Ledningsanæstesi

Ledningsanæstesi i form af perifere nerveblokader (PNB) består i anlæggelse af lokal anæstetikum (LA) omkring en perifer nerve, hvorved impulsledningen over nerven forhindres. PNB kan anvendes dels som eneste anæstesiform, dels som supplement til generel anæstesi eller som postoperativ smertebehandling. Over- og underekstremiteter kan bedøves enkeltvis ved blokade af nerveplekser (brachialis, lumbalis og sacralis), enkelte nervestammer eller de terminale nerver. Der er store forskelle i teknik og komplikationer mellem de enkelte typer af PNB, og i det følgende gennemgås kun de overordnede retningslinjer for anlæggelse af single shot -PNB med brug af nervestimulator. Vedrørende specifikke blokader henvises til speciallitteratur.

Indikation

Indikation for anlæggelse af PNB er operative procedurer og postoperativ smertebehandling, primært i forbindelse med ekstremitetskirurgi.

Kontraindikation

Generelle kontraindikationer for anlæggelse af PNB er en ikkekoopererende/ikkeaccepterende patient, infektion/hæmatom i indstiksstedet, allergi over for lokalanalgetika, koagulopati og antikoagulansbehandling hos patienter, hvor det samtidig ikke er muligt at komprimere karret. Tidligere neurologisk sygdom eller perifer nerveskade udgør ikke per se en kontraindikation til PNB, men bør dokumenteres og beskrives detaljeret inden anlæggelse af PNB [1].

Forberedelse af patienten

Patienten skal have en velfungerende intravenøs adgang og monitoreres med elektrokardiogram (ekg), noninvasivt blodtryk og pulsoxymetri. Ved sedering fordres også minimum to liter ilttilskud på iltbrille.

Instruktion af patienten

Patienten informeres om proceduren og risici i forbindelse med og efter proceduren, herunder hvordan blokaden vil blive anlagt, hvordan blokaden vil påvirke patienten, hvad patienten kan føle/opleve på operationsstuen, hvis vedkommende ønsker at være vågen, og hvilken grad af ubehag der kan forventes. Der skal informeres om, at andre former for bedøvelse fortsat er mulig, såfremt den regionale blokade ikke virker, hvorfor patienten skal være fastende før operationen.

Udstyr

• Sterile handsker

• Chlorhexidin 0,5% og gazepinde

• Stimuplex D-nål (atraumatisk helisoleret tefloncoatet elektrokanyle) (Figur 1 )

• Stimuplex HNS 11-nervestimulator (B. Braun) (Figur 2 )

• Ekg-elektrode

• Lokal anæstetika

• Ved sedation, alfentanil 0,25-0,5 mg givet intravenøst og propofol 30-50 mg givet intravenøst

• Udstyr til luftvejshåndtering (ventilationspose, maske og intubationsudstyr)

• Medicin til behandling af neuro- og kardiotoksicitet (diazepam, atropin og adrenalin).

Procedure

• Patienten lejres i den mest optimale stilling for anlæggelsen af det påtænkte PNB.

• Den relevante overfladeanatomi optegnes på patienten (Figur 3 ).

• Den neutrale ekg-elektrode placeres 10-15 cm fra indstiksstedet.

• Nervestimulatoren indstilles til stimulationsstrøm 1,5 mA, impulsvarighed 0,1 ms og frekvens 2 Hz.

• Indstiksstedet desinficeres to gange. Eventuelt anlægges der lokal infiltrationsanæstesi.

• Elektrokanylen kobles til nervestimulatoren (sort konnektor) og sprøjten med LA kobles til injektionsslangen og gennemskylles (Figur 2).

• Den atraumatiske elektrokanyle med længden afpasset til det påtænkte PNB indføres med skruende bevægelser gennem huden i retning af nerven, indtil de stimulationssynkrone muskelkontraktioner ses i de relevante muskler eller muskelgrupper (Figur 4 ).

• En assistent reducerer langsomt strømstyrken, og når en stimulationsstrøm på 0,3-0,5 mA med 0,1 ms varighed fremkalder synligt muskelrespons, er kanylen optimalt placeret.

• Efter aspiration injiceres langsomt en testdosis på 1-2 ml LA, hvilket øjeblikkeligt bør medføre ophør af muskelrespons, idet LA-midlet »skubber« nerven væk fra elektrokanylen.

• Elektrokanylens position testes umiddelbart efter injektion af testdosis ved langsomt at øge strømstyrken. Dette vil igen medføre et synligt muskelrespons. Hoveddosis af LA kan nu injiceres langsomt i refrakte doser a 5 ml forudgået af aspiration.

Efterfølgende kontrol af patienten

Efter anlæggelse af PNB observeres patienten for symptomer på neurotoksisitet (metalsmag på tungen, eufori, tinnitus, svimmelhed, talebesvær, synsforstyrrelser/nystagmus, myoklonier/tremor, konfusion/delir, somnolens, stupor, kramper, koma og respirationsstop) og kardiotoksicitet (hypertension, taky- og bradyarytmier, vasodilation, asystoli og kardiovaskulært kollaps).

Er PNB anlagt i forbindelse med anæstesien, foretager anæstesisygeplejersken de samme observationer af patienten under operationen.

Såfremt operationen er foretaget i tung sedation eller generel anæstesi, observeres patienten efterfølgende på opvågningsafdelingen. Ved let sedation og et ukompliceret forløb kan patienten udskrives direkte til stamafdelingen. Inden patienten udskrives til stamafdelingen eller hjemmet, informeres der om eventuelle forbehold, som skal tages, hvis en legemsregion er følelsesløs. F.eks. kompression af n. ulnaris efter axillarisblokade eller kompression af n. peroneus ved caput fibulae efter ischiadicusblokade.

Risici ved indgrebet

Foruden de specifikke komplikationer ved de enkelte PNB er der også en risiko for nerveskade. Incidensen af nerveskade efter PNB angives at være 0,02-1,7%. Mange skader kan dog relateres til lejring og selve operationen. Nerveskade efter PNB har generelt en god prognose, remission kan dog tage tid.

Systemisk forgiftning som følge af lokalanalgetika manifesterer sig primært ved neurologiske symptomer (kramper 0,01%), og kardiale symptomer optræder meget sjældent (hjertestop 0,002%) [2, 3]. Infektion lokalt eller generelt efter single shot -PNB er en potentiel risiko.

Kommentar

Følgende er typiske fejl ved anlæggelse af PNB:

• »Rebounce -effekt« kan optræde ved anvendelse af alle stumpe kanyler. Hvis der er fascier eller bindevævsstrøg mellem nerven og kanylespidsen, kan spredning af LA til nerven forhindres, og anslag af blokaden opnås ikke.

• Da responset på elektrisk nervestimulation kommer fra muskler, kan denne ikke anvendes, hvis der er anvendt muskelrelaksantia.

• Nerveiskæmi som følge af blodtomhedsmanchet kan kompromittere nervens overledningsevne, hvis indstiksstedet er proksimalt for manchetten.

• Direkte muskelstimulation.

Når PNB beherskes, er det en hurtig, nem og relativt risikofri procedure, som giver fremragende analgesi, reducerer postoperativ kvalme og opkastning, reducerer den postoperative indlæggelsestid og resulterer i stor patienttilfredshed [4].

Såfremt de potentielle fordele ved PNB skal udnyttes fuldt ud, bør træning i PNB-anlæggelse struktureres, ligesom få, udvalgte teknikker bør beskrives som afdelingens »standard«-procedurer, idet antallet af PNB-teknikker er meget stort og fortsat er stigende.

En sådan tilgang vil uden tvivl facilitere brugen af og forståelsen for PNB [5].

Korrespondance: Billy B. Kristensen, Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: billy.kristensen@dadlnet.dk

Antaget: 15. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin