Legens rolle på hospitaler nu og i fremtiden

Leg på hospitaler er ikke et nyt fænomen, hvilket ses af billeder fra bl.a. Dronning Louises Børnehospital (1879-1971). Udover at være en central del af børns naturlige udvikling og alle børns ret [1] ses leg i stigende grad som et middel til at hjælpe børn med at mestre det at være syg og være på hospitalet [2].

Verdenssundhedsorganisationen WHO udgav i 2017 syv tjeklister om børn og unges rettigheder på hospitaler [3], herunder en tjekliste for rettigheder til leg og læring (Figur 1). Her fremgår det bl.a., at alle børn og unge bør have adgang til lege- og fritidsaktiviteter, at læger og sygeplejersker bør bruge leg i behandling og pleje, samt at børn og unges synspunkter bør inddrages i design og forbedring af legerum og opholdsfaciliteter.

På danske hospitaler findes mange forskellige traditioner og praksisser, men ifølge WHO’s tjekliste bør vi gøre mere for at imødekomme børn og unges rettigheder til leg og læring (Figur 1) [3]. Dette bl.a. fordi formaliserede programmer om brug af leg på danske hospitaler mangler, hvilket kan skyldes manglende viden om, hvornår, hvor og hvordan man bedst bruger leg i behandling af pædiatriske patienter.

På baggrund af vores nyligt publiceret oversigtsartikel [4], hvor vi opgjorde de seneste 20 års litteratur om legeinterventioner på hospitaler, og ved brug af danske eksempler ønsker vi i denne artikel at informere og vejlede samt inspirere til fremtidige initiativer om at bruge og evaluere leg i klinisk praksis i det danske sundhedsvæsen.

LEG PÅ HOSPITALER I DANMARK I DAG

Indledningsvis ønsker vi at pointere, at begrebet leg spænder vidt, og at der er flere definitioner afhængigt af teoretisk tilgang, da legebegrebet bl.a. bruges indenfor psykologi, pædagogik og samfundsvidenskab [2, 5]. Leg benyttes også bredt i organisationer til optimering af omstilling, arbejdsindsats og innovation [6, 7].

På baggrund af de 297 originalartikler, der indgik i vores oversigtsartikel [4], vurderede vi, at legeinterventioner, brugt i somatisk kontekst, kunne kategoriseres indenfor fire overordnede kliniske sammenhænge: 1) procedurer og diagnostiske undersøgelser, 2) patientuddannelse, 3) behandling, træning og rehabilitering samt 4) adspredelses- og copingaktiviteter (Figur 2). I det følgende uddybes kategorierne, og danske initiativer bruges som eksempler.

Leg i procedurer og diagnostiske undersøgelser

Leg kan bruges som distraktion i forbindelse med diverse procedurer eller ved almindelig objektiv undersøgelse. Distraktionen skal tilpasses barnets alder og formåen, og det er vigtigt, at barnet deltager så aktivt som muligt. Distraktion kan ske gennem f.eks. virtual reality, digitale spil eller et kalejdoskop styret af barnet, eller ved at forældre og sundhedsprofessionelle distraherer med sæbebobler eller legetøj. Videnscenter for Børnesmerter [8] på Rigshospitalet har distraktion som et fast element ved alle procedurer, som børn oplever som ubehagelige, herunder stikprocedurer, sondeanlæggelse, sårskift m.m. Det er afgørende, at distraktionen er tillidsskabende, så proceduren ikke bliver et tillidsbrud, men en gensidig aftale.

Leg kan også bruges til at forberede børn og unge på mere komplekse undersøgelser og indgreb, f.eks. MR-skanning og operation. Forberedelsen kan ske gennem fantasirejser, digitale spil, legetøjsmodeller eller ved f.eks. at lade barnets bamse prøve undersøgelsen først. Flere steder, bl.a. på Kolding Sygehus [9] og Odense Universitetshospital [10], findes i dag løsninger til at forberede børn fra 3-4-årsalderen til at gennemføre MR-skanninger uden brug af generel anæstesi. Det digitale univers »HC And« fra Odense Universitetshospital benyttes desuden til at forberede børn til procedurer og undersøgelser [11].

Herudover kan leg bruges til at støtte og motivere børn og unge til at gennemføre undersøgelser, f.eks. lungefunktionsundersøgelser, hvor barnet blæser virtuelle stearinlys ud, eller ved at en hospitalsklovn opmuntrer [12].

Leg i patientuddannelse

Ved hjælp af leg kan børn og unge lære om deres sygdom og behandling, f.eks. hvordan de kan håndtere symptomer, og hvordan medicin virker. Leg som led i patientuddannelse er særligt velegnet til børn og unge med kroniske eller alvorlige sygdomme. Flere steder i landet findes der »sygdomsskoler«, herunder forstoppelses-, nyre- og astmaskoler [13]. Børn, unge og deres forældre kan lære om sygdom og behandling gennem f.eks. legende gruppeøvelser, modeller, digitale spil, dukkespil eller robotter, der kan quizze med patienterne.

Leg i behandling, træning og rehabilitering

Indtil videre findes kun få eksempler i litteraturen på legeinterventioner, der kan erstatte eller supplere medicinsk og kirurgisk behandling [4]. Bedre dokumenteret er brug af leg i motionstræning og i rehabiliteringsprogrammer til børn og unge med f.eks. overvægt, cystisk fibrose, cerebral parese eller erhvervet hjerneskade [4]. Fysio- og ergoterapeuter kan introducere relevante øvelser og bevægelser gennem leg. Det kan være redskabsleg, fantasirejser eller mere avancerede legeinterventioner, som f.eks. digitale spil, virtual reality og robotter til særlige patientgrupper. Desuden tilbyder Legeheltene bevægelse gennem leg til indlagte børn og unge i store dele af landet [14].

Leg i adspredelses- og copingaktiviteter

Leg, der hjælper til adspredelse og rekreation, foregår typisk på patientstuen, i særlige legerum eller i venteområder [4]. Der er overvejende tale om underholdning, fri leg med legetøj eller kreative aktiviteter. Et eksempel er det kreative værksted SMILET, som findes på Rigshospitalet og på Aarhus Universitetshospital. Desuden kommer hospitalsklovne på de fleste børneungeafdelinger i Danmark og bidrager til adspredelse [12, 15].

Leg kan desuden have en afdramatiserende og normaliserende funktion, der kan gøre det nemmere for børn og unge at være indlagt samt at mestre sygdom og behandling. Det kan f.eks. dreje sig om leg med forskelligt medicinsk udstyr som sugeslanger og sprøjter, gruppeaktiviteter faciliteret af pædagoger, psykologer og frivillige, brætspil om sygdomsrelaterede temaer samt sociale digitale platforme. En del af den aktivitet foregår også i hospitalernes legerum samt børne- og ungecaféer, hvor pædagoger og psykologer bruger leg til at fremme coping, motivation, deltagelse samt psykosocial udvikling [16, 17].

LEG SOM SUNDHEDSPROFESSIONEL KOMPETENCE

I USA opstod de første legeorienterede programmer i 1920’erne [18], og i Storbritannien kom de i 1950’erne. Personale med pædagogisk og sundhedsfaglig baggrund varetager i de lande programmer, hvori leg er et redskab til at hjælpe børn og unge, når de er på hospitalet [19]. I USA og Canada hedder personalet child life specialists og i Storbritannien og Australien health play specialists. På et af verdens førende børnehospitaler, Great Ormond Street Hospital for Children i London findes f.eks. en Play Department med over 40 health play specialists [20]. I USA findes aktuelt ca. 5.000 certificerede child life specialists og over 400 forskellige child life-programmer [21].

I Danmark findes der pædagoger på enkelte børneafdelinger, men mange steder er de ikke blevet prioriteret. Langt størstedelen af den leg, der anvendes af især læger og sygeplejersker, er sporadisk, personafhængig og tillært via learning by doing. Lokale initiativer er ofte drevet af ildsjæle og som følge heraf følsomme for udskiftning af personale. Mange af de beskrevne legebaserede metoder er, således som det er i dag, langtfra gennemgående eller ensartede på danske hospitaler. Desuden mangler der velbeskrevne uddannelsesprogrammer i litteraturen [22].

I vores oversigtsartikel fandt vi, at de legeinterventioner, der var forsket i, oftest var udført af sygeplejersker og læger og altså ikke af personale med særlige kompetencer i brug af leg [4]. Et vigtigt argument for i fremtiden yderligere at inddrage læger og sygeplejersker i legeinterventioner er, at de er til stede i alle døgnets timer, og at legen på den måde bliver en integreret del af alle patientkontakter.

EFFEKT AF LEG PÅ HOSPITALER

Leg virker intuitivt som noget godt og noget, man skal gøre mere af, hvis man kan. Men for at vide, hvilken leg der skal prioriteres, og hvornår det giver særlig mening, bliver vi nødt til at kende effekten af legeinterventioner, og om de forbedrer det, vi i forvejen gør.

Effekten af leg på hospitaler er oftest målt som effekten på angst, stress og smerte (Figur 3). Men som det også fremgår af Figur 3, er der brugt mange andre effektmål. Der er dog begrænset evidens for legens effekt. I vores oversigtsartikel fandt vi bl.a., at leg ikke nødvendigvis er bedre til at nedsætte angst og stress end f.eks. musikterapi eller besøg af hospitalshund [4]. Vi mangler fortsat viden om, hvad disse typer interventioner har til fælles, hvad de underliggende mekanismer kan være, og hvad effekten er på længere sigt på f.eks. på funktionsniveau og livskvalitet.

DISKUSSION

Legens rolle på hospitaler har ændret sig i takt med mange års effektivisering af sundhedsvæsenet samt fremskridt inden for udredning og behandling. I dag er det stort set kun de mest syge børn og unge, der er indlagt. Generelt er indlæggelsestiderne betydeligt forkortede, og overskuddet til at lege og muligheden for at lære andre børn og unge at kende under en indlæggelse er begrænsede. Samtidig overlever flere børn alvorlige sygdomsforløb, hvilket medfører, at der er flere børn og unge, der lever med kronisk sygdom og senfølger. De vil ofte have livslang kontakt til hospitalet med mange komplekse undersøgelser og behandlinger. Legen på hospitalet vil især have betydning for, at kronisk syge børn, unge og deres familier føler sig trygge, lærer at leve et så normalt liv som muligt og kan følge med deres jævnaldrende i udvikling og muligheder.

At skabe bedre og tryggere rammer for patienterne blev italesat i Danmark allerede i slutningen af 1970’erne, bl.a. da børneafdelingen på Rigshospitalet flyttede til de nuværende lokaler [23]. Mange steder i landet bygges nu nye børne-unge-afdelinger. Hvis vi fuldt ud skal følge WHO’s tjeklister (Figur 1) [3], bør børn, unge og deres familiers perspektiv inddrages i udvikling af leg, og tilsvarende aktiviteter bør tænkes ind i de fysiske rammer og i den måde, vi som sundhedsprofessionelle arbejder på. Leg på hospitaler er et spirende forskningsområde, og vi mangler fortsat evidens for at kunne drage generelle konklusioner om, hvornår, hvor og hvilken leg der kan integreres på hospitaler [2, 4].

At anvende leg i undersøgelser og behandling bliver for mange læger og sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle med tiden et naturligt led i at kommunikere aldersvarende samt skabe tryghed og gode relationer med børn og unge. Som sundhedsprofessionelt værktøj fortjener legen dog fokus, systematisk brug og kvalitetssikring. Sundhedsstyrelsen beskriver bl.a. rollen »kommunikator« ved, at »Lægen skal med udgangspunkt i forståelse og respekt for sine medmennesker beherske et bredt udvalg af metoder og medier til dialog og formidling« [24]. Det synes derfor vigtigt, at vi systematisk bruger leg i klinisk arbejde og kommunikation med børn og unge.

I Danmark skal vi afklare, hvad vi vil med legen på hospitaler. Det gælder på både hospitals- og afdelingsledelsesniveau, og det skal foregå i tæt samarbejde med personale, patienter og forældre. At der ikke findes en entydig definition af begrebet leg, udfordrer initiativer og strategisk tænkning, da det kan vanskeliggøre udformning af videnskabelige undersøgelser, fælles mål og handlinger. Der er brug for viden om, hvilke legeinterventioner som har positiv effekt på patientforløb. Brugen af leg i klinisk praksis kan operationaliseres ved at rammesætte, f.eks. med udgangspunkt i vores firedelte kategorisering af legeinterventioner (Figur 2) [4]. Yderligere bidrag kan komme fra at diskutere og inddrage beslægtede begreber som f.eks. patient- og familiecentreret behandling og pleje, herunder børne- og ungesyn og rettigheder, samt nuancere effektmålingen ved inklusion af kliniske effektmål og måling på patientoplevelser. Et perspektiv er desuden at udvikle et tværfagligt uddannelsesprogram, der dækker generelle såvel som kontekstspecifikke kompetencer, der kan bidrage til at sundhedsprofessionelle uddannes i aktivt at bruge leg i mødet med patienterne.

Korrespondance Line Klingen Gjærde. E-mail:

 line.klingen.gjaerde.01@regionh.dk

Antaget 11. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 6. marts 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V07220445