flere bivirkninger end placebo. Behandling med gestagenspiral giver sjældnere recidiv af smerter end ingen behandling.

Hvad angår fertilitetsfremmende behandling, giver lang nedregulering med GnRHa forud for in vitro-fertilitetsbehandling højere clinical pregnancy rate (OR: 4,28; KI: 2,0-9,15, GRADE: meget lav kvalitet). Den spontane graviditetsrate bedres ikke af medicinsk behandling [7].

Evidensen for alternativ behandling er generelt meget sparsom. Akupunktur giver bedre smertereduktion end behandling med kinesiske urter (GRADE: lav kvalitet).

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har udarbejdet guidelines om endometriose. I guideline for behandling af endometriomer anbefales det, at man generelt kun opererer endometriomer, hvis de giver smerter eller besværliggør oocytaspiration i
forbindelse med in vitro-fertilitetsbehandling. Ved operation på grund af endometriomer anbefales excison frem for ablation. Den danske guideline er i
fuld overensstemmelse med de omtalte Cochranereview.

I guideline for behandling af peritoneal endometriose angives, at laparoskopisk kirurgi reducerer underlivssmerter og forbedrer graviditetschancen. Det anbefales, at man ved fund af peritoneal endometriose fjerner alle synlige forandringer, idet dette giver bedre resultat vedrørende underlivssmerter og samtidig bedrer den spontane graviditetschance. Den danske guideline er også her i fuld overensstemmelse med Cochranereviewene.

De omtalte Cochranereview omhandler peritoneal eller mild til moderat endometriose. Behandling af infiltrerende eller avanceret endometriose omtales overhovedet ikke. Der foreligger ikke randomiserede undersøgelser, hvor man sammenligner laparoskopisk kirurgi af infiltrerende endometriose med diagnostisk kirurgi eller ingen behandling. Patienter med infiltrerende endometriose har ofte meget udtalte smerter og gennemgår ofte flere operationer. Det er hos denne patientgruppe vanskeligt at forestille sig randomiserede kliniske undersøgelser, idet patientpopulationen er meget heterogen, og det vil ikke være rimeligt kun at foretage diagnostisk laparoskopi. Der findes dog adskillige undersøgelser af operationer for avanceret endometriose, men der er tale om prospektive opgørelser af effekt på smerteniveau og fertilitet. Talrige undersøgelser viser god effekt af disse operationer, men fordi studierne ikke er randomiserede, indgår resultaterne ikke i Cochraneanalyserne.

Behandling af avanceret endometriose er en højtspecialiseret funktion, som varetages to steder i Danmark. Ifølge specialeplanen omfatter dette behandling af endometriose i relation til septum rectovaginale eller retroperitoneal endometriose. Men andre typer af endometriose burde være tilføjet denne liste, f.eks. tarminfiltrater, blæreinfiltrater og infiltrater i relation til ureter. Patienter med såkaldt kissing ovaries (bilaterale endometriomer, der er beliggende tæt samlet bag uterus) burde også henvises til en højtspecialiseret funktion, idet der hos disse patienter er en klart øget forekomst af dyb infiltrerende endometriose [8]. Ved fund af avanceret endometriose eller mistanke herom bør patienten henvises til et højtspecialiseret center for diagnostik og vejledning, også selvom man ikke forventer, at der skal foretages operation.

Korrespondance: Mikkel Seyer-Hansen, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus.
E-mail: mseyer@dadlnet.dk

Antaget: 25. februar 2015

Interessekonflikter: