Laryngeal dystoni

Laryngeal dystoni (LD) er en sjælden, men potentielt invaliderende kronisk neurologisk sygdom af ukendt ætiologi. Det er en opgavespecifik fokal dystoni, som påvirker stemmedannelsen specifikt under tale [1-3]. LD opstår spontant i voksenalderen og kan ofte føre til social tilbagetrukkethed og tab af beskæftigelse [4]. Patienterne oplever ufrivillige og vedvarende kontraktioner af de interne laryngeale muskler, hvilket resulterer i anstrengt, presset stemme og afbrydelser i talestrømmen [2, 5]. Formålet med denne artikel er – som den første videnskabelige publikation på dansk – at resumere den tilgængelige viden.

HISTORISK UDVIKLING OG TERMINOLOGI

Ludwig Traube, en tysk læge, antages at være den første, der beskrev sygdommen i sin lærebog i 1871 som »spastisk form for nervøs hæshed« [6, 7]. Han beskrev et tilfælde af svær hæshed hos en patient med tyfus. Hæsheden remitterede, da hun kom sig efter infektionen, hvorfor tilfældet i dag sandsynligvis ville blive omklassificeret til muskelspændingsdysfoni. Otte tilfælde, som sandsynligvis ville være i overensstemmelse med dagens kliniske definition af tilstanden, blev rapporteret af Mackenzie i 1868 som spasmodisk med anstrengt dysfoni. Det var dog Traubes publikation, der blev citeret i Luchsinger & Arnolds indflydelsesrige lærebog »Voice, Speech, Language« i 1965. Heri postuleredes det, at sygdommen var psykoneurotisk [8].

Den oprindelige betegnelse spastisk dysfoni blev i 1968 foreslået af Aronson omdøbt til spasmodisk dysfoni, idet man var enige om, at det ikke var en lidelse med spasticitet [9]. Den generelle holdning til sygdomsmekanismen vendte i slutningen af det 20. århundrede. Dels pga. psykoterapiens manglende effekt i behandlingen, dels vha. undersøgelse med laryngeal elektromyografi (LEMG). Den blev derved omklassificeret til fokal dystoni [8, 10]. Et tværfagligt ekspertpanel blev i 2019 enige om at vedtage navnet laryngeal dystoni i stedet for spasmodisk dysfoni for at afspejle de aktuelle fremskridt inden for videnskabelig og klinisk karakterisering af denne lidelse [11].

FOKAL DYSTONI

Dystoni er en bevægeforstyrrelse, som er karakteriseret ved ufrivillige muskelkontraktioner, hvilket resulterer i vridende bevægelser og abnorme stillinger eller tremor [12]. Størstedelen af dystonier er fokale og påvirker muskelaktivitet i et lokalt kropsområde, som f.eks. omkring øjnene, i halsen og nakken eller i en arm. Fokal LD viser sig som aktionsinducerede ufrivillige spændinger af laryngeale muskler, hvor det er fonationen, der er den triggende aktivitet.

Et af de vigtigste kliniske karakteristika ved LD er opgavespecificitet, idet den påvirker talen selektivt, men ikke hvisken, latter, gråd eller gab. Denne særegenskab blev oprindeligt set som tegn på, at lidelsen var psykogen, men tilskrives nu bl.a. forskellen mellem tillært stemmeproduktion under tale versus medfødte ufrivillige vokaliseringer [1, 4].

Sensoriske tricks eller géste antagonistes er taktile eller proprioceptive manøvrer, som kan bryde dystone musklers overaktivering midlertidigt, f.eks. kan det at nynne, berøre halsen, dreje nakken eller at tygge tyggegummi normalisere stemmen kortvarigt ved LD [2, 3, 11-14].

EPIDEMIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Prævalensen af LD er rapporteret at være 1-7 pr. 100.000 [2, 15-17]. LD er den tredjemest prævalente form for fokal dystoni forudgået af cervikal dystoni og blefarospasme [17]. Medianalderen ved sygdomsdebut er 31-45 år (spændvidde 12-91 år) [2, 4, 5, 18], og 63-80% af patienterne er kvinder [2-5, 18]. Op til 20% af patienterne med LD har andre former for fokale dystonier, såsom skrivekrampe [5, 18]. LD er ofte primær idiopatisk (82%) [3] og ses sjældent sekundært til hjerneskade, neuroleptika eller multipel sklerose [14, 19]. Ætiologien er multifaktoriel, men endnu ikke helt afdækket: Der er rapporteret positiv familiehistorik for dystoni hos 12-25% og for andre bevægeforstyrrelser såsom Parkinsons sygdom samt essentiel tremor af hånden og hovedet hos 12% [3, 4]. De fleste tilfælde er sporadiske. Genetiske mutationer, som kunne tænkes at forårsage isoleret fokal LD er endnu ikke kendt [1, 11]. Patofysiologien er kompleks og diskuteres fortsat. Neurofysiologiske mekanismer som reduceret inhibition af både de motoriske og sensoriske systemer på flere niveauer i nervesystemet, øget plasticitet i hjernen, unormal dopaminerg og GABAerg neurotransmission er beskrevet som medvirkende årsager [11, 19].

KLASSIFIKATION

LD klassificeres i tre typer, adduktor, abduktor og blandet, afhængigt af de involverede muskler [1-4] (Tabel 1) (Lydfil 1-4). Der er yderligere beskrevet meget sjældne forekommende typer »singer’s laryngeal dystonia« og »adductor laryngeal breathing dystonia«, hvor den opgavespecifikke trigger er hhv. sang og inspiration [20, 21].

SYMPTOMER OG LIVSKVALITET

LD udvikles uden varsel eller nogen klare forudgående begivenheder, skønt øvre luftvejsinfektion rapporteres af 30% og svær stress af 21% op til sygdomsdebut [18]. Ofte vil forstyrrelser i stemmeføringen tiltage over flere måneder for derefter at blive stabile og forblive kroniske uden yderligere progression [1].

Patientens egen oplevelse af symptomer kan ofte være, at tilstanden er bedre f.eks. om morgenen, efter alkohol, ved sang, når man rømmer sig, ved host, suk, råb, falsk accent eller falsetstemme. Der kan ofte produceres helt normale stemmesegmenter ved korte hilsener. Stressede situationer som f.eks. at holde tale, læse højt og føre telefonsamtaler kan derimod forværre stemmen [2, 3, 8, 22].

Det er anstrengende at initiere tale, vedligeholde talestrømmen og føre flydende samtaler, hvilket kan påvirke arbejdslivet og den sociale kommunikation i betydelig grad [1, 2].

I et interviewbaseret studie fra 2005 beskriver patienterne, at den fysiske anstrengelse forbundet med talen gør, at ordene skal stødes frem, at det føles som at løbe tør for luft, og at talen ledsages af en fornemmelse af kvælertag og indsnævring af halsen. De beskriver udmattelse og træthed efter samtaler, specielt ved stemmekrævende job. Omgivelserne fejltolker patienterne som nervøse, inkompetente eller mindre begavede pga. deres ændrede adfærd. De mestringsstrategier, patienterne lærer sig, er bl.a. at undgå stemmekrævende situationer, steder med baggrundsstøj, højtlæsning samt det at tale i telefon. Den mest generende egenskab ved tilstanden beskrives til at være stemmens upålidelighed, som gør det svært at forudse, hvordan dagen vil gå og bidrager til social isolation, følelsen af håbløshed og et mindsket selvværd. Fremtidige karrieremuligheder opleves som begrænsede pga. usikkerhed over, hvor stor forståelse man vil møde for sin upålidelige stemmepræstation. Bare det at skulle igennem en mundtlig jobsamtale er en stor stressfaktor og en hindring for jobskifte [23].

TREMOR

Ledsagende tremor af stemmen høres hos 26-31% af patienterne med LD [3, 4, 18, 19]. Den ufrivillige samkontraktion af de antagonistiske muskler fører til en karakteristisk rytmisk ændring i tonehøjde og lydstyrke, som kan identificeres ved udholdte vokaler som /aaa/ eller /iii/ i mindst 5 s [8, 14, 18]. Der findes to undertyper: Dyston stemmetremor er kendetegnet ved opgavespecifik laryngeal tremor, der opstår sammen med LD. Essentiel stemmetremor derimod påvirker larynxmuskler enten isoleret eller i kombination med andre øvre luftvejsstrukturer og/eller ekstremiteter, er ikke opgavespecifik, og kan være til stede uafhængigt af LD [11]. Blitzer et al fandt, at næsten 25% af patienterne med LD havde en uregelmæssig fonationsassocieret tremor på 4-8 Hz på LEMG, uden at det var til stede i hvile, og yderligere 6% havde essentiel tremor, der også var til stede under passiv respiration [10].

Ud over stemmetremor er muskelspændingsdysfoni (voluntær/psykogen dysfoni) en vigtig differentialdiagnose. Den karakteriseres ved kontinuerlig anstrengt stemme uden opgavespecificitet, ledsages ikke af fonationsafbrydelser og responderer godt på stemmeundervisning [11, 19]. Disse gør sig ikke gældende for LD.

DIAGNOSTICERING

Det kan være svært for patienter med LD at blive diagnosticeret og tilbudt behandling pga. manglende kendskab til sygdommen hos læger samt manglende veldefinerede diagnostiske kriterier [2, 19, 24]. I et amerikansk studie fra 2015 med 107 patienter med LD var der gennemsnitlig 4,4 års forsinkelse af diagnosticering målt fra første lægekontakt. I gennemsnit var patienter blevet set af fire læger [5]. I et japansk studie fra samme år med 1.534 patienter med LD var der gennemsnitlig tre års forsinkelse af diagnosticering målt fra symptomdebut, hvoraf 20% havde oplevet mere end ti års forsinkelse [2].

Den kliniske diagnose stilles af sundhedsprofessionelle, såsom øre-næse-hals-læger, audiologopæder og neurologer, som har erfaring inden for LD, stemmetremor og muskelspændingsdysfoni og kan genkende det karakteristiske lydbillede. Visualisering af struben ved laryngoskopi er nødvendig for at kunne udelukke andre laryngeale sygdomme, som påvirker stemmeproduktionen, som f.eks. n. recurrens-parese [24]. Normal laryngoskopi udelukker ikke LD-diagnosen. Fleksibel laryngoskopi kan være diagnostisk, hvis tremor, hyperadduktion eller forlænget abduktion af stemmelæber observeres under udholdte vokaler og testsætninger, mens normale bevægelser af stemmebånd ses ved respiration, host, og når man rømmer sig [19]. LEMG kan være supplement til diagnosticeringen [8].

BEHANDLING

Frem til udviklingen af botulinumneurotoksin (BoNT) som et medikament var stemmeundervisning og psykoterapi de eneste behandlingstilbud for LD og var kendt for at have dårlige resultater [25]. Stemmeundervisning kan bruges i kombination med BoNT-injektioner for at reducere den eventuelt ledsagende hyperfunktionelle stemmebrug [26].

Kirurgi

Dedo rapportede i 1976 normalisering af stemmen hos patienter med LD efter unilateral overskæring af recurrensnerven med en initial succesrate på 90% [27], men ved treårsopfølgning var der tilbagefald hos 64%, hvilket forklaredes med central adaptation [14]. Forskellige kirurgiske tilgange til anatomisk remodulering af larynx har siden været afprøvet, men deres langsigtede effekt er ikke fastslået. Blandt disse er selektiv laryngeal denervering-reinnervering med ansa cervicalis, tyroarytenoid myotomi, type 2-tyroplastik med titaniumimplantation og implanterede perifere nervestimulatorer [11, 28]. I udlandet er der ikke dokumenteret blivende effekt af kirurgi, hvorfor dette ikke er førstevalgsbehandling. Af samme årsag har der ikke været afprøvet kirurgi i Danmark.

Botulinumneurotoksin

Siden 1984, hvor BoNT først blev afprøvet i strubemuskler [25], har lokaliserede bilaterale injektioner af BoNT været den mest anvendte behandling til effektiv, om end midlertidig lindring af LD-symptomer [23] og betragtes som førstevalgsbehandling [2, 25, 29]. LEMG-vejledning bidrager til nøjagtig placering af BoNT (Figur 1) [29]. LEMG-vejledt BoNT-injektioner for LD er højtspecialiserede funktioner. Behandling af adduktor- og abduktor-LD-typer har siden 1992 været tilgængelig på neurologisk afdeling på Bispebjerg Hospital, ligesom man på øre-næse-hals-afdelingen på Odense Universitetshospital har varetaget behandling af adduktor-LD siden 2000.

BoNT blokerer frigivelsen af acetylcholin fra de præsynaptiske nerveender [3, 19]. Toksinet indsprøjtes i de dystone muskler, hvorefter nerve-muskel-impulserne blokeres, så musklerne svækkes. Resultatet er dosisafhængig kemodenervering, som persisterer i 3-6 måneder frem til evt. BoNT-degradering og regeneration af kolinerge nerveender, hvorefter muskelspændingen kommer igen, og indsprøjtningen af BoNT må gentages (Tabel 2) [8, 19]. BoNT virker sandsynligvis også perifert ved at reducere afferent sensorisk input fra muskelspindler til centralnervesystemet og ved at ændre sensomotoriske nerveveje [13, 30]. I modsætning til kirurgi bliver BoNT kontinuerligt metaboliseret, og dens skiftende effekt medfører ikke central adaptation [14].

KONKLUSION

Indtil nøjagtige og objektive diagnostiske test for LD er tilgængelige, bør de fælles elementer i klinisk vurdering omfatte en detaljeret anamnese, auditive perceptuelle test, fleksibel laryngoskopi og neurologisk undersøgelse [11, 19].

Korrespondance Gohar Nikoghosyan-Bossen. E-mail: goharbossen@yahoo.com

Antaget 29. marts 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 29. maj 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelser Inge Benn Thomsen takkes for korrekturlæsning, Anette Valentiner Andersen takkes for bidrag med udarbejdelse af lydfiler, Noomi Garbarsch og Lars Liu Lynghøj takkes for bidrag og deltagelse til udarbejdelse af foto af botulinumtoksinbehandling.

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V12220749