Laparoskopisk korrektion af displaceret peritonealdialysekateter

Introduktion: Peritonealdialyse kan kompromitteres af kateterdysfunktion som følge af kateterdisplacering eller indlejring i oment. En prospektiv registrering og analyse af resultaterne af laparoskopisk dialysekateterkorrektion fra Hillerød Sygehus fremlægges.

Materiale og metoder: I en treårig periode fik ti patienter foretaget laparoskopisk peritonealdialysekateterkorrektion.

Resultater: Der var ingen per- eller postoperative komplikationer. Efter en median opfølgningstid på 14 måneder havde fire af patienterne fortsat velfungerende dialysekatetre (40%). De havde alle ved korrektionen fået fikseret katetret med en sutur. Fire havde fået seponeret katetret som følge af redisplacering pga. manglende suturering og to som følge af peritonit.

Konklusion: Laparoskopisk korrektion af dysfungerende perito-nealdialysekatetre er en velegnet metode, hvis katetret ved proceduren fikseres med en sutur.

Siden Popovich & Moncrief i 1976 introducerede kronisk ambulant peritonealdialyse (continuous ambulatory peritoneal dialysis = CAPD) [1], er det blevet et accepteret alternativ til hæmodialyse hos kroniske uræmipatienter. Ud af de ca. 1.500 kroniske dialysepatienter, der findes i Danmark, er omkring 30% i peritonealdialysebehandling. Peritonealdialysekatetret (PDK) anlægges som regel i lokal anæstesi, men åben eller laparoskopisk anlæggelse kan anvendes, hvis patienten tidligere har gennemgået abdominale operationer [2]. Displacering af katetret eller indlejring heraf i omentum majus kan medføre nedsat eller ophævet funktion [3]. Dette kan forsøges korrigeret med forskellige typer af guidewirer, hvilket dog ofte er vanskeligt at foretage og er forbundet med risiko for beskadigelse af abdominalorganerne [4]. Laparoskopisk teknik er derfor fundet velegnet til dialysekateterkorrektion [3, 5]. Vi har anvendt denne metode siden juni 2002 og fremlægger her en prospektiv opgørelse over vore resultater.

Materiale og metoder

Vi har i perioden fra juni 2002 til juli 2005 opereret ti patienter, der alle var henvist fra den stedlige nefrologiske afdeling. Fire var kvinder. Medianalderen var 57 år (spændvidde 35-66 år). Otte patienter, der var henvist til laparoskopisk korrektion, havde alle i første omgang fået anlagt katetret blindt. Hos seks patienter var katetret displaceret under højre kurvatur, og hos to var det indlejret i oment. En blev henvist til laparoskopisk genanlæggelse af PDK, efter at tredjegangs blind anlæggelse ikke var mulig som følge af adhærencer efter de tidligere anlæggelser. Endelig blev en henvist til laparoskopisk primær anlæggelse pga. flere tidligere abdominale operationer.

Den laparoskopiske anlæggelse/korrektion af PDK (Tenckhoff-kateter) foregik i universel anæstesi.

En 11 mm trokar blev indført ved umbilicus med åben teknik. Der blev etableret pneumoperitoneum og anvendt en 0 graders optik. En 5 mm trokar til gribetang blev indført i højre fossa iliaca. Katetret blev herefter med gribetangen placeret i fossa Douglasi/rektovesikalt uden suturering ved de første seks procedurer, men med suturering til blæreperitoneum lige over bækkenindgangen med en enkelt, løst intrakorporalt bundet 2-0 uresorberbar sutur ved de fire seneste, da de foreløbige resultater talte herfor (Figur 1 ). Der blev her anvendt yderligere en 11 mm trokar i venstre fossa iliaca.

Katetret blev, hvis den uræmiske tilstand gjorde det nødvendigt, taget i brug, når patienten var vågnet efter anæstesien. I så fald blev der anvendt liggende (natlig) dialyse i de første tre uger af hensyn til sårene. Ellers ventede man i op til tre uger med dialysen.

Resultater

Den mediane operationstid var 40 minutter (spændvidde 20-50 minutter) Der var ingen per- eller postoperative komplikationer og ingen konversion til åben operation. I fire af de første seks procedurer displaceredes katetret atter under højre kurvatur efter mediant to måneder, mens det hos de seneste fire patienter, hvor det blev sutureret, forblev udislokeret i observationstiden (median: syv måneder, spændvidde: 2-14 måneder).

Ved en opfølgningsundersøgelse mediant 14 måneder (spændvidde 4-27 måneder) efter den laparoskopiske korrektion var peritonealdialysekatetret fortsat velfungerende hos fire patienter (40%). Hos de øvrige seks skyldtes seponering af katetret som anført displacering hos fire, hvor katetret var usutureret, og senere opstået peritonit hos to patienter.

Diskussion

Peritonealdialyse er nu en veletableret behandlingsform til patienter med kronisk uræmi, men dysfunktion af katetret som følge af displacering kan som anført volde store vanskeligheder mht. opretholdelse af denne dialyseform hos den enkelte patient over længere tid. Laparoskopisk anlæggelse/ korrektion af PDK, uden at der er anvendt sutureringsteknik, er tidligere beskrevet [2]. Redisplaceringsfrekvensen er ikke anført i disse arbejder. Vore resultater viser klart, at suturering er påkrævet. Undersøgelser efter vor metodestart har ligeledes underbygget det hensigtsmæssige i dette. Således fandt Lu et al [5] i et større materiale på 148 patienter med suturering af katetret ved laparoskopisk anlæggelse kun efterfølgende displacering hos 5% (mediant 42 måneders opfølgningstid). I et dansk materiale på 14 patienter, der var fulgt mediant i 44 uger, blev der efter laparoskopisk korrektion og suturering af PDK kun fundet dislokation af katetret senere hos en patient, hvor suturen gik op [3]. For at undgå problemer ved en eventuel senere fjernelse af katetret anlagde vi suturen løst omkring dette. En anden måde at undgå sådanne problemer på kunne være at tildanne en lille peritonealfold til fiksering omkring katetret.

Nogle anvender peritonealdialysekatetret til anlæggelse af pneumoperitoneum [3], hvor vi af frygt for tarmperforation ved blind indføring af den første trokar som følge af mulige adhærencer forårsaget af katetret valgte en åben adgang til den første trokar og først herefter etablerede pneumoperitoneum. I vor undersøgelse ligesom i andre undersøgelser er den laparoskopiske teknik behæftet med meget få komplikationer [6, 7]. Den største ulempe ved den laparoskopiske procedure er behovet for universel anæstesi hos disse ofte alvorligt syge patienter. Derfor kan metoden ikke anbefales til primær anlæggelse af PDK, medmindre patienten tidligere har været underkastet abdominaloperation, der bevirker, at blind anlæggelse kan være risikabel. Dette er i overensstemmelse med resultaterne af en nyere Cochrane-analyse, hvori der ikke blev fundet fordele ved at anvende laparos kopisk teknik over for vanlig blind teknik ved primæranlæggelsen [8].

Med forbehold for det lille patientmateriale i vor undersøgelse, men understøttet af litteraturen, må det konkluderes, at laparoskopisk PDK-korrektion synes at være en velegnet metode, forudsat at katetret sutureres ved proceduren.

Per Jess , Kirurgisk Afdeling K, Hillerød Sygehus, DK-3400 Hil-lerød. E-mail: pejes@fa.dk

Antaget: 2. november 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet