Lavindkomst og antal kontakter med almen praksis

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at analysere, om brug af almen praksis varierer med indkomst, når der kontrolleres for helbred og sociale forhold.

Materiale og metoder: Der anvendtes registerdata fra Danmarks Statistik for voksne med bopæl i Odense Kommune i 2005. Indkomst måltes som årlig ækvivaleret disponibel husstandsindkomst. Antal kontakter med almen praksis blev modelleret ved hjælp af Poissonmodeller.

Resultater: Fattige voksne med en indkomst under 73.000 kr. har 2-3 færre årlige kontakter med almen praksis end de med lav indkomst på 73-146.000 kr., mens de mest velhavende bruger almen praksis mindst. Forskellen mellem fattige og de med lav indkomst mindskes til 1,5 efter kontrol for helbred og sociale forhold og til 1,1, når en uidentificeret socioøkonomisk gruppe udelades. Forskellene er statistisk signifikante.

Konklusion: Fattige voksne har færre kontakter med almen praksis end de med lav- eller mellemindkomst efter kontrol for observeret helbred og sociale forhold. Dette står i kontrast til tidligere studier og kan indikere et underforbrug af almen praksis' ydelser. Alternativt kan det være, at fattiges adgang til sundhedssektoren sker ad andre veje, at typen og kvaliteten af kontakter varierer med indkomst, at der ikke er kontrolleret tilstrækkeligt for behov eller datamæssige mangler såsom manglende kendskab til ikke beskattet indkomst og ikke skattepligtig formue.

Det er veldokumenteret, at sundhed [1-4] og brug af sundhedsydelser [5-8] har en stærk social gradient, internationalt såvel som i Danmark. Brugen af sundhedsydelser er typisk højere for de med dårligere helbred, og flere undersøgelser har vist, at der i Danmark ikke er sociale forskelle i brugen af en række forskellige sundhedsydelser, herunder kontakt med almen praksis, når der kontrolleres for dårligt helbred [4, 8-10]. Det er også dokumenteret, at for personer med specifikke kroniske lidelser er der ingen social gradient i hyppigheden af lægekonsultationer i de nordiske lande [5].

I to nyere rapporter dokumenteres imidlertid på danske data, at personer med lav indkomst gør mindre brug af forskellige sundhedsydelser (kontakter til almen praksis og speciallæger samt hospitalsindlæggelser) end mere velhavende [9, 11]. Et væsentligt spørgsmål i forhold til et ideal om lige adgang og behandling i sundhedssektoren for personer med samme behov er derfor, om personer med lav indkomst gør mindre brug af sundhedsvæsenet på trods af et ringere helbred.

Formålet med denne undersøgelse er at analysere, om personer med lav indkomst har færre kontakter med almen praksis, når der tages højde for sociale og helbredsrelaterede forhold.

Materiale og metoder

Datamaterialet består af forskellige registre, der er udtrukket, sammenkørt og analyseret på Danmark Statistiks forskermaskine. Undersøgelsespopulationen består af alle personer over 18 år med bopæl i Odense Kommune pr. 1. januar 2005. Disse personer er beskrevet med en lang række forskellige variable såsom familie- og husstandsoplysninger, indkomst- og uddannelsesoplysninger, socioøkonomisk gruppe samt socialstatistik og forbrug af sundhedsydelser i 2005. Oplysninger om tidligere brug af speciallæger og hospitalsophold i 2003 og 2004 anvendes som proxy for helbred.

Personer, der ikke har boet i Danmark hele året eller er døde i løbet af året, er ekskluderet. Personer, der flyttede til en anden kommune i løbet af året, er inkluderet. Da studerende er en speciel gruppe, der har lave forbrugsmuligheder i en periode, men forventet større fremtidig indkomst, har vi i lighed med andre undersøgelser valgt også at ekskludere denne gruppe.

Indkomst måles som voksenækvivaleret disponibel indkomst. Det vil sige summen af disponibel indkomst for alle over 18 år i en husstand defineret ved Danmarks Statistiks C-familieenhed divideret med en ækvivalensskala. Det er det tætteste, vi kan komme en beskrivelse af en families økonomiske råderum med registerdata. Danmarks Statistiks opgørelse af disponibel indkomst samt Det Økonomiske Råds ækvivalensskala anvendes hertil [12]. Den disponible indkomst indeholder al skattepligtig indkomst, overførsler og tilskud fra det offentlige og er fratrukket skat, arbejdsmarkedsbidrag og renter samt tillagt en kalkuleret lejeværdi af egen bolig for boligejere. Voksne uden indkomstoplysninger er ekskluderet fra analyserne (31 observationer). Der anvendes en internationalt anerkendt metode til beregning af fattigdomsgrænsen, der er givet ved halvdelen af medianen af den disponible ækvivalerede indkomst [11] for hele den odenseanske befolkning i 2005. Denne var i 2005 på 72.949 kr.

Antal kontakter med almen praksis fås fra sygesikringsregistret og opgøres inden for et kalenderår. En kontakt inkluderer konsultation, hjemmebesøg, telefonkonsultation samt lægevagtydelser.

Statistisk metode

Til analyse af, hvordan antallet af kontakter med almen praksis varierer med personlige karakteristika, anvendes en Poissonmodel med robuste standardafvigelser, der tillader overdispersion. PROC GENMOD og SAS version 9.1.3 er anvendt. Et signifikansniveau på 5% er anvendt i alle analyser.

Resultater

Fordelingen af antal kontakter med almen praksis er vist i Figur 1 . I 2005 var 86% af de voksne i kontakt med almen praksis i Odense, og 45% havde flere end fem årlige kontakter. Til sammenligning havde 85% af alle borgere kontakt med almen praksis på landsplan i 2001 [13]. I analyserne blev ekstreme observationer (den 1% der havde flest kontakter - dvs. mere end 40 årlige kontakter) frasorteret. Det havde dog ingen nævneværdig indflydelse på resultaterne. I den endelige stikprøve var det gennemsnitlige årlige antal kontakter med almen praksis 6,8, og medianen var fem.

I Tabel 1 anskueliggøres den anvendte indkomstvariabel og fattigdomsgrænse ved at omregne fiktive bruttoindkomstniveauer for givne husstande (på kontanthjælp og med lav indkomst) til ækvivaleret disponibel indkomst. Tabellen viser, at et par på kontanthjælp ikke vi l figurere som fattige, mens enlige kontanthjælpsmodtagere og alle kontanthjælpsmodtagere med børn vil figurere som fattige. Lavt-lønnede par vil ikke figurere som fattige, mens enlige lavtlønnede vil figurere som fattige, såfremt de har mindst tre børn. Det skal understreges, at faktiske forhold kan variere meget fra disse stereotype eksempler, f.eks. ved at personer på kontanthjælp enten modtager lavere (starthjælp) eller højere (varmetilskud, særlig hjælp etc.) ydelser fra det offentlige, eller fordi en familie har lavere indkomster end de nævnte og eventuel forsørgerpligt for anden ægtefælle.

Tabel 2 indeholder en beskrivelse af fordelingen af antallet af kontakter opdelt på alder og intervaller for disponibel ækvivaleret indkomst. Tabellen viser, at antallet af kontakter og disponibel ækvivaleret indkomst udviser en omvendt U-form i alle aldersgrupper: De fattige og de velhavende havde færrest kontakter med almen praksis, mens de med lav indkomst havde flest. Forskellen i antallet af kontakter mellem de med lav indkomst og de fattige er i gennemsnit 2-3 kontakter og forskellene er statistisk signifikante.

Tabel 3 indeholder en beskrivende karakteristik af fattige og ikkefattige. Blandt de fattige er der ikke overraskende en overrepræsentation i forhold til de ikkefattige af yngre, uuddannede, kontanthjælpsmodtagere, indvandrere, enlige uden børn samt tidligere hospitalsindlagte. Det er dog ganske kompliceret at beskrive de fattige danskere, hvilket f.eks. ses af, at der er relativt mange fattige lønmodtagere. Dette er i overensstemmelse med andre danske fattigdomsstudier [9, 11]. Den relativt store gruppe »andre« dækker over personer, der enten ikke er registreret i arbejdsklassifikationsmodulet (AKM), eller som der af andre årsager ikke findes information om i Danmarks Statistik.

Tabel 4 viser sammenhængen mellem årlige kontakter med almen praksis og indkomst efter justering for køn, alder, uddannelse, socioøkonomiske gruppe, familiestatus, indvandringsstatus, oprindelsesland og helbredsindikatorerne. Det ses af femte kolonne, at antallet af kontakter var signifikant forskelligt fra referencegruppen med lav indkomst (73.000-146.000) for alle indkomstgrupperne. De fleste variabler har den forventede association, hvad angår antal kontakter med almen praksis.

Yderste kolonne viser de prædikterede forskelle i antal kontakter med almen praksis for hver variabel i forhold til variablens referencegruppe. Heraf ses, at de fattige i gennemsnit havde 1,47 færre kontakter årligt med almen praksis end de med lav indkomst efter justering for de nævnte forhold. Dette resultat kan f.eks. ses i forhold til, at kvinder i gennemsnit havde 2,4 flere kontakter årligt end mænd, mens lønmodtagere gennemsnitligt havde 2,8 færre kontakter end kontanthjælpsmodtagere.

Diskussion

Fra tidligere undersøgelser vides en del om brugen af det danske sundhedsvæsen generelt og specifikt om brugen af almen praksis [4, 5, 8, 13-15].

I nærværende undersøgelse fokuseres der på voksne personer med bopæl i Odense i 2005. Det er vist, at gruppen af fattige defineret som personer med en disponibel indkomst under halvdelen af medianindkomsten havde færre kontakter med almen praksis årligt end de med højere indkomst. Forskellen var på 1,5 kontakter årligt efter kontrol for sociale og helbredsrelaterede forhold, hvilket svarer til en relativ forskel på 23%.

Dette resultat er i overensstemmelse med The inverse care law . Resultatet står i kontrast til resultater fra tidligere undersøgelser af brugen af det danske sundhedsvæsen [4, 8, 10, 16] - inklusive almen praksis - hvor det er fundet, at forskellige socioøkonomiske grupper ikke havde forskelligt brug af sundhedsvæsenet efter kontrol for helbred.

I en undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed [17] fandtes, at de socialt udsatte havde flere kontakter med sundhedsvæsenet end de ikkeudsatte. Det samme gør sig gældende for fattige. Fattige defineres i studiet som personer, der rapporterer, at de ofte ikke får mad nok, fordi de ikke har råd. En forklaring på forskellen til nærværende studie kan være, at der betinges, at kontakten sker på grund af dårligt helbred. Der er i litteraturen belæg for at antage, at de mere velstillede i samfundet vil have større tilbøjelighed til at anvende screeningstilbud og profylaktiske tiltag fra den praktiserende læge [18]. Disse kontakter til den praktiserende læge vil næppe blive talt med i en opgørelse over lægekontakter, der er betinget af dårligt helbred.

En anden årsag til de divergerende resultater kan være, at der til belysning af sociale forskelle i sundhed og brug af sundhedsydelser ofte anvendes andre sociale grupperinger, end den her anvendte. Endelig er gruppen af fattige, der identificeres i nærværende studie, forholdsvis lille, og den identificeres muligvis ikke af grovere inddelinger af det sociale spektrum. Disse hypoteser bekræftes, når der ses på de alternative socioøkonomiske indikatorer, der er inkluderet i nærværende studie; personer uden uddannelse har højere kontaktrate end de med videregående uddannelse, og personer på kontanthjælp har flere kon-takter end lønmodtagere. De tre socioøkonomiske -indikatorer er uden tvivl relaterede og indgår i et komplekst samspil med lægekontakt. De viste resultater betyder dog, at indkomst har en association med almen praksis-kontaktfrekvensen ud over de her anvendte klassificeringer af uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet.

Resultaterne i dette studie har ligheder med resultater fra et studie, der viser, at kontaktraten med almen praksis i vagttid og til skadestue er lavere for indvandrere end for ikkeindvandrere i København [14], om end vores resultater viser, at oprindelsesland ikke i sig selv har betydning efter kontrol for uddannelse og socioøkonomisk gruppe.

Nærværende studie er baseret på oplysninger om voksne i Odense Kommune, så resultaterne kan ikke umiddelbart generaliseres til landsplan. Det er velkendt, at økonomiske, sociale og sundhedsmæssige problemer varierer på tværs af land og by, men det forekommer plausibelt, at resultaterne kan generaliseres til andre større byer i Danmark.

De anvendte data har både fordele og ulemper. Anvendelsen af registerdata giver et præcist indkomstmål og nedsætter rapporteringsfejl i både indkomst og kontakter med almen praksis. Omvendt har vi ikke i nærværende studie haft mulighed for at skelne mellem konsultationstyper hos den praktiserende læge. Der er imidlertid holdepunkter for, at socioøkonomisk sårbare grupper modtager konsultationer af ringere kvalitet målt på konsultationens varighed [19]. Ydermere kunne man forestille sig, at mere resursestærke grupper har flere kontakter (evt. via telefonkonsultation) pr. sygdomsforløb end mere sårbare grupper med færre resurser. Begge forhold ville bevirke, at faktiske indkomstspecifikke forskelle i omfanget af ydelser fra almen praksis var større, end de her rapporterede. En potentiel forklaring på de fattiges lave antal kontakter med almen praksis kan også være, at de fattige i højere grad end personer med højere indkomst anvender f.eks. skadestue eller hospitalsambulatorium som adgang til sundhedssektoren. Eksisterende litteratur kan dog ikke bekræfte, at sociale forskelle i brug af skadestue eller hospitalsambulatorium adskiller sig nævneværdigt fra de forskelle, der er observeret for almen praksis [14, 17].

Der er anvendt ækvivaleret disponibel indkomst, som er en indikator for forbrugsmuligheder. En ulempe ved registerbaseret indkomst er, at indtægter, der ikke indberettes til skattemyndig hederne samt formue, ikke medregnes. Særligt manglen på kendskab til formue vil give anledning til en underrapportering af nogle pensionisters forbrugsmuligheder, hvilket dog ikke skulle invalidere undersøgelsens resultater, hvilket robusthedsanalyser opdelt på alder også viser (se nedenfor). Det er klart, at indkomst er stærkt korreleret med andre mål for en families resurser og sociale status f.eks. uddannelse, status på arbejdsmarkedet, engagement i fritidsaktiviteter mv.

Som indikatorer for helbred er der anvendt hospitalsindlæggelser eller kontakt med speciallæger inden for de to foregående år. Givet almen praksis' gatekeeper-funktion synes disse at være valide indikatorer for dårligt helbred. Endelig indeholder den socioøkonomiske gruppering en specifik gruppe for sygedagpengemodtagere, der ligeledes fungerer som kontrol for dårligt helbred. Anvendte indikatorer for helbred er naturligvis ikke en særlig fyldestgørende beskrivelse af den enkeltes helbred. Det skønnes ikke sandsynligt, at bedre oplysninger om f.eks. specifikke sygdomme og kroniske lidelser ville kunne forklare det lave antal kontakter for fattige, idet man i så fald skulle forvente, at de fattige har færre sygdomme og kroniske lidelser end de med højere indkomst. Dermed må det forventes, at det lavere antal kontakter for fattige er et underestimat for forskellen i antal kontakter mellem fattige og ikkefattige personer med samme helbredstilstand.

Robustheden af den anvendte statistiske model er kontrolleret. Modellen er sammenholdt med mere generelle antalsmodeller: Negbin type II-, Zero-inflated -, Poisson- og Hurdlemodeller [20] samt med simplere logistiske modeller for hændelserne at have flere end nul, fem eller ti kontakter. Funktionel form for indkomst er ligeledes kontrolleret. Endelig er analyserne udført separat for mænd og kvinder opdelt på alder. Den omvendte U-form i sammenhængen mellem indkomst og kontakter genfindes inden for alle aldersgrupper samt for mænd og kvinder separat.

Da analysen er foretaget med observationelle data, skal tolkninger af resultaterne foretages med varsomhed. Et specifikt selektionsproblem kan opstå, hvis mange fattige dør tidligt, og de fattige, der overlever, har et bedre helbred end de med lidt højere indkomst. Dette modvirkes dog af, at fattigdom ikke er et udpræget permanent problem; over halvdelen af de fattige i Odense er ikke fattige året efter [9]. En relateret type bias opstår, fordi personer, der dør eller flytter til udlandet, er ekskluderet. Modsat disse er personer, som flytter til en anden kommune, ikke ekskluderet fra undersøgelsen, da indkomst og kontakt med almen praksis er inkluderet for hele året. Andetsteds er det dokumenteret, at andelen af fattige falder marginalt (fra 8% til 7%), når personer, der ikke har boet i Odense i hele 2005, ekskluderes [9]. Det drejer sig om eksklusion af 5.848 personer. Fattige vil formentlig være overrepræsenteret blandt de, der dør, og underrepræsenteret blandt de, der flytter til udlandet, men samlet set er der tale om så få, at vi vil betragte denne bias som uanseelig.

Endelig kan det tænkes, at analysens fattige inkluderer resursestærke personer, hvor et underforbrug af almen praksis ikke nødvendigvis udgør et problem. Det gælder f.eks. forskellige grupper af lønmodtagere, der i dele af året har en midlertidig eller selvvalgt lav indkomst og selvstændige, der sparer op i eget selskab. Blandt førstnævnte kan f.eks. tænkes værnepligtige, nyuddannede eller personer på udlandsrejse, der ikke har frameldt sig CPR-registret, eller andre der lever af deres formue. Inklusionen af disse personer i gruppen af fattige vil formentlig give en bias, der øger forskellene i kontakt med almen praksis mellem fattig og ikkefattige, da vi forventer, at de nævnte grupper har et lavt forbrug af almen praksis. Dog vurderes de nævnte grupper at være forholdsvist små. Derimod udgør personer i den socioøkonomiske gruppe »andre« en relativt stor gruppe af de fattige, som Danmarks Statistik ikke har kunnet rubricere socioøkonomisk. Denne gruppe er derfor vanskelig at udtale sig om. Når »andre« udelades af gruppen af fattige, reduceres forskellen i antal kontakter mellem fattig og ikkefattig til 1,1 (p-værdi < 0,001).

Nærværende undersøgelse dokumenterer forskelle i kontakt med almen praksis, der kan indikere, at fattige har et underforbrug af den primære sundhedssektor. Som diskuteret ovenfor kan det ikke udelukkes, at forskellen i brug af almen praksis mellem fattige og de med lidt højere indkomst forklares af andre forhold, herunder datamæssige mangler. Både nærværende og tidligere undersøgelser er derfor præget af for stor usikkerhed til, at sikre konklusioner kan drages. Fremtidig forskning bør forsøge at afdække, om resultaterne er robuste, hvorfor et eventuelt underforbrug for fattige opstår, samt hvordan et eventuelt underforbrug kan afhjælpes. Vi giver afslutningsvis korte bud herpå.

Det bør understreges, at et potentielt underforbrug blandt fattige ikke nødvendigvis er i modstrid med hensigtserklæringen for sundhedsloven, som skal sikre »let og lige adgang« til sundhedsvæsenet, hvilket historisk er sikret ved, at det offentlige betaler for brug af egen læge samt brug af sekundærsektoren i tilfælde af henvisning fra egen læge. Det er klart, at dette system ikke sikrer ensartet brug. Brug af almen praksis kan variere f.eks. med den enkeltes viden om sundhedsrisici, sygdomsopfattelse, samt ønsker om og vilje til at fastholde en given sundhedstilstand og kan dermed være medvirkende til at forklare et potentielt underforbrug for fattige. Disse forhold kan påvirkes gennem dialog og oplysning, men det er erfaringsmæssigt vanskeligt at nå ud til de socialt svageste ad denne vej. To forhold, som kan udgøre barrierer for de med færrest resurser, er en eventuel erfaret dårlig kommunikation og økonomiske udgifter i forbindelse med lægebesøg. Sidstnævnte udgør f.eks. udgifter til transport samt udgifter til receptmedicin. Disse barrierer kunne formentlig påvirkes ved uddannelse af ansatte ved almen praksis til at blive bedre til at håndtere dialogen med socialt udsatte, samt gennem en forenkling og hjælp med procedurer for f.eks. brug af tolk og kommunal støtte til transport- og medicinudgifter.

Summary

Low income and number of contacts with general practice

Ugeskr Læger 2010;172(21):15191-1597

Introduction: The purpose of this study was to examine whether there are differences in the use of general practice between citizens in low income groups and citizens with higher income after adjustment for social and health-related factors.

Material and methods: Registers from Statistics Denmark on adult citizens of Odense Municipality in 2005 were used. Income was measured as annual equivalent disposable income and adjustment for social and health-related personal characteristics was performed using Poisson regression.

Results: Poor adults with income below 73,000 DKK have 2-3 fewer contacts with general practice annually than those with an income of 73,000-146,000 DKK, while adults with an income above 292,000 DKK have the lowest utilization of general practice of any group. The difference between the poor and those with low income was reduced to 1.5 fewer contacts after adjustment for social and health-related characteristics and further to 1,1 when a sizeable unidentified socio-economic group was omitted.

Conclusion: Poor adults have significantly fewer contacts with general practice than adults with low or middle income. This contrasts with results from earlier studies and may be an indication of underutilization of general practice. Other explanations may be that p