Laparoskopisk leverkirurgi

Mouret regnes i dag som initiatoren til den moderne laparoskopiske kirurgi med præsentationen af sine erfaringer med laparoskopisk kolecystektomi i 1987 [1]. Umiddelbart herefter blev der sat fokus på området, og i de følgende par år fulgte en massiv udvikling, hvori Dubois, Perissat, Reddick, Cuschieri og Berci fra Frankrig, Skotland og USA bør nævnes blandt pionererne. Den laparoskopiske leverkirurgi blev introduceret først i 1990`erne. Den bestod i sin start af kileresektioner i forbindelse med staging af lymfomer og blev efterfulgt af små resektioner af perifere benigne læsioner [2]. Siden har den laparoskopiske leverkirugi undergået en rivende udvikling og benyttes i dag selv til store anatomiske leverresektioner på visse større centre [3, 4]. I Danmark er laparoskopisk leverkirurgi i sin spæde start, og der forestår et stort udviklingsarbejde.

Den væsentligste fordel ved det laparoskopiske koncept i forhold til traditionel åben kirurgi skal findes i en reduktion af det kirurgiske stressrespons. Dette respons omfatter immunsuppression, katabolisme, sympatikusaktivering, m.m., og det er direkte relateret til det kirurgiske traumes størrelse. At laparoskopisk kirurgi mindsker det kirurgiske traume skyldes bl.a., at indgrebet foretages gennem små incisioner, hvilket reducerer det peroperative væske- og varmetab (Figur 1 ). Ved laparoskopisk kirurgi er de uønskede virkninger af det kirurgiske stressrespons således væsentligt reducerede, hvilket mindsker risikoen for komplikationer [5]. Sårkomplikationer i form af spaltningskrævende infektioner er mere sjældent forekommende og mindre omfattende, og sårrupturer forekommer meget sjældent. Patienterne har færre smerter og kan derfor mobiliseres hurtigere, og rekonvalescensfasen er kortere. Endelig er laparoskopisk kirurgi forbundet med et bedre kosmetisk resultat end åben kirurgi.

Status for laparoskopisk leverkirurgi

Der eksisterer ingen randomiseret undersøgelse, hvori laparoskopisk leverkirurgi sammenlignes med åben leverkirurgi, hverken hvad angår korttids- eller langtidsresultaterne. Der er således en betydelig risiko for, at vi med indføring af laparoskopisk leverkirurgi kan ende i samme situation, som da laparoskopisk kolecystectomi erstattede åben kolecystectomi som standardprocedure. Der forelå dengang ingen randomiserede undersøgelser, hvori de to procedurer blev sammenlignet. De data, der foreligger om laparoskopisk leverkirurgi, stammer fra retrospektive opgørelser, af hvilke mange er baseret på små materialer.

Bekymringerne i forbindelse med indførelsen af den laparoskopiske leverkirurgi har gået på risikoen for peroperativ blødning, luftembolier, galdefistler, portmetastaser og onkologisk ikkeradikale operationer. De fleste af disse bekymringer nævner Koffron et al i en retrospektiv analyse af 300 minimalt invasive leverresektioner, hvoraf 241 var rent laparoskopiske [6]. Koffron et al sammenlignede 300 patienter, som havde fået foretaget »minimalt invasive« resektioner, med matchede patienter, som havde fået foretaget åbne resektioner. De fandt, at blodtabet var mindre hos patienterne i den laparoskopiske gruppe end hos de patienter, der fik foretaget en åben procedure (102 ml vs. 325 ml), og færre af de førstnævnte fik transfusioner (to af 300 vs. otte af 100). Koffron et al's resultater angående blodtabet i forbindelse med laparoskopisk vs. åben leverkirurgi blev bekræftet af Constantinos et al i en meta-analyse [7]. Conastantinos et al inkluderede otte studier med i alt 165 laparoskopiske og 244 åbne procedurer i deres metaanalyse og sammenlignede korttidsudfaldet. I Koffron et al's materiale var antallet af lokalrecidiver og galdefistler sammenligneligt mellem den laparoskopiske og den åbne matchede gruppe, og der blev ikke konstateret portmetastaser blandt de 103 patienter, som blev laparoskopisk opereret for malign sygdom [6]. Dagher et al har gennemgået opgørelser over 70 patienter, der havde fået laparoskopisk resektion, og fundet et enkelt tilfælde med en ikkefatal gasemboli [8].

Forhåbningerne til indførelsen af den laparoskopiske leverkirurgi har været, at man via et mindre operativt traume og færre postoperative smerter kunne reducere morbiditeten og mortaliteten. Heri ligger desuden et potentiale for forbedring af de onkologiske resultater hos udvalgte patienter, da kortere rekonvalescens resulterer i, at man hos denne patientgruppe hurtigere kan påbegynde adjuverende kemoterapi. Endvidere er der håb om, at en mindre påvirkning af immunfunktionen kan bedre det onkologiske resultat. Koffron et al fandt således en kortere indlæggelsestid for laparoskopisk opererede patienter end for åbent opererede patienter (1,9 vs. 5,4 dage), og de fandt også en reduktion i frekvensen af generelle komplikationer (9,3% vs. 22%), fund, der bekræftes i Constantinos et al's meta-analyse [6, 7]. Der foreligger endnu ingen data om langtidsonkologiske resultater hos laparoskopisk opererede leverpatienter.

Økonomiske aspekter ved laparoskopisk leverkirurgi

Koffron et al foretog i deres retrospektive opgørelse af de 300 minimalt invasive leverresektioner en cost-benefit-analyse med sammenligning af udgifterne mellem 20 laparoskopiske procedurer og 20 tilsvarende åbne procedurer [6]. De fandt, at udgifterne til de laparoskopiske procedurer på trods af øgede udgifter til instrumenter var mindre end udgifterne til de åbne procedurer, først og fremmest på grund af kortere indlæggelsestid.

Aspekter ved indførelse af laparoskopisk leverkirurgi i Danmark

Leverresektioner inddeles i ikkeanatomiske (kileresektioner og atypiske resektioner) og anatomiske resektioner. De uanatomiske resektioner bør forbeholdes små overfladiske levermetastaser. Anatomiske resektioner kan inddeles i de klassiske hemi- og udvidede hemihepatektomier samt sektorektomier og segmentektomier. I moderne leverkirurgi foretages de anatomiske resektioner oftest efter, at man har defineret den mængde leverparenkym, der skal reseceres, ved at afklemme det portale og det arterielle inflow til det pågældende område, såkaldt pedikelorienteret kirurgi. Ved afklemning af inflowet fremkommer der en iskæmisk demarkationslinje, som definerer det anatomiske område, der ønskes reseceret. Ved nærlæsning ses der at være en væsentlig begrænsning i de eksisterende studier vedrørende laparoskopisk leverkirurgi, idet anatomiske resektioner som segmentektomier og sektorektomier omtales i flæng, uden en klar inflowkontrolleret definition af de resecerede områder [6, 7]. Som (mulig?) konsekvens registreres resektioner som værende anatomiske, hvor der reelt er tale om ikkeanatomiske (og dermed kileresektioner). Der findes ingen randomiserede studier til sammenligning af ikkeanatomiske og anatomiske resektioner, hvad angår det onkologiske udfald, men to retrospektive studier tyder på, at anatomiske resektioner er kileresektioner/atypiske resektioner overlegne med hensyn til de onkologiske resultater [9, 10]. Disse resultater bør efter vores opfattelse være en ledetråd i forbindelse med indføringen af laparoskopisk leverkirurgi herhjemme, som bør foregå, uden at man går på kompromis med de onkologiske principper fra traditionel åben kirurgi, ligesom det bør foregå i protokolleret regi og optimalt i randomiserede studier.

Frank Viborg Mortensen , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: fvmor@as.aaa.dk

Antaget: 10. december 2007

Interessekonflikter: Ingen