Laparoskopisk rectumresektion med salpingo-ooforektomi gennem en enkelt incision

En reduktion af antallet af porte samt en reduktion af incisionens størrelse mindsker det kirurgiske stressrespons samt risikoen for hernie og medfører desuden et bedre kosmetisk resultat. Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) og Natural Orifice Transluminal Surgery (NOTES) har efterhånden udviklet alternativer til konventionel laparoskopisk kirurgi [1, 2]. Anvendelse af SILS medfører kun et ar, som afhængig af den enkelte operationstype oftest gemmes dybt i umbilicus. Aktuelt er der i Skandinavien ikke rapporter om, at SILS har været anvendt til kirurgiske indgreb i det lille bækken. Derfor præsenterer vi hermed vores erfaring i brug af laparoskopisk enportsteknik.

Sygehistorie

En 83-årig kvinde, der tidligere var hysterektomeret, havde en malign proces i rectum ti cm fra anus og en syv cm stor multicystisk proces i venstre ovarie. En SILS-port (Covidien) blev placeret i en 2,5 cm lang incision svarende til stomimarkeringen i højre fossa. Patienten blev herefter placeret i Trendelenburgs leje, ovariecysten blev fridissekeret, reseceret sammen med venstre adnex og fjernet i en pose. Efterfølgende blev rectum reseceret med laparoskopisk total mesorektal excision (lap. TME), som vi tidligere har beskrevet [3]. Sigmoideum og rectum blev ophængt til forreste bugvæg ved hjælp af transparietale suturer. Der anvendtes medial adgang til dissektionen af vasa mesenterica inferior og visualisering af venstre ureter. Efter deling af vasa rectalis superior udførtes dissektion med lap. Efter deling af vasa rectalis superior udførtes dissektion med lap. TIME-teknik, indtil mesorectum var helt frilagt til bækkenbunden. Lige proksimalt for levatorpladen blev rectum delt med EndoGIA-stapler . Rectosigmoideum blev herefter ført ekstrakorporealt gennem SILS-åbningen, hvori der forinden var placeret sårbeskytter. Den orale del af resektatet blev delt med lineær stapler , og efterfølgende udførtes en konventionel end-to-end- intrakorporeal kolorektal anastomose med cirkulær transanal stapling . Anastomosen lå fem cm fra den anokutane overgang, og der blev derfor anlagt aflastende loop-ileostomi i SILS-incisionen. Operationstiden var 315 min. Blodtabet var tæt på nul. Patienten havde stomifunktion første postoperative dag (Figur 1 ). Hun blev udskrevet i velbefindende til eget hjem på den syvende postoperative dag. Histologien viste et 40 × 35 mm stort adenokarcinom med frie resektionsrande, metastase til tre ud af 13 udtagne lymfeknuder (T3N1) uden vene- eller perineural invasion. Resektatet målte 15 cm i fikseret tilstand. Anale og laterale resektionsrandene målte henholdsvis 10 mm og 15 mm. Ovariecysten var benign.

Diskussion

Ved laparoskopisk kolorektal kirurgi er der brug for flere porte og en incision på mindst 4-6 cm. Hver incision indebærer en risiko for blødning, smerte, udvikling af hernie og mulig organskade. Det kosmetiske resultat er en anden vigtig faktor hos nogle enkelte patienter.

NOTES forventes at blive det næste trin i kirurgiens udvikling, men proceduren kræver specialiserede instrumenter og intensiv træning. Dertil kommer, at der ofte er brug for supplerende porte, og der har været nogen bekymring omkring den morbiditet, der er associeret med præparatekstraktionen gennem ventrikel- eller vaginalvæggen. SILS-teknikken ser umiddelbart ud til at være mere tilgængelig og er allerede nu en alternativ mulighed i klinisk sammenhæng. Tidlige kliniske serier har demonstreret denne tekniks gennemførlighed og sikkerhed inden for kirurgisk gastroenterologi [4, 5]. Anvendelse af konventionelle laparoskopiske instrumenter gennem en enkelt port udelukker triangulering. Det kan derimod opnås ved anvendelse af vinklede eller kurvede instrumenter og passende brug af transabdominale suspensionssuturer samt ved udtalt brug af tiltning af patienten. At gennemføre SILS-procedurer, specielt de meget komplekse procedurer som rectumkirurgi, kræver stor laparoskopisk erfaring og en betydelig indlæringskurve må forventes. Mesorectum og tumors størrelse tillod i dette tilfælde ekstraktion af præparatet gennem SILS-portstedet med efterfølgende ekstrakorporal resektion. Vores lange operationstid skyldes problemer med at finde en pose af passende størrelse samt indlæringskurven. Hos denne aleneboende ældre kvinde var syv dages indlæggelse nødvendig, for at hun kunne passe stomien og føle sig tryg. Denne kasuistik illustrerer, at SILS kan anvendes til kompleks kirurgi i det lille bækken med kombinerede procedurer til selekterede patienter. Prospektive sammenlignende studier mellem SILS og konventionel laparoskopisk kirurgi må afgøre procedurens plads i fremtiden.

Orhan Bulut , Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: o.bulut@dadlnet.dk

ANTAGET: 20. august 2010

FØRST PÅ NETTET: 3. janaur 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Chambers W, Bicsak M, Lamparelli M et al. Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) in complex colorectal surgery: a technique offering potential and not just cosmetic. Colorectal Dis 2009; DOI:10.1111/j.1463-1318.2009.12115.x (E-pub ahead of print).
2. de la Fuente SG, Demaria EJ, Reynolds JD et al. New developments in surgery: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Arch Surg 2007;142:295-7.
3. Bulut O, Nielsen CB. Single-incision laparoscopic low anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2010;25:1261-3.
4. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH et al. Single port laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis 2008;10:823-6.
5. Podolsky ER, Curcillo PG 2nd. Single port access (SPA) surgery-a 24-month experience. J Gastrointest S urg 2010;14:759-67.