Laparoskopisk resektabilitetsvurdering af øvre gastrointestinal cancer

Pålidelig og sikker udredning af patienter med cancer i øsofagus, ventrikel eller pancreas er vigtig for at undgå unødvendige laparotomier hos ikkeresektable patienter. Unødvendig eksplorativ laparotomi er vist at forværre den nonresektable patients prognose væsentligt [1]. Muligheder for pallierende radiokemoterapi og down-staging har øget nødvendigheden af en sikker vurdering. Man ønsker dels en resektabilitetsvurdering, hvor det vurderes, om patienterne er resektable og kurable, resektable men ikkekurable eller ikkeresektable, og dels en stadievurdering, hvor TNM-systemet anvendes.

Vurderingen foretages bedst med ikkeinvasive metoder som ultralyd, endoskopisk ultralyd, CT og MR-skanning, men metoderne har alle begrænsninger specielt ved vurdering af karcinose og lymfeknudestatus [2]. Diagnostisk laparoskopi er en minimalt invasiv undersøgelse, der må anbefales placeret i udredningen, efter at de ikkeinvasive metoder har givet mulighed for resektabilitet.

Procedurebeskrivelse

Laparoskopien giver mulighed for visuelt at erkende selv meget diskrete tegn på karcinose eller små overfladiske levermetastaser, som ikke har kunnet erkendes ved andre metoder. 10-30% af de patienter, der ved hjælp af CT og ultralyd er fundet resektable, viser sig efter laparoskopien at være ikkeresektable [3]. Men også større forandringer som indvækst i omkringliggende strukturer som hepatoduodenale ligament ved ventrikelcancer eller i mesocolon transverum ved pancreascancer kan diagnosticeres ved laparoskopien.

Man foretager normalt ikke større laparoskopisk dissektionsarbejde i forbindelse med vurderingen, dels giver det kun beskeden information, og dels øger det komplikationsrisikoen ved indgrebet.

I stedet for dissektion kan man med fordel anvende laparoskopisk ultralydskanning (LUS). I generel anæstesi indføres en 10 mm port ved umbilicus til laparoskopet, og bughulen gennemses systematisk. Herefter indføres yderligere en port til biopsitagning eller LUS (Figur 1 ). LUS har den fordel, at ultralydshovedet kommer meget tæt på tumor og organerne og derfor giver mulighed for at erkende flere detaljer visuelt. Man kan f.eks. tydeligt se lagdelingen i ventriklen, og selv ganske små lymfeknuder kan ses. Ved pancreascancer kan man se forholdene omkring vena porta og vena mesenterica superior fra flere forskellige vinkler [4]. Metoden er specielt velegnet til visuelt at erkende selv ganske små levermetastaser. LUS anvendes f.eks. til undersøgelse af leveren i forbindelse med laparoskopisk coloncancerkirurgi [5].

LUS øger informationen både som led i resektabilitetsvurderingen og til TNM-stadieinddelingen, og anbefales derfor anvendt rutinemæssigt i udredningen af øvre gastrointestinal cancer. Billeddiagnostik vil imidlertid ofte bero på undersøgerens vurdering og erfaring, så man bør tilstræbe histologisk verifikation af fund, der vil få væsentlig konsekvens for patientens behandlingsforløb. Man kan tage laparoskopiske biopsier med en tang. Det gøres nemmest på leverens overflade eller på peritoneum. Blødning kan kontrolleres umiddelbart med diatermi. Ønsker man biopsi af dybereliggende strukturer såsom dybtliggende leverforandringer eller lymfeknuder, kan det være mere vanskeligt. En lang tru-cut-nål kan anvendes ultralydassisteret, så man kan få væv til histologisk undersøgelse. Metoden er krævende, og en nål, der kan indføres direkte ultralydvejledt, foretrækkes. Teknikken er imidlertid vanskelig og nålene dyre, så metoden anvendes kun, hvor andre muligheder er udtømte [6] eller for at reducere risikoen for udsæd af tumorceller i biopsikanalen.

Der arbejdes på udvikling af den laparoskopiske stadieinddeling. Dels med udvikling af bedre biopsiudstyr og dels med udvikling af bedre ultralyd. Tredimensional ultralydteknik kan anvendes (Figur 2) og giver en bedre forståelse af ultralydbillederne, men hvorvidt det øger det kliniske udkomme vides endnu ikke [7]. Metoder til at gøre vurderingen endnu mere minimalt invasiv anvendes også. Meget tynde porte (3 mm) kan indføres under lokalbedøvelse, og der kan tages biopsier fra suspekte områder. Ultralyd med meget tynde prober har endnu ikke fundet klinisk anvendelse.

Komplikationer ved laparoskopisk resektabilitetsvurdering er sjældne. Der er ikke beskrevet umiddelbar procedurebetinget mortalitet. Men kardiopulmonale komplikationer og mortalitet ses. Porthernier, infektion og blødning ses sjældent, ligesom portmetastaser er meget sjældne ved laparoskopi af patienter med øvre gastrointestinal cancer [8].

Status

Den diagnostiske laparoskopi anvendes internationalt til diagnostik af fjernmetastaser. LUS anvendes imidlertid kun på større specialiserede centre, da metoden er forbundet med en lang oplæringstid. Dog kan man selv med de nyeste og mest avancerede ikkeinvasive metoder (CT, MR-skanning m.m.) endnu ikke diagnostisere fjernmetastaseringen sikkert nok, og der er derfor stadig brug for laparoskopisk udredning.

I Danmark anvendes metoderne på de centre, hvor man behandler patienter med øvre gastrointestinal cancer.

Korrespondence: Jesper Durup, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: durup@dadlnet.dk

Antaget: 16. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Madsen MR, Mortensen MB, Hovendal CP. Explorative laparotomy or laparoscopy in patients with carcinoma of the stomach and pancreas. Min Inv Ther 1994;3:267-70.
2. Hunerbein M, Rau B, Hoberger P et al. The role of staging laparoscopy for multimodal therapy of gastrointestinal cancer. Surg Endosc 1998;12:921-5.
3. Smith A, Finch MD, John TG et al. Role of laparoscopic ultrasonography in the management of patients with oesophagogastric cancer. Br J Surg 1999;86: 1083-7.
4. Durup Scheel-Hincke J, Mortensen MB, Qvist N et al. TNM staging and assessment of resectability of pancreatic cancer by laparoscopic ultrasound. Surg Endosc 1999;13:967-71.
5. Hartley JE, Kumar H, Drew PJ et al. Laparoscopic ultrasound for the detection of hepatic metastases during laparoscopic colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2000;43:320-4.
6. Mortensen MB, Durup J, Plagborg GJ et al. Initial experience with new dedicated needles for laparoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and histological biopsies. Endoscopy 2001;33:585-9.
7. Harms J, Feussner H, Baumgartner M et al. Three-dimensional navigated laparoscopic ultrasonography: first experiences with a new minimally invasive diagnostic device. Surg Endosc 2001;15:1459-62.
8. Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ et al. Port-site met astases following laparoscopic surgery. B J Surg 1998;85:735-41.