Leversvigt hos neonatale børn er en diagnostisk udfordring

Akut leversvigt hos neonatale (NALF) forekommer sjældent. NALF kan forveksles med sepsis med dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) og er oftest letal. De hyppigste enkeltårsager til NALF er gestationel alloimmun leversygdom (GALD) hos 13,5% og herpes simplex hos 12,8%. Ved diagnosticering af GALD kan leversvigt hos næste barn forebygges, og overlevelsen er da knap 100% [1].

SYGEHISTORIE

En dreng blev født ved akut sectio i uge 36 + 3 grundet bradykardiepisoder. Kvinden var førstegangsgravid og havde haft en ukompliceret graviditet. Forældrene var ubeslægtede. Drengen var upåvirket og vejede 2.295 g. Der var ingen asfyksi. Placenta havde et »svampet udseende«, og navlesnorshæmoglobinniveauet var 6,5 mmol/l. Da drengen var to timer gammel måltes hæmoglobiniveauet til 6,3 mmol/l (referenceværdi: > 8,7 mmol/l) og blodglukoseværdien til 1,9 mmol/l (referenceværdi: ≥ 2,5 mmol/l), hvorfor han fik mad på sonde og en erytrocyttransfusion. I første levedøgn måltes flg. niveauer: trombocytter 74 × 10⁹/l (referenceværdi: 85-590 × 10⁹/l) og bilirubin op til 122 mikro-mol/l (referenceværdi: < 100 mikromol/l). På formodning om AB0-immunisering og sepsis blev der givet lysbehandling samt intravenøst (i.v.) immunglobulin (IVIG) 0,5 g/kg, ampicillin 50 mg/kg × 3 og gentamycin 4 mg/kg. Siveblødning fra indstikssteder gav mistanke om DIC/leversvigt, og der blev givet ekstra K-
vitamin 1 mg samt glukose 10% i.v. Supplerende blod-
prøver viste international normaliseret ratio (INR)-værdi på 5,4 (referenceværdi: < 1,6), umåleligt lavt
niveau af fibrinogen, kreatininniveau 180 mikromol/l (referenceværdi: 53-97 mikromol/l) samt normale værdier af aminotransferaser, laktatdehydrogenase, infektionstal og ammonium. En direkte antiglobulintest var negativ. Løbende trombelastografi viste dysfungerende trombocytter og global koagulopati, der var foreneligt med forbrug. I samråd med blødningsvagten blev der givet trombocyttransfusion, frisk frosset plasma og kryopræcipitat. I drengens andet levedøgn faldt INR-værdien til 2,2, men steg derefter til > 5, og han blev alment påvirket med sporadisk hypoglykæminiveau ned til 1,6 mmol/l. Der tilkom ascites, oliguri og hypoalbuminæmi på 12 g/l (referenceværdi: 26-34 g/l). En bloddyrkning var uden vækst. Da drengen var en uge gammel måltes ferritinniveau på 2.820 mikrog/l (referenceværdi: < 200 mikrog/l) og konjugeret bilirubinniveau på 90 mikromol/l (referenceværdi: < 20 mikromol/l). Han havde akut leversvigt og blev overflyttet til Rigshospitalet mhp. behandling og transplantationsvurdering. En læbebiopsi viste jernaflejring i de små spytkirtler, hvilket er foreneligt med GALD (Figur 1). Urinmetabolisk screening og øvrig hepatologisk udredning var negativ. Trods behandling med bl.a. IVIG og plasmaferese forblev tilstanden dårlig, og en levertransplantation vurderedes at være udsigtsløs. Han døde fire uger gammel med multiorgansvigt.

DISKUSSION

NALF kan vise sig kort efter fødslen med uspecifikke symptomer som sløvhed, spiseproblemer og ikterus, der kan forveksles med sepsis, hvorved diagnosen forsinkes. Hos patienten i sygehistorien fandt man i første levedøgn ikterus og koagulopati, som kortvarigt blev korrigeres med K-vitamin og antibiotika. Efter udelukkelse af erytrocyt- og trombocytimmunisering samt sepsis fik man mistanke om leversvigt (Figur 2). Ved NALF ses hypoglykæmi, konjugeret hyperbilirubinæmi, koagulopati, hypoalbuminæmi, forhøjet ferritinniveau og evt. forhøjede aminotransferaseværdier. Normale aminotransferaseværdier udelukker ikke leversygdom. Til forskel fra leversvigt hos ældre børn kan NALF defineres som vedvarende koagulopati med INR-værdier
> 3 trods K-vitaminbehandling [2]. Ved GALD opstår leverskaden intrauterint via placentaoverført maternel antiføtal hepatocyt-immunglobulin G og er typisk meget svær samt ledsaget af kongenit cirrose [3]. Leverskaden hæmmer jernreguleringen og resulterer i jernoverskud. Ved svær leversygdom er påvisning af ekstrahepatisk siderose ved læbebiopsi eller MR-skanning af pancreas diagnostisk for neonatal hæmokromatose (NH), der oftest har GALD som grundliggende årsag (NH-GALD) [3-5]. Før IVIG- og plasmaferesebe-
handling af GALD var overlevelsen ca. 20% og efter levertransplantation ca. 35%, men nu skønnes den at være ca. 75% [3]. Ved NALF og mistanke om tilgrundliggende NH-GALD bør der gives IVIG og generel behandling (Figur 2), mens udredningen pågår.

Da gentagelsesrisikoen for en kvinde, der har født et barn med GALD, er ca. 90%, anbefales IVIG-behandling af moderen ved fremtidige graviditeter (1 g/kg i svangerskabsuge 14, 16, 18 og derefter ugentligt). Herved mindskes risikoen for NALF, væksthæmning samt dødfødsel markant, og overlevelseschancen for spædbarnet er da tæt på 100% [1, 3, 5]. GALD skønnes at være underdiagnosticeret i Danmark med ca. et tilfælde hvert fjerde år. Alle tilfælde af uforklarlig dødfødsel, spædbarnsdød og nyfødte med leversygdom bør undersøges for GALD, da man ellers risikerer at overse sygdommen, hvilket har store konsekvenser for fremtidige graviditeter hos afficerede mødre [5]. Neonatalt leversvigt pga. GALD er trods sjælden forekomst vigtig at overveje som differentialdiagnose.

Korrespondance: Heidi Smedegaard.
E-mail: heidismedegaard@hotmail.com

Antaget: 7. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Tina Elisabeth Olsen, Patologiafdelingen, Rigshospitalet, takkes for fremstilling af histologibillede.