Lavtrykshovedpine

Lavtrykshovedpine grundet intrakraniel hypotension er et velkendt fænomen ved iatrogen lækage efter lumbalpunktur eller kirurgi, men kan også opstå som spontan intrakraniel hypotension (SIH).

Det kliniske billede ved lavtrykshovedpine er særligt klassisk ved ortostatisk hovedpine med klar hovedpinelindring i liggende stilling og hastig forværring i stående stilling. Hovedpinen debuterer typisk akut eller subakut og udgør derfor en vigtig differentialdiagnose til tordenskraldshovedpine [1]. Stillingsafhængigheden bliver dog ofte mindre tydelig efter bare få uger til måneder [2], hvilket understreger vigtigheden af grundig udspørgen til debuten ved en nyopstået daglig vedvarende hovedpine. Dertil er der også stor gavn af udspørgen til de hyppigst associerede lavtrykshovedpinesymptomer, såsom svimmelhed, kvalme, høretab, propfornemmelse i ørerne, tinnitus, kognitiv påvirkning og fatigue [3]. Lavtrykshovedpine er også en vigtig differentialdiagnose hos patienter med bilaterale subdurale hæmatomer uden oplagt underliggende traume [4].

Lavtrykshovedpine ved iatrogene lækager og SIH skyldes en spinal defekt med lækage af cerebrospinalvæske (CSV) i spinalkanalen, men den underliggende duradefekt kan ofte være meget svær at identificere og kræver specifikke undersøgelser. Prognosen ved lavtrykshovedpine er god, særligt ved behandling tidligt i sygdomsforløbet, men der kan ses markant effekt af behandling selv flere årtier efter debut.

Epidemiologi

Der foretages årligt tusindvis af diagnostiske lumbalpunkturer i Danmark. På trods af brug af atraumatiske nåle angives en risiko på 4% for udvikling af postlumbalpunkturshovedpine (PLPH) [5], som dog i langt hovedparten af tilfældene vil remittere spontant. Der er derimod kun begrænsede epidemiologiske studier på forekomsten af SIH. Et amerikansk studie estimerede en forekomst på 4,6 pr. 100.000 indbyggere over 18 år [6]. Der er ikke lignende opgørelser i Danmark, men på baggrund af disse opgørelser forventes der at være mellem 200 og 300 nye patienter med SIH om året. De seneste år er der sket en stor stigning i antallet af henvisninger til hovedpineklinikker og neurologiske afdelinger i Danmark for udredning af SIH, hvilket kan indikere, at SIH hidtil har været en underdiagnosticeret sygdom.

Klinisk præsentation

Lavtrykshovedpine præsenterer sig oftest med ortostatisk hovedpine [3]. Graden af stillingsafhængighed varierer dog betydeligt både mellem patienter og hos den enkelte patient i sygdomsforløbet [2]. Hos nogle patienter tilkommer hovedpinen på bare sekunder efter at have rejst sig op og med samme hastighed for lindring i liggende position, mens andre patienter oplever »second half of the day«-hovedpine med gradvis forværring i løbet af dagen [7]. Den ortostatiske relation synes at aftage over tid; i et tysk-schweizisk studie rapporteredes ortostatisk hovedpine hos 93% af patienter med sygdomsvarighed < 10 uger og hos 63% med varighed > 10 uger [2].

Af øvrige symptomer ses kvalme/opkastninger, nakkestivhed/nakkesmerter, fatigue, kognitionsbesvær oftest som koncentrationsbesvær og ørerelaterede symptomer som propfornemmelse i ørerne, hørenedsættelse, svimmelhed, tinnitus og endda pludseligt opstået døvhed [3, 8]. Grundet den varierende præsentation af SIH kan patienternes primære kontakt til sundhedsvæsenet være ved eksempelvis øre-næse-hals og neurokirurgiske afdelinger, hvilket understreger vigtigheden af tværspecialiseret samarbejde og udbredelse af viden om tilstanden.

Sygdomsmekanismer

Lavtrykshovedpine anses at være en CSV-dynamisk sygdom med symptomer relateret til patologisk forskydning af CSV mod det spinale CSV-rum ved stillingsændring eller abdominalt ved shuntoverdrænage [9]. Ved PLPH og SIH skyldes forskydningen øget spinal komplians grundet duradefekten, hvilket forklarer hvorfor næsten ingen kraniebundslækager leder til samme fænotype som intrakraniel hypotension, da kraniebundslækage ikke påvirker spinal komplians [9]. Iatrogene lækager er lokaliseret til indgrebets punktur af dura, mens lækagemekanismen ved SIH er mere kompleks.

SIH opdeles generelt i tre primære lækagetyper, men andre lækagetyper og mekanismer er også beskrevet. De tre primære lækagetyper er den ventrale lækage (type 1) [10], den laterale lækage (type 2) [11] og den CSV-venøse fistel (type 3) [10]. Den ventrale lækage skyldes en osteofyt, som er en tornlignende degenerativ forkalkning på diskus eller spinalt ligament. I lækageområdet kan der opstå neomembrandannelse, som sammen med den tilstødende osteofyt bidrager til manglende spontan opheling [12]. Den laterale type 2-lækage er beskrevet som en herniering af arachnoidea mater igennem en duradefekt generelt lokaliseret (93%) lige over eller under et nerverodsudspring [11, 13]. Den CSV-venøse fistel ses generelt i relation til meningeale divertikler, typisk i niveau Th6-Th12. Der er beskrevet andre typer lækager såsom distal nerverodslækage, som i nogle studier er kaldt type 4-lækage [10], sakrale lækager og den CSV-lymfatiske fistel [14]. Derudover er venestenoser såsom azygosstenose også beskrevet som en mulig årsag til SIH [15]. Der er beskrevet association mellem SIH og arvelige bindevævssygdomme som Marfans syndrom, Ehlers-Danlos’ syndrom, Loeys-Dietz’ syndrom og fibrillin-2-mutationer [16, 17].

Den underliggende årsag til de typiske MR-hjernefund ved SIH, såsom pakymeningeal opladning og udvidelse af de venøse sinus, betragtes som direkte afledt af Monro-Kellie-doktrinen. Ifølge denne er det intrakranielle volumen konstant, og et tab af et konstituerende elementvolumen såsom CSV vil kompenseres øjeblikkeligt med øgning af øvrige elementer, primært blodvolumen [18]. Hos cirka 43% af patienterne ses såkaldt brain sagging på MR-skanning [3], karakteriseret ved sammenpresning af hjernestammen og kaudal displacering af cerebellare tonsiller. Den mest udbredte forklaring på brain sagging er reduceret opdrift på hjernen grundet lavt CSV-volumen, men den præcise patofysiologi er dog endnu ikke klarlagt. Det er vigtigt at være opmærksom på, at tilstanden er patogenetisk uafhængig af Arnold-Chiaris-malformationer, men at brain sagging radiologisk kan forveksles med Arnold-Chiaris-malformation [19].

Diagnostisk udredning

Første skridt i udredningen er en grundig anamnese med karakterisering af hovedpinen og associerede symptomer. Symptomer ved debut, graden af lindring i liggende stilling og hastigheden herfor er særligt vigtige informationer om tilstanden. Anamnesen er oftest tilstrækkelig for at diagnosticere PLPH, og man kan derfor behandle uden videre udredning med enten konservativ behandling eller nontargeted blood-patch. Hvis patienten er meget plaget af sine symptomer, bør der ikke afventes effekt af konservativ behandling før forsøg med nontargeted blood-patch. Hvis nontargeted blood-patch er uden effekt, kan overvejes udredning for SIH (Figur 1). Ved mistanke til SIH bør lumbal trykmåling ikke benyttes med det eneste formål at diagnosticere tilstanden. Målingen anses generelt for at være af lav sensitivitet, særligt efter det akutte forløb de første ti uger [2]. Hvis man vil udføre lumbalpunktur til undersøgelse for anden årsag til symptomerne, kan trykmåling dog udføres som vanligt.

Ved mistanke til SIH bør udredning inkludere både MR-skanning med kontrast af hovedet og MR-skanning af ryggen med aksiale snit, samt Short Tau Inversion Recovery (STIR) og enten Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition (FIESTA) eller Constructive Interference in Steady State- (CISS)-sekvenser. Der er mange associerede tegn på MR-skanning af hjernen, som kan tale for SIH. Seks af disse tegn er blevet inkorporeret i Bern-scoren, der stratificerer patienter for sandsynligheden for at finde en lækage ved dynamisk CT-myelografi eller digital subtraktionsmyelografi (DSM) (Tabel 1 og Figur 2) [20, 21]. MR-skanning af ryggen bruges til vurdering for epidural ansamling, også kaldet spinal longitudinal epidural collection (SLEC). Ved tilstedeværelse af SLEC er diagnosen sikker, og patienten vil have enten type 1- eller type 2-lækage [10].

Hos få patienter med CSV-venøse fistler vil både MR-skanning af hjernen og ryggen være normale, men disse kan identificeres ved dynamisk CT-myelografi eller DSM. Man kan risikostratificere disse patienter med undersøgelse for tilstedeværelse af meningeale divertikler på kraftigt T2-vægtede billeder af medulla spinalis og ved undersøgelse af den optiske nerveskedediameter på MR, hvor en diameter på under 4,4 mm øger sandsynligheden for tilstedeværelse af en fistel til op mod 50% [22].

Til præcis lokalisering af lækagen bør benyttes dynamisk CT-myelografi og/eller DSM. Undersøgelserne er teknisk svære og patientbelastende, hvorfor det anses som en neuroradiologisk specialistopgave. Der er dog tale om helt essentielle undersøgelser, da identifikation af lækagetypen og niveauet for lækagen har stor behandlingsmæssig konsekvens.

Behandling

Hos størstedelen af patienter med PLPH og et mindretal af patienter med SIH vil sygdommen spontant remittere [3]. Patienterne er dog oftest meget plagede særligt i det akutte forløb, hvilket medfører, at konservativ behandling alene sjældent er en anbefalelsesværdig strategi. Der er ikke klar enighed om, hvad konservativ behandling består i, men der anbefales i Danmark primært stadig sengeleje, hydrering p.o., almindelige analgetika og koffein.

I stedet kan nontargeted blood-patches med injektion af op til 40 ml blod i det lumbale epidurale rum benyttes. Dette har særligt god effekt på PLPH formentlig grundet samme lokation for blood-patch som den iatrogene defekt i dura [23]. Nontargeted blood-patches har oftest en klinisk men kortvarig effekt på SIH, men nogle patienter vil opleve en nærkurativ effekt. Der ses dog meget sjældent SLEC-resolution [24], og det skal derfor betragtes som en symptomatisk og ikkekurativ behandling. Ved identificeret lækage bør behandlingen afhænge af underliggende lækagetype. Type 1-lækager lukkes generelt dårligt med patches både nontargeted og targeted [24, 25], hvorfor kirurgisk lukning oftest er nødvendig for at undgå udvikling af langtidskonsekvenser som superficiel siderose og bibrachial amyotrofi [26, 27]. Type 2-lækager kan forsøges behandlet med targeted patches med blod, fibrin eller kombination, men ved manglende effekt kan det behandles kirurgisk. Type 3-lækager kan oftest behandles sufficient med targeted fibrin patch [28]. Hos patienter, hvor en underliggende lækage ikke kan identificeres, men med klar ortostatisk hovedpine, er behandlingsforsøg med en nontargeted blood-patch meget relevant, da op mod 50% af patienterne vil have en lindring i hovedpine [29].

I det akutte forløb kan lavtrykshovedpine kompliceres ved udvikling af behandlingskrævende subdurale hæmatomer (SDH). Der er ikke klare retningslinjer for behandlingen af SDH som led i SIH, men et tysk studie foreslog en lækage-først-strategi ved SDH’er under 10 mm og en hæmatom-først-strategi ved SDH’er over 20 mm, mens SDH’er mellem 10 og 20 mm burde behandles efter individuel vurdering [4].

Prognosen ved lavtrykshovedpine er generelt god, hvor størstedelen af patienterne vil opleve markant bedring af symptomer. Der er dog evidens for, at senere behandling medfører ringere behandlingseffekt, men der kan ses markant bedring selv mange år efter debut [30]. Ved manglende behandling af særligt type 1-lækager kan der opstå langtidskonsekvenser, hvor superficiel siderose er den hyppigste. De største internationale studier har vurderet, at risikoen for udvikling af tilstanden er omkring 30% 15 år efter debut, hvilket understreger vigtigheden af SLEC-resolution på MR-skanning i vurderingen af behandlingseffekt [26].

Konklusion

Lavtrykshovedpine kan opstå spontant eller iatrogent og bør behandles afhængigt af den underliggende årsag. Spontant opståede lækager kan underinddeles i tre typer: ventrale lækager, laterale lækager og CSV-venøse fistler. Ved identifikation af lækagetypen kan behandlingen gøres målrettet og ofte med et godt resultat til følge. Behandlingseffekten er bedst ved tidlig intervention, mens effekten aftager ved længere sygdomsvarighed. Centralisering af udredning og behandling vil sikre ensartet diagnostik og behandling samt styrke den nødvendige kliniske forskning, der kræves for at afklare sygdomsmekanismer, optimere billeddiagnostiske algoritmer og udvikle evidensbaserede behandlingsstrategier for lavtrykshovedpine.