Laryngomalaci behandlet med CO2-laser

Den hyppigste larynxanomali hos nyfødte er laryngomalaci [1-4]. Laryngomalaci skyldes partiel eller total kollaps af de supraglottiske strukturer ned i aditus -laryngis under inspiration [1, 2, 5]. Incidensen af larynxanomalier hos nyfødte er 1:10.000-50.000 [1]. Anatomisk er klassisk laryngomalaci karakteriseret ved omegaformet epiglottis, korte plicae aryepiglotticae og smalle supraglottiske strukturer foruden tyk slimhinde og umodne neuromuskulære forhold [1, 3, 5].

Symptomerne er inspiratorisk stridor, dyspnø, takypnø, cyanose, supraklavikulære og jugulære indtrækninger, men der kan også optræde gastroøsofageal refluks, regurgitation og opkastninger foruden vægttab, besværlig og langsom amning samt »våd« hoste. Symptomer starter oftest lige efter fødslen [1, 2, 3, 5].

Laryngomalaci graderes efter sværhedsgrad som milde, moderate eller svære. 10-20% angives at kræve kirurgisk behandling, resten er selvlimiterende og forsvinder senest ved toårsalderen [1, 2, 5].

Alle patienter bør undersøges med fleksibel laryngoskopi i vågen tilstand, således at de supraglottiske strukturers kollaps ned i aditus laryngis kan visualiseres. Desuden foretages røntgen af thorax og evt. kontrastundersøgelse af øsofagus for at udelukke andre anomalier. Herefter bør diagnosen sikres ved direkte laryngoskopi, bronkoskopi og øsofagoskopi i generel anæstesi, især for at udelukke anden supplerende patologi [1-3, 5]. Nogle forfattere foreslår 24 timers pH-måling med henblik på udredning af gastroøsofageal eller laryngofaryngeal refluks [1-3, 5].

Der er vigtigt at finde de rigtige kandidater til kirurgisk behandling. Alvoren af luftvejsobtruktionen og amningsproblemer er vigtigere end lyden af stridor og graden af den laryngeale kollaps [2].

Den kirurgiske behandling af laryngomalaci består af supraglottoplastik, hvor plicae aryepiglottoticae spaltes på tværs med CO2 -laser for at åbne det forsnævrede supraglottiske rum (Figur 1 ) [2, 4, 5]. Per- og postoperativt anbefales kortikosteroidinjek-tioner og aggressiv antirefluksbehandling med omeprasol (1 mg/kg × 1) eller ranitidin (3 mg/kg × 3) [2, 4].

Sygehistorie

En tre måneder gammel respirationspåvirket pige blev indlagt på Børneafdelingen. Anamnestisk var der besværet respiration siden fødslen, barnet kunne -dårligt ammes, og der var vægttab. Objektiv fandtes hørlig respiration, kraftige indtrækninger af hele -thoraxvæggen og en respirationsfrekvens på 60. Der var saturation uden ilt på 100% og temperatur på 37,5 °C. Laryngomalaci blev mistænkt. Patienten blev observeret fem dage på Pædiatrisk Afdeling, hvorefter hun blev tilset af øre-næse-hals-læge. Den sjette dag blev patienten laryngo-trakeoskoperet, hvor man konstaterede omegaformet epiglottis, korte plicae aryepiglotticae, smal aditus laryngis, men normale forhold i trachea. Der var desuden normale forhold ved øsofagoskopi. Den niende dag blev der foretaget supraglottoplastik i generel anæstesi med overskæring af plicae aryepiglotticae ca. 0,5 centimeter i dybden bilateralt. Der anvendtes et babylaryngoskop (Storz) med kanaler til røgsug og til proksimal jetanæstesi. Selve CO2 -laser-behandlingen blev foretaget i intermitterende apnø. Postoperativt blev patienten observeret på intensivafdelingen, men overflyttet samme dag til børneafdelingen. Patienten udviklede feber på 39 °C postoperativt. Der fandtes et infiltrat i højre overlap, og patienten blev sat i cefuroximbehandling efter vægten (100 mg/kg). En uge efter operationen blev hun udskrevet til hjemmet med hørlig respiration. Respirationen normaliseredes nogle dage efter, ved kontrol fire uger efter indgrebet var der ikke længere amningsproblemer, og patienten var i trivsel.

Diskussion

Det er kun laryngomalaci af svær grad, der kræver kirurgisk intervention. Det er derfor vigtigt at have en observationsperiode for at foretage en generel vurdering af patientens symptomer og trivsel med henblik på at udvælge de patienter, hvor operation bør foretages [2].

Supraglottoplastik kan udføres med såvel CO2 -laser som med kold kniv, og undersøgelser har ikke kunnet vise nogen statistisk forskel på effekten af de to former af indgreb. Succesraten efter supraglottoplastik varierer mellem 69 og 94%, og stridor forsvinder traditionelt hurtigere end amningsproblemerne. Behovet for supplerende operation varierer i undersøgelser mellem 3 og 10%, og trakeostomi angives fortsat at være nødvendigt i 0-11% af tilfældene [2].

Dalia Gustaityté Larsen, Ll. Sct. Mikkelsgade 11, 1. th., 8800 Viborg. E-mail: daliagu1@gmail.com

Antaget: 27. november 2009

Først på Nettet: 29. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen