Content area

|
|

Letal diabetisk ketoacidose hos en skizofren patient

Forfatter(e)
Overlæge Uffe Juul Povlsen & overlæge Henrik Lublin H:S Rigshospitalet, Psykiatrisk Klinik

Tidlig diagnosticering og behandling af diabetes mellitus (DM) er essentiel for forebyggelse af sendiabetiske komplikationer. Diabetisk ketoacidose (DKA) udgør en akut og potentiel dødelig komplikation. Flere undersøgelser dokumenterer en øget forekomst af DM blandt skizofrene patienter og, at behandling med antipsykotika øger risikoen for at få type 2-DM, ikke mindst ved anvendelse af andengenerations eller atypiske antipsykotika (SGA). Der beskrives en sygehistorie med dødsfald hos en yngre, skizofren mand med udiagnosticeret DM.

Sygehistorie

En 30-årig mand med paranoid skizofreni blev fundet død i sit eget hjem. Patienten modtog førtidspension og levede meget isoleret kun med en sporadisk kontakt til familien. Han havde igennem seks år fulgt regelmæssig psykiatrisk behandling, men havde i de sidste par år i stigende grad isoleret sig i sin lejlighed og ønskede ikke hjemmebesøg. Han mødte meget uregelmæssigt til de aftalte ambulante fremmøder.

Patienten havde altid følt sig anderledes og beskrev tidlige identitetsproblemer og diskrete paranoide forestillinger. Fra 19-års-alderen havde han et betydeligt hash- og alkoholmisbrug. Han blev 23 år gammel for første gang indlagt på en psykiatrisk afdeling med psykotiske og negative skizofrene symptomer, depression og vedvarende suicidale impulser. Han var desuden svært ambivalent og præget af negativisme. Patienten blev i de følgende år indlagt i alt 16 gange og fulgte mellem indlæggelserne behandling ved det lokale distriktspsykiatriske center (DPC). Han var kontinuerligt i tospors psykofarmakologisk behandling. Han havde tidligere successivt modtaget antipsykotisk behandling med pimozid 3 mg dagl. i et år, olanzapin 15 mg i et år, risperidon 6-8 mg i tre år og senest quetiapin 800 mg i otte måneder. Antidepressiv behandling var ordineret i form af dosulepin 200 mg i et år, sertralin 50-100 mg i to år, citalopram 40-60 mg i to år og senest venlafaxin 75-225 mg i 11/2 år. Trods effekt af behandlingen var patienten i udtalt grad præget af negative og depressive symptomer især i form af initiativløshed, passivitet og svære kontaktforstyrrelser. Det lykkedes ikke at få ham involveret i aktivitetstilbud, og han var afvisende over for regelmæssige samtaler med en kontaktperson. Patienten var i hele behandlingsforløbet svært overvægtig. Det var ikke muligt at få ham til at følge en diæt eller dyrke motion, og han modsatte sig vægtkontrol.

Politiet fandt patienten død i sin lejlighed, efter at han ikke havde haft kontakt til familie eller DPC igennem en måned. På dødstidspunktet modtog han behandling med quetiapin 800 mg dagl. og venlafaxin 75 mg dagl. Der var ikke umiddelbart tegn på suicidium, men dødsomstændighederne fandtes uafklarede.

Ved en retsmedicinsk obduktion fandt man: Ingen tegn på vold, vægt 109 kg, højde 173 cm og body mass index (BMI) 36,4 kg/m2 . Der fandtes fedtomdannelse af leveren, betændelsesforandringer i mavesækken med blødning og aspireret maveindhold i luftvejene. Der var generelle tegn på forrådnelse og mumificering. Ved de supplerende retskemiske undersøgelser, der blev foretaget på Retskemisk Afdeling, Retsmedicinsk Institut, Københavns Universitet, fandtes ingen reaktion i muskelvæv af quetiapin og venlafaxin, mens risperidon blev påvist under kvantifikationsgrænsen. Der blev ikke påvist eufo-riserende stoffer, men der var svært forhøjede værdier i blo-det af ketonstoffer i form af acetone og acetoacetat (1.400 μmol/kg) samt betahydroxysmørsyre (3.300 μmol/kg). Dødsårsagen vurderedes ikke at være endeligt oplyst, men den blev antaget at være ketonstofbetinget syreforgiftning, hvor den påviste indsugning af maveindhold til luftvejene kunne have været en medvirkende årsag.

Diskussion

Som dødsårsag i den beskrevne sygehistorie er der alvorlig mistanke om DKA hos en yngre, svært overvægtig skizofren mand, som ikke tidligere havde fået diagnosticeret DM. Patienten må formodes at have været disponeret gennem en usund livsstil præget af inaktivitet med manglende motion, usund fødeindtagelse og stort tobaksforbrug. Han var i de seneste år præget af en negativ skizofren symptomatologi, hvor han modsatte sig enhver form for helbredsundersøgelse. Sygehistorien illustrerer vanskelighederne ved på tilfredsstillende vis at føre helbredsmæssig kontrol med svært skizofrene patienter. Patienten havde i de senere år successivt modtaget behandling med tre forskellige SGA. Det var ikke muligt entydigt at pege på et eller flere af disse præparater som årsag eller medvirkende årsag til den udiagnosticerede DM.

SGA har i de senere år haft en stigende anvendelse til behandling af skizofrene patienter, da de har en høj effektivitet og en ringe risiko for at give ekstrapyramidale bivirkninger. De anvendes derfor ofte som førstevalgspræparat til yngre, skizofrene patienter [1]. I kasuistiske meddelelser og registerundersøgelser har man imidlertid i de seneste par år dokumenteret en øget risiko for udvikling af type 2-DM og DKA ved behandling med SGA, ikke mindst clozapin og olanzapin [2-3]. Der eksisterer ikke faste retningslinjer for monitorering af skizofrene patienter, der er i behandling med SGA. SGA bør anvendes under hensyn til individuel effektivitet og individuelle risikofaktorer som f.eks. tilbøjeligheden til vægtøgning og DM. På baggrund af en litteraturgennemgang gives rekommandationer for behandling med SGA [4].


Uffe Juul Povlsen, Distriktspsykiatrisk Center, Hans Kirks Vej 6, DK-2200 København N. E-mail: juul.povlsen@rh.dk

Antaget: 13. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet


Reference: 
Ugeskr Læger 2004;166(35):3003-3004
Blad nummer: 
Sidetal: 
3003-3004
Summary Lethal diabetic ketoacidosis in a schizophrenic patient Ugeskr Læger 2004;166:3003-3004 A case of lethal diabetic ketoacidosis in a 30-year-old male schizophrenic patient with undiagnosed diabetes is reported. The case emphasizes the need of special precautions in psychiatric patients, especially those treated with second-generation antipsychotics because of the risk of weight gain and diabetes.
  1. Glenthøj B, Gerlach J, Licht RW et al. Behandling med antipsykotika. Vejledende retningslinier ved Dansk Psykiatrisk Selskab. Ugeskr Læger 1998;160 (suppl 5).
  2. Lean ME, Pajonk FG. Patients on atypical antipsychotic drugs. Diabetes Care 2003;26:1597-605.
  3. Kristensen SH, Pørksen NK. Clozapin og diabetisk ketoacidose. Ugeskr Læger 2003;165:475-6.
  4. Povlsen UJ, Breum L, Lublin H. Diabetes som komplikation til behandling med andengenerationsantipsykotika. Ugeskr Læger 2004;166:2977-9.

Right side

af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Kaja Kastberg Faurø | 30/09
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer