Leptospirose

Leptospirose er en zoonose forårsaget af spirokæter fra Leptospira-species. Sygdommen forekommer hyppigst i troperne, men der rapporteres årligt 10-30 tilfælde i Danmark [1].

Leptospira kan overføres til mennesker via urin fra inficerede dyr eller forurenet ferskvand, særligt urin fra rotter og mus, dette sker via en indgangsport, f.eks. en hudlæsion eller slimhinder. I Danmark ses infektionen typisk hos personer, der arbejder med åer, ferskvand, kloakker og renovation samt landbrugsarbejdere [1].

Inkubationstiden er 2-30 dage. Den akutte fase præsenterer sig med influenzalignende symptomer, mens immunfasen kan omfatte Weils sygdom med lever- og nyresvigt samt blødningstendens og høj mortalitet [2]. Diagnosen stilles ved PCR på urin, blod eller spinalvæske og senere serologi.

Efter antibiotikastart kan en Jarisch-Herxheimers reaktion (JHR) med pludselig klinisk forværring og organsvigt ses som en immunreaktion på spirokæt drab [3].

Vi præsenterer to patienter fra Fyn, der udviklede svær leptospirose med centralnervesystem (CNS)-påvirkning, multiorgansvigt og kardiogent shock, hvilket krævede intensiv behandling.

Sygehistorie

I

En 62-årig kvinde med multiorgansvigt og meningoencefalitis uden tidligere diagnosticeret sygdom blev fundet i et rotteinfesteret hjem efter tre ugers almen utilpashed. Ved ankomst til akutmodtagelsen var hun hallucinerende, cyanotisk og havde multiple sår på ryggen.

Hun udviklede septisk shock og blev startet i i.v-meropenem 2 g × 3. Kort efter forværredes bevidsthedsniveauet, laktat steg, og der blev behov for intensivterapi. Multiorgansvigt med nyre-, lever- og knoglemarvspåvirkning blev påvist (Figur 1).

Cerebrospinalvæsken viste mononukleær pleocytose, meningitis/encefalitis, og PCR-panel og dyrkning var negative. Mistanke om leptospirose opstod på baggrund af anamnesen, og Leptospira-DNA blev påvist i spinalvæske og urin efter fire dages indlæggelse. Behandlingen blev ændret til i.v.-benzylpenicillin 3 g × 4 (syv dage), patienten bedredes og blev udskrevet med doxycyclin (syv dage) og infektionsmedicinsk opfølgning.

II

En 57-årig mand med kardiopulmonalt svigt, diagnosticeret med hypertension blev indlagt med feber og kulderystelser og blev startet i i.v.-piperacillin/tazobactam 4/0,5 g × 3 og engangsordination azithromycin 500 mg på mistanke om svær pneumoni. Få timer efter udviklede han atrieflimren (190-200/min), systolisk BT 170 mmHg og cyanose, og blev hæmodynamisk ustabil, hvorefter han blev overført til intensiv. Her udvikledes biventrikulært hjertesvigt, respirationsinsufficiens samt nyre- og leverpåvirkning (Figur 1). Anamnese afslørede hyppig færdsel i naturen med en jagthund, som jævnligt fangede rotter, hvorfor leptospirose blev mistænkt.

Seks døgn efter indlæggelse blev Leptospira DNA påvist i blod og urin. Patienten blev behandlet med piperacillin/tazobactam 4/0,5g × 3 (11 dage) og bedredes gradvist og blev udskrevet med opfølgning i hjertesvigts- og infektionsmedicinsk ambulatorium. Ved kontrol efter fire måneder var ejektionsfraktion (EF) forbedret fra 15% til 55%.

Diskussion

Disse to sygehistorier beskriver leptospirose erhvervet i Danmark. Begge patienter blev initialt behandlet for sepsis med bredspektret antibiotika og udviklede kort herefter klinisk og paraklinisk forværring forenelig med sygdommens naturforløb. Organpåvirkning var til stede ved indlæggelsen hos begge og tolkedes som sygdomsrelateret, men det kan ikke udelukkes, at den efterfølgende forværring delvist skyldes JHR.

Sygdommens immunfase kan præsentere sig med et bredt spektrum af manifestationer fra generelle influenzalignende symptomer til Weils sygdom med lever- og nyresvigt (som i sygehistorie I), aseptisk meningitis (som i sygehistorie II), uveitis eller andre systemiske manifestationer.

Leptospirose er ofte selvlimiterende i milde tilfælde, mens klinisk praksis er at behandle med antibiotika i svære tilfælde [1]. En nyligt publiceret metaanalyse [4] har dog vist, at de studier, der foreligger for effekten af antibiotisk behandling på mortalitet og komplikationer til infektionen, er særdeles mangelfulde, og der er et stort behov for bedre studier til at afklare antibiotikas effekt herpå. Antibiotika er fortsat anbefalet til behandling af leptospirose.

Formålet med sygehistorierne er at understrege betydningen af en grundig anamnese med fokus på eksposition ved mistanke om leptospirose erhvervet i Danmark. Tidlig inddragelse af ekspositionshistorik sikrer hurtig prøvetagning og målrettet behandling