Latexallergi hos voksne atopikere

Introduktion: Latexallergi er de seneste tyve år blevet et tiltagende problem over hele verden. Formålet med undersøgelsen var at belyse forekomsten af type I- og type IV-latexallergi hos voksne danske atopikere, der var henvist til en allergiklinik.

Materialer og metoder: Fireogtres konsekutivt henviste voksne atopikere (18-69 år) blev inkluderet. De blev priktestet for standardinhalationsallergener samt to forskellige latexekstrakter (ALK og Stallergenes). Total-immunglobulin E (IgE) samt specifikke IgE-latexantistoffer (CAP-system og Magic Lite) blev målt, epikutantestning med standardkontaktallergener (herunder latextilsætningsstoffer) blev tilbudt. Spørgeskemaer omhandlende latexeksposition, symptomer og krydsallergier blev udfyldt.

Resultater: Tre patienter (5%) havde anamnestisk type I-allergi ved latexkontakt. De havde positiv priktest og radioallergosorbent (RAST)-test klasse 1-3 for latex samt erhvervsmæssig eksposition. Tretten (20%) havde positiv latexpriktest. Af disse havde 11 (85%) RAST-klasse 1-3. I alt 16 (25%) var latexsensibiliserede. Heraf havde 9 (56%) latexkrydsallergi mod 11 (23%) af de ikkesensibiliserede. Otte (50%) af de sensibiliserede havde erhvervsmæssig eksposition mod 13 (27%) af de ikkesensibiliserede. Flere mænd end kvinder (hhv. 44%og 13%) var sensibiliserede. Enogtredive (48%) fik foretaget epikutantest, denne var positiv hos16 (52%). Kun een reagerede på latextilsætningsstoffer.

Diskussion: Type I-allergi over for latex ses jævnligt hos atopikere. Subklinisk type-I-sensibilisering forekommer ofte, type IV-allergi forekommer sjældent. Atopikere med latexkrydsallergier eller erhvervsmæssig eksposition udgør en risikogruppe.

Type I-allergi over for latexproteiner har været kendt i mange år. Manifestationerne kan være urticaria, rinokonjunktivitis, astma, Quinckes ødem og anafylaktisk shock [1]. Der er rapporteret om flere dødsfald [1]. Latex krydsreagerer bl.a. med banan, kiwi, avocado og figen samt formentlig birke- og græspollen [2, 3]. De vigtigste latexallergener er efterhånden blevet identificeret [4]. Type IV-allergi over for latexprodukter (kontaktdermatitis) ses jævnligt; denne skyldes dog kemikalier, der er tilsat ved latexproduktionen (thiuram, carbamater og benzothiazoler) og ikke selve latexproteinerne [5, 6].

Gennem de seneste tyve år har latexallergi været et stort problem over det meste af verden, især hos sundhedsarbejdere, arbejdere i gummiindustrien, patienter med spina bifida og atopikere [7, 8]. Der er rapporteret om en prævalens af type I-latexallergi på op til 72% hos patienter med spina bifida [8]. Blandt andre udsatte befolkningsgrupper er prævalensen af latexsensibilisering angivet at være på 0,85-12,1% [7, 9]. I en dansk undersøgelse af atopiske børn er prævalensen af latexsensibilisering fundet at være 9% [10]. Hyppigheden af latexallergi og -sensibilisering blandt voksne danskere kendes ikke.

Diagnostisk anvendes der i Danmark først og fremmest måling af specifik immunglobulin E (IgE) radioallergosorbent (RAST)-test. Sensitiviteten heraf angives dog at være ret lav: 50-90% [11], specificiteten noget højere: 60-100% [11, 12]. Sensitiviteten og specificiteten af priktest (PT) med latexekstrakter er opgjort til at være mindst 90% [11]. De tilgængelige ekstrakter er dog ikke biologisk velkarakteriserede og ikke for øjeblikket godkendt i Danmark.

Formålet med denne undersøgelse var ved hjælp af forskellige diagnostiske test at belyse hyppigheden af type I- og type IV-latexallergi blandt voksne danske atopikere, der var henvist til ambulant allergiudredning på et centralsygehus. Materialet var således stærkt selekteret. Samtidig ønskede vi at relatere evt. latexallergi eller -sensibilisering til fødevareallergi og tidligere allergeneksposition (erhverv).

Materiale og metoder
Patienter

Der blev inkluderet 64 voksne atopikere (alder 18-69 år, 26 mænd og 38 kvinder) konsekutivt henvist til Allergiambulatoriet, Medicinsk Afdeling, Roskilde Amts Sygehus. Alle havde anamnestiske allergisymptomer samt mindst en positiv standard-PT.

Spørgeskema

Alle patienterne udfyldte et spørgeskema omhandlende såvel almene som latexspecifikke atopiske symptomer inklusive eventuelle krydsallergier. En detaljeret klinisk anamnese vedrørende latexeksposition og erhverv blev samtidig optaget.

Priktest

Alle inkluderede patienter fik udført hud-PT med de vanlige ni standardinhalationsallergenekstrakter (fra ALK-ABELLÒ, Danmark) i henhold til retningslinjer fra European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) [13]. Herudover blev PT udført med to forskellige standardiserede kommercielle latexekstrakter fra henholdsvis Stallergenes SA, Frankrig og ALK-ABELLÒ, Danmark. Sidstnævnte ekstrakt blev testet i tre forskellige styrker, henholdsvis 1, 10 og 100 histamine equivalent p (HEP).

Blodprøver

Alle patienter fik målt såvel total IgE som latexspecifik IgE. Total IgE blev målt i kU/l af Pharmacia. Specifik IgE blev målt ved to forskellige RAST-metoder; henholdsvis CAP-system (Pharmacia, Sverige) og Magic Lite (ALK ABELLÒ, Danmark). CAP-system blev betragtet som positiv ved 0,70 kU/l (RAST-klasse 2); Magic Lite ved 4 SU/l (RAST-klasse 2).

Epikutantest

Alle patienter fik tilbudt en epikutantest for type IV-allergi med et standardpanel for 24 kontaktallergener (heriblandt for latextilsætningsstoffer indeholdt i thiurammix, carbomix og mercaptobenzothiazol) i henhold til European Standard (TRUE-test, ALK-ABELLÒ, Danmark). Testen blev aflæst efter henholdsvis 48 timer og 72 timer. Enogtredive patienter fik udført testen.

Etik

Undersøgelsen er i overensstemmelse med Helsinkideklarationen og godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter. Informeret samtykke blev givet af alle deltagerne i undersøgelsen.

Statistik

Data blev analyseret med χ2 -test samt t-test.

Resultater

I alt 64 konsekutivt henviste voksne atopikere med mindst en positiv standard-PT (medianværdi 3) blev testet. Medianalderen var 34 år (18-69 år). Syvoghalvtr eds (89%) havde intermitterende rinokonjunktivitis, og 42 (66%) havde astma. Ingen havde på undersøgelsestidspunktet symptomgivende atopisk dermatitis, og en havde intermitterende svært håndeksem.

Seksten (25%) havde enten positiv latex-PT og/eller forhøjet latexspecifikt IgE (mindst klasse 1). Tretten (20%) havde mindst en positiv PT for latex, heraf reagerede kun to over for Stallergenes ekstrakt (Tabel 1 ). Kun en patient reagerede over for alle tre styrker af ALK-ABELLÒs latexekstrakt; denne patient havde anamnestisk svær latexallergi. Syv af de prikpositive patienter havde positiv latex CAP-RAST-test (klasse 2-3); yderligere fire af disse udviste CAP-RAST-klasse 1. Kun en patient havde positiv reaktion på Magic Lite latex-test (klasse 2). Dette var ovenfor omtalte patient med anamnestisk latexallergi. Kun seks af patienterne med positiv latex-PT havde forhøjet total-IgE (dvs. >150 kU/l).

Tre (5%) af patienterne havde positiv latex-RAST-test, men negativ PT over for latex (Tabel 2 ). Kun CAP-RAST-testen var positiv (klasse 2), mens Magic Lite-testen var negativ. Alle tre havde forhøjet total IgE. Ingen af dem havde udvist symptomer på klinisk latexallergi.

Af de 16 latexsensibiliserede patienter havde 15 (94%) positiv PT over for birke- og/eller græspollen. Ni (56%) af de latexsensibiliserede havde anamnestiske symptomer (oralt allergisyndrom) ved indtagelse af latexkrydsallergener, fortrinsvis kiwi, banan og avocado (Tabel 1 og Tabel 2); hvorimod kun 11 (23%) af de ikkelatexsensibiliserede havde symptomer over for latexkrydsallergenerne (p <0,05) (Tabel 3 ). Derimod fandtes der kun en lille, men ikke signifikant forskel på antallet af patienter med positiv pollen-PT i de to grupper (94% vs. 81%) (Tabel 3).

I alt tre (5%; 95% sikkerhedsinterval 1-13%) af patienterne havde overbevisende klinisk latexallergi i form af kontakturticaria og for den enes vedkommende tillige anafylaksi. Alle havde positiv latex-PT samt forhøjet latexspecifikt IgE (klasse 1-3). De havde alle været eksponeret for latexallergener (fortrinsvis latexhandsker) i forbindelse med deres erhverv som henholdsvis hjemmehjælper, kok og dyrlæge. Sidstnævnte (der kun havde latex-RAST-klasse 1) havde dog undgået latexkontakt de seneste ti år. Blandt de 16 latexsensibiliserede patienter havde otte (50%) erhvervsmæssigt været latexeksponeret mod kun 13 (27%) blandt de ikkesensibiliserede. Forskellen var dog ikke signifikant (Tabel 3).

Ved at sammenholde gruppen af latexsensibiliserede patienter med de ikkelatexsensibiliserede fandt man, som allerede omtalt, tydelige forskelle (Tabel 3). Kønsfordelingen var skæv, idet 11 (44%) af mændene mod kun fem (13%) af kvinderne var sensibiliserede (p <0,02). Gruppen af latexsensibiliserede havde højere total-IgE end gruppen af ikkesensibiliserede (median 198 kU/l vs. 95 kU/l). Forskellen var dog ikke signifikant. Endvidere havde de sensibiliserede flere positive standard-PT end de ikkesensibiliserede (median 4 vs. 2; p < 0,05).

Enogtredive (48%) af patienterne fik udført epikutantest med 24 standardkontaktallergener. Tretten (42%) af disse var fundet IgE-sensibiliserede over for latex. Sytten (55%) havde mindst en positiv lappetest; ti (32%) reagerede over for nikkel. Ingen reagerede over for thiuram, og kun en enkelt havde positiv reaktion over for marcaptobenzothiazol. Sidstnævnte havde i øvrigt en udtalt tendens til atopisk dermatitis, og udviste meget store reaktioner over for yderligere seks af kontaktallergenerne. Han havde samtidig såvel positiv latex-PT som positiv latexspecifikt IgE, men ingen kendt latexeksposition.

Diskussion

Prævalensen at latexallergi og -sensibilisering i den voksne danske befolkning kendes ikke; studier heraf foreligger ikke. I vores undersøgelse fandt vi, at hele 25% af de undersøgte voksne atopikere var latexsensibiliserede; mens 5% havde klinisk latexallergi. På grund af det relativt lille materiale er disse tal kun et groft estimat for den egentlige prævalens blandt atopikere. Materialet skønnes dog at være repræsentabelt for det klientel, der henvises til allergiklinikker landet over. Brændholt fandt i et studie af danske atopiske børn, at 9% var latexsensibiliserede; hvorimod prævalensen af egentlig latexallergi blev estimeret til 1% [10]. I to udenlandske undersøgelser er der ved screening af bloddonorer fundet positiv latex-RAST-test (klasse 1-3) hos henholdsvis 6,3% og 3,6% [3, 14]. Porri fandt positiv latex-RAST-test (klasse 1-2) hos 3,5% ved rutinemæssig helbredsundersøgelse [15]. Blandt udsatte grupper (hospitalsansatte) er der fundet prævalenser for latexsensibilisering på 0,85-12,1% [7, 9]. Turjanmaa estimerede prævalensen af latexallergi til 0,04% i den finske befolkning [16]. Vores fund ligger således relativ højt, hvilket utvivlsomt afspejler, at den undersøgte patientgruppe er stærkt selekteret (henviste atopikere). Det giver ikke mening ud fra vore resultater at estimere prævalensen af latexallergi i den danske befolkning.

Lidt overraskende fandt vi flest latexsensibiliserede mænd i vort materiale. I litteraturen er det oftest kvinder, der angives at være sensibiliserede [7, 9]. Imidlertid er mange undersøgelser foretaget blandt sundhedspersonale, hvor kvinder traditionelt er i overtal. I undersøgelser af bloddonorer er prævalensen fundet at være højest blandt mænd [14].

En positiv PT antages at påvise manifest eller latent type I-allergi over for testantigenet [17]. Imidlertid er latexprodukter meget heterogene med varierende sammensætning af minor og major antigener [1]. Fortolkningen af både positive og negative test afhænger derfor af det anvendte ekstrakt. Dette understreges af vore resultater, der ikke viser helt sammenfaldende resultater af de to anvendte ekstrakter (Tabel 1). Ydermere er det ikke klarlagt, i hvilken styrke latexekstrakterne bør anvendes for at afsløre klinisk latexallergi. En undersøgelse af flere klinisk verificerede latexallergikere vil formentlig kunne afgøre dette spørgsmål.

Vores undersøgelse afslører stor forskel på følsomheden af de to anvendte latex-RAST-test (Tabel 1 og Tabel 2). Dette er også fundet i andre studier [10]. Vi fandt fuld overensstemmelse mellem svær klinisk latexallergi og Magic Lite-testen, hvorimod den ikke afslørede de lettere sensibiliseringer. Det er muligt, at en positiv CAP-RAST-test ligesom ALK's latexekstrakt i stærkeste styrke hos nogle patienter viser en subklinisk latexsensibilisering, der er uden reel betydning [17]. Provokationsforsøg kan overvejes i tvivlstilfælde.

Det er velkendt, at erhvervseksposition for latex disponerer for udvikling af type 1-latexallergi [7, 9, 16, 18]. Hansfield-Jones og Liss fandt, at prævalensen af latexallergi var henholdsvis 0,9% og 12,1% blandt hospitalsansatte [7, 9]. Turjanmaa har i talrige arbejder påvist, at latexallergi er langt hyppigere forekommende blandt hospitalsansatte, der ofte anvender latexhandsker, end i normalbefolkningen (henholdsvis 2,8% og 0,04%). For nylig har hun vist, at latexallergigener blandt ansatte i sundhedsvæsenet kan mindskes, ved at man undgår latexhandsker [16]. Tre (5%) af vores patienter havde klinisk oplagt latexallergi i form af kontakturticaria. Alle havde i forbindelse med deres erhverv hyppigt været i kontakt med latex. Også i vort materiale fandt vi en tendens til større erhvervseksposition for latex blandt de latexsensibiliserede end blandt de ikkesensibiliserede, om end denne forskel ikke var signifikant.

Efter undersøgelse med latexhandsker blev den ene af vore tre latexallergiske patienter indlagt med en svær anafylaktisk reaktion. På grund af denne risiko finder vi det ikke fristende rutinemæssigt at provokere patienter, hos hvem der er mistanke om latexallergi. At alle tre patienter havde såvel positiv PT som forhøjet latexspecifik IgE, understøtter dog rigtigheden af diagnosen. Patienten med anafylaksi havde ydermere (inden den anafylaktiske reaktion) positiv PT for selv det mest fortyndede ekstrakt (1HEP); en så udtalt PT må antages at være prædiktiv for svær latexallergi.

Forskellen mellem de latexsensibiliserede og de ikkesensibiliserede fremgår af Tabel 3. Det kan ikke udelukkes, at de højere niveauer af såvel total-IgE, antal positive standard-PT og krydsallergier blot er udtryk for, at de sensibiliserede generelt er mere »allergiske« end de ikkesensibiliserede. Latex har flere antigener tilfælles med såvel frugter som pollen [2, 3, 14]. Garcia fandt, at frugtallergiske atopikere langt hyppigere var sensibiliseret for latex end ikkefrugtallergiske atopikere [19]. Vi så en lignende tendens i vort materiale. Det kan ikke udelukkes, at positive latextest hos patienter uden manifest latexallergi blot er udtryk for krydssensibilisering. Merrett fandt en overhyppighed af græspollenallergi blandt latexsensibiliserede engelske bloddonorer [14]. Vi så ingen signifikant forskel på hyppigheden af positive pollen-PT blandt henholdsvis latexsensibiliserede og ikkesensibliserede patienter. Dette kan skyldes den generelt høje prævalens af pollenallergi hos danske atopikere.

Kun 41% af patienterne ønskede en epikutantestning. Dette kan skyldes, at henvisningsårsagen var rinokonjunktivitis og/ eller astma; kun en patient led af relativ svær atopisk dermatitis. Det var denne patient der - trods fravær af kendt latexeksposition - havde positiv test over for mercaptobenzothiazol. Ingen reagerede over for det mest potente kontaktallergen thiuram [5, 6]. Det var lidt overraskende, at hele ti patienter (32%) reagerede over for nikkel. Ingen af de tre patienter med klinisk type I-latexallergi udviste nogen type IV-latexreaktion. Der findes da heller ikke i litteraturen nogen evidens for, at atopikere er mere følsomme over for latextilsætningsstofferne end andre [20]. Derimod kan det ikke udelukkes, at aktivt håndeksem hos latexhandskebrugere kan medføre sekundær type I-allergi [20].

Vi konkluderer, at klinisk manifest type I-latexallergi ikke er helt sjælden hos voksne danske atopikere. Erhvervsanamnesen er vigtig, ligesom oplysninger om latexkrydsallergier kan forstærke en evt. mistanke om latexallergi. Ved relevante symptomer bør diagnosen understøttes medPT, om end biologisk velkarakteriserede ekstrakter endnu ikke markedsføres i Danmark. Ligeledes bør måling af latexspecifik IgE foretages. CAP-system (Pharmacia) er mere følsom end Magic Lite-test (ALK). Ved tvivlstilfælde må provokation overvejes, risikoen herved er dog ikke ubetydelig. Subklinisk type I-sensibilisering ses ofte; det er uvist, om dette indikerer øget risiko for udvikling af egentlig latexallergi eller blot er udtryk for krydsallergi med pollen og relevante fødevareallergener. Rutinemæssig testning for latexallergi hos symptomfri atopikere er næppe indiceret. Type IV-latexallergi ses sjældent; muligheden herfor bør dog haves in mente hos patienter med sværere atopisk dermatitis.

Yderligere evaluering og forbedring af de eksisterende diagnostiske test og inddragelse af nye må forventes i fremtiden. Ligeledes vil resultaterne af yderligere studier forhåbentlig åbne mulighed for rutinemæssig hyposensibilisering af patienter med klinisk betydende latexallergi.

Kirsten Brændholt Rasmussen, Tranevej 18, DK-4700 Næstved. E-mail: kbrasmussen@dadlnet.dk

Antaget: 16. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Slater JE. Allergic reactions to natural rubber. Ann Allergy 1992;68:203-11.
2. Kurup VP, Kelly T, Elms N et al. Cross-reactivity of food allergens in latex allergy. Allergy Proc 1994;15:211-6.
3. Senna GE, Crocco I, Roata C et al. Prevalence of latexspecifik IgE in blood donors: an Italian survey. Allergy 1999;54:80-1.
4. Slater JE, Chabra CK. Latex antigens. J Allergy Clin Immunol 1994;6:1096-7.
5. Feinman SE. Sensitivity to rubber chemicals. J Toxicol Cutan Ocul Toxicol 1987;6:117-53
6. Hintzenstern J, Heese A, Koch HU et al. Frequency, spectrum and occupational relevance of type IV allergies to rubber chemicals. Contact Dermatitis 1991;24:244-52.
7. Handfield-Jones SE. Latex allergy in health-care workers in an English district general hospital. Br J Dermatol 1998;138:273-6.
8. Konz KR, Chia JK, Kurup VP et al. Comparison of latex hypersensitivity among patients with neurologic defects. J Allergy Clin Immunol 1995;95:950-4.
9. Liss GM, Sussman GL. Latex sensitisation: occupational versus general population prevalence rates. Am J Ind Med 1999:35:196-200.
10. Jensen VB, Jørgensen IM, Rasmussen KB et al. The prevalence of latex sensitisation and allergy in Danisk atopic children. Dan Med Bull 2002;49:260-2.
11. Landwehr LP, Bogueniewicz M. Current perspectives on latex allergy. J Pediatrics 1996;128:305-12.
12. Hamilton RG, Biagini RE, Krieg EF. Diagnostic performance of Food and Drug Administration-cleared serologic assays for natural rubber latex-specific IgE antibody. The Multi-Center Latex Skin Testing Study Task Force. J Allergy Clin Immunol 1999;103:925-30.
13. Dreborg S, Backman A,