Laparoskopisk operation for kolovesikal fistel

På Kirurgisk Afdeling, Roskilde Hospital, har man siden 2005 foretaget laparoskopisk operation for kolovesikal fistel på udvalgte patienter. Vi beskriver her to tilfælde med pneumaturi og recidiverende urinvejsinfektion. Computertomografiskanning, cystoskopi og sigmoideoskopi viste tegn på en kolovesikal fistel, og der blev foretaget laparoskopisk operation. Operationstiden var hhv. 280 minutter og 285 minutter, efterforløbet var ukompliceret. Indlæggelsestiden var hhv. fire dage og fem dage. Vi foreslår laparoskopisk operation for kolovesikal fistel som et godt alternativ til åben operation i udvalgte tilfælde.

Kolovesikale fistler er traditionelt blevet behandlet med åben operation med resektion af fistlen inklusive det fistelbærende stykke af colon og blærevæg samt efterfølgende primær colonanastomose og lukning af blæren [1]. Tilstanden er traditionelt blevet betragtet som kontraindikation for laparoskopisk kirurgi [2]. Gennem de seneste ti år er der publiceret flere små serier med laparoskopisk operation for kolovesikale fistler [3-5], dog ingen fra Danmark. På Kirurgisk Afdeling, Roskilde Amts Sygehus, Roskilde, har man siden januar 2005 behandlet udvalgte patienter med kolovesikale fistler med laparoskopisk operation.

Sygehistorier

I. En 27-årig kvinde fik recidiverende urinvejsinfektioner og pneumaturi. En cystoskopi viste fistelåbning højt på blærens bagvæg. Ved kontrastinjektion via et ureterkateter i fistelåbningen kunne man se fistelgangen og en colonslynge (Figur 1). En computertomografi (CT) viste luft i blæren og vægfortykkelse af colonslyngen i tæt relation til blærens venstre side. Ved en sigmoideoskopi fandt man en kort koncentrisk benign udseende striktur. Der blev udført laparoskopisk sigmoideumresektion. Man fandt sigmoideum adhærent til venstre blærehjørne. Der kunne ikke findes en fistelåbning i blæren, og ved en efterfølgende fyldning af blæren med metylenblåt kunne der ikke påvises lækage. Der blev ikke foretaget suturering af blæren. Tarmen blev delt distalt og trukket frem gennem Phannenstiels incision, reseceret og anastomoseret med cirkulær stabler. Operationen tog 280 minutter. Patienten blev udskrevet efter fire dage og havde et komplikationsfrit efterforløb. Histologien var forenelig med morbus Crohn.

II. En 65-årig kvinde fik pneumaturi, grumset urin, mikroskopisk hæmaturi og recidiverende urinvejsinfektioner. En cystoskopi viste fistelåbning på blærens bagvæg. En CT viste luft i blæren. En rektoskopi viste normale forhold. Der blev udført laparoskopisk sigmoideumresektion. Man fandt en fistel til venstre side af blæren omgivet af fibrøse adhærencer. Adhærencerne og fistelen blev delt, dels stumpt, dels med ultracision (Ethicon). Der kunne ikke findes en fistelåbning i blæren, og ved en efterfølgende fyldning af blæren med metylenblåt kunne der ikke påvises lækage. Ved fistlens indløb i blæren var der fibrøs inflammation, og der blev sat en krydssutur. Operationen tog 285 minutter. Patienten blev udskrevet efter tre dage og havde et komplikationsfrit efterforløb. Histologien viste sigmoideum med divertikulitis og abscesdannelse.

Diskussion

Laparoskopisk adgang ved kirurgisk behandling af colonlidelser er blevet hyppigere som følge af positive erfaringer og større rutine med indgrebene samt udviklingen af avanceret laparoskopisk udstyr. Mere komplicerede colonlidelser, heriblandt colovesicale fistler, kan nu behandles laparoskopisk. Patienterne opnår fordelene ved laparoskopisk kirurgi med mindre kirurgisk traume, færre postoperative smerter, kortere indlæggelsestid og hurtigere tilbagevenden til normalt funktionsniveau samt bedre kosmetisk resultat, dog ofte med længere operationstid og risiko for konvertering [2].

Operationstiden på hhv. 280 minutter og 285 minutter er ca. en time længere, end hvad der refereres i litteraturen [3, 4]. Yderligere erfaring med den pågældende operationstype på afdelingen kan formentlig nedbringe operationstiden til niveauet for internationale opgørelser.

Den laparoskopiske adgang afkortede indlæggelsestiden væsentligt. I litteraturen er der beskrevet en indlæggelsestid på 5-6 dage for den pågældende operationstype [3, 5]. Vores indlæggelsestid på hhv. tre dage og fire dage er på niveau med indlæggelsestiden i internationale opgørelser. Der blev ikke fundet indikation for blæreresektion hos de beskrevne patienter. Dette ville kunne gøres laparoskopisk, men kræve udskrivelse med åbentstående kateter til senere seponering alternativt forlænge indlæggelsestiden.

CT gav mistanke om en kolovesikal fistel i begge tilfælde. I litteraturen anbefales CT til diagnostik af kolovesikale fistler, hvor påvisning af luft i blæren uden forudgående instrumentering af urinvejene er patognomonisk for lidelsen. CT bør suppleres med cystoskopi og koloskopi for at udelukke underliggende malignitet [1]. Man bør indtil større erfaring er opnået udelukkende operere patienter med benign ætiologi og med fistler placeret højt på blæren i god afstand fra ureteres.

På baggrund af litteraturen og de her fremlagte sygehistorier synes laparoskopisk operation at være en sikker og effektiv metode til behandling af kolovesikale fistler, som således ikke længere kan betragtes som kontraindikation til laparoskopisk kirurgi.

Tove H. Filtenborg Tvedskov, H.C. Ørstedsvej 44, 3., DK-1879 Frederiksberg C. E-mail: tvedskov@dadlnet.dk

Antaget: 3. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD et al. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Colorectal Dis 2005;7:286-91.
2. Chang GJ, Nelson H. Laparoscopic colectomy. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:396-403.
3. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM et al. Colovesical fistula: not a contraindication to elective laparoscopic colectomy. Dis Colon Rectum 2005;48:233-6.
4. Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K et al. La paroscopic surgery for fistulas that complicate diverticular disease. Langenbecks Arch Surg 2003;388:189-93.
5. Laurent SR, Detroz B, Detry O et al. Laparoscopic sigmoidectomy for fistulized diverticulitis. Dis Colon Rectum 2005;48:148-52.