Lindring af palliative patienters gastrointestinale symptomer

Palliative patienters hyppige gastrointestinale symptomer er hovedsageligt blevet undersøgt blandt kræftpatienter. Symptomerne optræder ofte sammen og skyldes tumortryk eller organsvigt, men mange er også behandlingsinducerede.

I denne statusartikel har vi valgt at fokusere på de symptomer, som patienterne hyppigst angiver ved screening. Hovedvægten er samtidig lagt på de symptomer, der er sværest at håndtere.

I en undersøgelse fra Cleveland [1] med 1.000 cancerpatienter og 38 udvalgte symptomer findes følgende hyppighed for gastrointestinale symptomer: anoreksi (66%), mundtørhed (57%), obstipation (52%), tidlig mæthedsfølelse (51%), kvalme (36%), smagsændringer (28%), opkastning (23%), dyspepsi (19%) og dysfagi (18%). Lignende tal findes også fra en dansk undersøgelse [2].

Af pladshensyn må specifikke behandlingsforslag og doser undlades i denne artikel.

Orale symptomer

Normal spytproduktion er nødvendig for mundhygiejne, smagssans, normal tygning, synkefunktion og appetit. Bestråling af spytkirtlerne eller brug af medikamina (morfin, tricykliske antidepressiva, antikonvulsiva, hypnotika og diuretika) samt dehydrering og angst er hyppige årsager til mundtørhed [3]. Sekundært ses ofte mukositis og øget cariesfrekvens.

Behandlingsmuligheder er ud over medicinjustering god mundhygiejne med hyppigt indtag af væske/is evt. med pebermynteolietilsætning samt frisk ananas og brug af kunstigt spyt. Samtidig anvendes stimulering af spytsekretionen med tyggegummi og syrlige bolsjer. Parenteral væsketerapi til afhjælpning af mundtørhed i terminalfasen har ikke dokumenteret effekt [3].

Anoreksi

Anoreksi fører ofte til vægttab, som kan progrediere til kakeksi. En karakteristisk klinisk tilstand benævnt cancer-anoreksi-kakeksi-syndrom med anoreksi, nedbrydning af fedt- og muskelmasse førende til vægttab og ringe performancestatus er beskrevet [3]. Patofysiologien er ikke fuldt belyst, men cytokiner synes at indgå.

Manglende appetit kan være sekundært til dehydrering, elektrolytforstyrrelser, almen svækkelse, smerter, medicinbivirkning, obstipation og kvalme [3].

Legalisering af den manglende appetit over for patient og pårørende er vigtig. »Måltidshygiejne« i form af små, hyppige, kalorieholdige måltider serveret i rene, ryddelige omgivelser uden ubehagelige lugt- eller synsindtryk er essentiel. Flydende kost frem for fast føde skal prioriteres evt. i samråd med en diætist. Reversible årsager søges elimineret. Som appetit-stimulation kan anvendes prednisolon og megestrolacetat.

Synkebesvær

Synkeprocessen er kompleks og kræver normal passage, mucosa, muskulatur og nervefunktion i mundhule, svælg, larynx, øsofagus og cardia. Årsagerne til dysfagi varierer fra benigne (mundtørhed, infektioner som candidasis og herpes, angst, svækkelse, sequelae til refluks eller strålebehandling) til maligne (obstruktion (direkte eller indirekte)) eller neuromuskulære defekter. Neurodegenerative sygdomme eller paraneoplasi har også indflydelse.

Obstruktion giver oftest primært synkebesvær for fast føde, mens neuromuskulære påvirkninger også forårsager besvær med flydende kost.

Efter korrektion af reversible årsager vil vejledning i hensigtsmæssig synketeknik og kostemner kunne hjælpe nogle. Ernæringsproblemer pga. tumorobstruktion i mund og svælg kan afhjælpes med gastrostomi. I øsofagus og cardia bør laserbehandling eller stent overvejes. Lokalisation, passageforhold og sygdomsstatus afgør metode og mulighed (Tabel 1 ) [4]. Prednisolon kan forsøges. Ekstern strålebehandling alene afhjælper sjældent dysfagi.

Kvalme og opkastning

Der er mange specifikke årsager til kvalme (Tabel 2 ), men udtalt sammenhæng med andre symptomer er hyppig. De potentielt reversible årsager (emetogene medikamenter, hyperkalcæmi, smerter, obstipation, infektion, hoste, ulcus eller angst) søges initialt elimineret, ligesom »måltidshygiejne« kan anbefales. Det er muligt at symptomlindre 80-90% af patienterne [3]. I Tabel 2 er kvalme og opkastning inddelt i kliniske billeder [5].

De fleste antiemetika er receptorantagonister, der er rettet mod neuroreceptorer, hvor kendte neurotransmittere indgår. De fysiologiske mekanismer i processen er komplekse og ikke fuldt klarlagt. Forenklet sagt [3] udløses kvalme via kemoreceptortriggerzonen og brækcenteret, som er to separate centre i hjernen. Der modtages stimuli fra blodbaner, vestibulærapparatet og højere centre i centralnervesystemet. Et væsentligt input kommer fra påvirkning af receptorer, der er lokaliseret i mave-tarm-kanalen, via vagale afferente nervebaner.

Overordnet kan antiemetika, der er relevante for palliative patienter, som er uden for behandling med kemoterapi/radioterapi, hvor behandlingsvalgene er anderledes, inddeles i dopaminantagonister, serotoninantagonister, antikolinergika, antihistaminer (H1 ), steroider og benzodiazepiner. Heraf er evidensen bedst for de tre førstnævnte [6-8]. Generelt er evidensen sparsom, og antallet af randomiserede undersøgelser er få. Den peristaltikfremmende effekt af metoclopramid kan ofte udnyttes, da patienterne hyppigt lider af ventrikelretention eller nedsat motilitet i tarmen.

Valg af antiemetika styres oftest af formodning om årsagen, dvs. vurdering af den kliniske tilstand sammenholdt med kendskab til den formodede involverede receptor. Det er essentielt at administrere medikamenterne korrekt. Ofte bør man give subkutan medicinering et par dage, til symptomerne bedres. Rektal administration er ikke sikker. Ved manglende effekt seponeres præparatet, og der vælges et med en anden virkningsmekanisme. Der er først grundlag for dosisøgning ved delvis effekt af et antiemetikum. Hvis effekten fortsat ikke er tilfredsstillende, er der rationale for at addere et andet præparat. Da årsagerne tit er multifaktorielle med blandet klinisk fremtræden, taler dette for kombinationsbehandling i mange tilfælde.

Steroid anvendes udbredt ved tumortryk/ødem og ofte med god effekt, men evidensen er stort set ikkeeksisterende. Andre præparater som haloperidol, cyclizin og levomepromazin anvendes udbredt i Storbritannien, men er begrænset undersøgt. Haloperidol anvendes i palliativt regi ofte som førstevalg ved opioidinduceret kvalme.

Dyspepsi forveksles hyppigt med kvalme, men responderer ikke på vanlige antiemetika.

Malign tarmobstruktion

Ved en ileustilstand tid ligt i det palliative forløb skal kirurgisk eller endoskopisk behandling overvejes. Inden et undersøgelsesprogram planlægges, skal problemstillingen drøftes tværfagligt for at sikre det mest hensigtsmæssige forløb. En tarmpassage kan angive obstruktionens lokalisering og afsløre sygdomsudbredelsen i abdomen. Hvis obstruktionen sidder inden for endoskopisk rækkevidde, bør denne undersøgelse primært tilbydes mhp. behandling med selvekspanderende metalstenter (SEMS) eller argonplasmakoagulation (APC) (Tabel 1). Hvis obstruktionen ikke er tilgængelig for endoskopisk behandling, kan eksplorativ operation overvejes ved god almentilstand. Ved udbredt peritoneal karcinose er det oftest mest hensigtsmæssigt at behandle tilstanden medicinsk. Således kan symptomerne, som primært består af smerter, opkastninger, kolik, distension og påvirket afføringsmønster, lindres med kombinationer af antiemetika og analgetika. Dette kræver ofte en højt specialiseret indsats, men kan foregå som hjemmebehandling.

Butylskopolamin og octreotid fører begge til nedsat produktion af tarmsekret. Traditionelt anvendes butylskopolamin, men der er lidt bedre evidens for at bruge octreotid [7, 8]. Den smertelindrende effekt ved kolikanfald er også vigtig. I et Cochrane-review [9] har man konkluderet, at der er en trend af evidens for, at højdosisdexametason ved komplet obstruktion kan føre til ophævelse af denne. Svært traktable symptomer kan som sidste udvej lindres via let sedation med midazolam.

Nogle patienter har glæde af en nasogastisk sonde intermitterende. Dilemmaet er ofte, om patienten skal kunstigt ernæres og/eller hydreres. Sædvanligvis er der ikke indikation for dette, specielt ikke sent i forløbet. Patienterne føler sjældent sult. Mht. væsketerapi må man lade sig vejlede af, om patienten angiver tørst.

Obstipation

Årsagerne til obstipation kan være uspecifikke (inaktivitet, muskelsvækkelse samt lavt føde- og væskeindtag), farmakologisk inducerede (opioider, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, antidepressiva, serotoninantagonister og vincaalkaloid), metaboliske (diabetes, hypotyrose, hyperkalcæmi og uræmi) og mekaniske (ekstern/intern tarmobstruktion eller stråleskade).

En grundig anamnese til afklaring af årsag(er), type (akut/ kronisk) og lokalisation (colon og/eller rectum) er nødvendig for valg af korrekt behandling (oral og/eller rektal). Profylakse i form af generel symptomlindring, sikring af væske/fødeindtag og fysisk aktivitet er vigtigt. Toiletforhold og adgang hertil bør sikres sammen med faste toiletvaner.

Det må betragtes som en kunstfejl at undlade at give medikamentel profylakse med laksantia ved opstart af opioidbehandling.

Laksantia inddeles i midler med primær effekt på tarmindholdets konsistens og volumen eller tarmmotorikken. Praktisk anbefales opstart i lav dosis gerne om aftenen og gradvis øgning afhængigt af effekten. Sædvanligvis er der behov for kombinationsbehandling. Tilfælde med refraktær, manifest obstipation kræver ofte hospitalisering og intensiv tarmtømning over flere dage. Hos svært obstiperede bør peroral behandling med peristaltikfremmende midler først øges, når der har været sikker effekt af rektale laksantia. Generelt er der ingen evidens for anbefaling af det ene præparat frem for det andet [10].

Galdevejsobstruktion

Hos nogle patienter er ikterus overvejende et kosmetisk generende problem. Det kan dog ledsages af generende og svært traktabel hudkløe eller kvalme og appetitløshed. Antibiotikakrævende sepsis udgået fra galdevejene ses hyppigt, og leverfunktionspåvirkningen kan muligvis medføre forringet overlevelse. Da obstruktionsikterus tit kan aflastes med endoskopisk perkutan kolangiopankreatikografi og/eller perkutan transhepatisk kolangiografi (Tabel 1), bør denne mulighed undersøges.

Akut blødning

Svær hæmatemese og større blødning fra gastrointestinalkanalen ses ikke så ofte. Valg af behandling afhænger i høj grad af forventet restlevetid. Selv ved rimelig almentilstand kommer kirurgisk/endoskopisk hæmostase sjældent på tale, da effekten er kortvarig. Strålebehandling kan have effekt ved blødende rektalcancer. Større blødninger giver ofte anledning til utryghed for patienter og pårørende, men det giver også ubehag for plejepersonale. Det er derfor rimeligt at sikre alle parter med ordinationer på opioid og midazolam, hvis der opstår generende symptomer.

Konklusion

Der er sparsom evidens, når man behandler palliative patienters gastrointestinale symptomer. Ofte er der mange etiske overvejelser forbundet dermed. Udviklingen er mest gået i retning af at samle viden og inddrage plejemæssige tiltag. Behovet for randomiserede undersøgelser er stort.

Janne Bække , Palliativt Team Fyn, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: janne.baekke@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 18. september 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet