Lipødem

Lipødem er en kronisk tilstand, som er karakteriseret ved bilateral og symmetrisk ophobning af subkutant fedtvæv primært på underekstremiteterne. Patienter med lipødem har smerter i fedtvævet og/eller ømhed ved palpation [1, 2]. Prævalensen er meget usikker, men er estimeret til at være 11% blandt kvinder, som er tilknyttet specialafdelinger, hvor lymfødem håndteres [3]. Selvom lipødem første gang er beskrevet i 1940 [4], findes der kun begrænset forskning på området. Lipødem er en overset tilstand og fejldiagnosticeres ofte som fedme eller lymfødem [5].

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Den udløsende årsag til lipødem er ukendt. Histologisk ses hypertrofi og hyperplasi af adipocytter samt isolerede foci med fedtnekrose og øget antal makrofager i det interstitielle væv [1, 6]. Lipødem forekommer næsten udelukkende hos kvinder og debuterer typisk i perioder med hormonelle forandringer, hvorfor lipødem menes at være østrogenmedieret. Østrogenreceptorer udtrykkes i fedtvæv, og østrogen har en direkte effekt på fordelingen af fedtvævet [1, 3, 7, 8]. Der ses familiær ophobning af lipødem, formentlig er der tale om autosomal dominant arvegang med ufuldstændig penetrans samt kønsbegrænsning [5, 7]. I et studie fra 2020 indikeres det, at genet AKR1 C1, som er involveret i omsætningen af steroidhormoner, kan være årsag til lipødem [9].

Den subkutane ophobning af fedtvæv kan føre til vævshypoksi grundet adipocytternes manglende evne til at vokse uden tilsvarende karnyvækst. Vævshypoksi fører til øget ekspression af proinflammatoriske stoffer og inducerer inflammation i fedtvævet [10]. Der spekuleres i, om det inflammatoriske cytokin interleukin-6 (IL-6) er involveret i patofysiologien for lipødem. Dette underbygges i et nyligt studie, hvor man har fundet en højere forekomst af IL-6-genpolymorfier hos patienter med lipødem end hos kontrolpersoner [11]. Smerte eller ømhed ved lipødem tilskrives vævshypoksi og kronisk inflammation [12]. Stressinduceret hyperalgesi kan endvidere have betydning ved lipødem, særligt hos patienter, der oplever intens smerte [1, 13].

KLINISK PRÆSENTATION

Patienter med lipødem har en meget karakteristisk distribution af fedtdepoter på underekstremiteterne og klager over smerter eller ømhed i fedtvævet i hvile og/eller ved palpation. Patienterne har typisk en smal talje, men accentuerede fedtdepoter på balder, lår og underben. Ophobningen af fedtvæv involverer ikke fødderne, og derfor ses ofte »elastikker« ved anklerne (manchetfænomen) [2, 14]. Lipødempatienters subkutane fedtvæv føles ofte knudret ved palpation, og de har en øget tendens til udvikling af hæmatomer [1, 2]. Lipødem debuterer oftest i faser med vægtøgning og hormonelle ændringer såsom pubertet, graviditet og overgangsalder.

Overvægt er meget ofte koeksisterende og er en forværrende faktor for lipødem [1, 15]. Derudover er de mest almindelige komorbiditeter hypotyroidisme og depression [16]. På trods af et højt BMI er der hos patienter med lipødem i tidlige stadier beskrevet en lav forekomst af diabetes mellitus, foreneligt med fedtvævets subkutane lokalisation. Desuden har langt størstedelen af patienterne en normal lipidprofil [16, 17]. Mange patienter med lipødem har nedsat selvværd, hvilket formentlig skyldes et udseende, der ikke lever op til nutidens skønhedsidealer [2, 5, 14, 17]. I et større, tysk studie ses det, at op til 80% har depression, spiseforstyrrelse eller PTSD forud for udviklingen af symptomer relateret til lipødem [13]. Lipødem påvirker patienternes livskvalitet væsentligt, og der er en klar sammenhæng mellem symptomernes sværhedsgrad og et lavere niveau af livskvalitet [14, 18].

KLASSIFIKATION

Lipødem klassificeres i fem typer baseret på fordelingen af fedtvæv (Figur 1). Patienter med lipødem kan have en blanding af de forskellige typer, idet både underekstremiteter og overarme kan være involveret [19]. Herudover inddeles lipødem i fire stadier efter sværhedsgrad (Figur 2). Fra stadie 1 til stadie 3 ændrer hudoverfladen sig fra at være normal til at være deform pga. stor fremvækst af knudret fedtvæv. I stadie 4 ses lipødem med lymfødem (lipolymfødem) [7]. Det progressive forløb af lipødem er forbundet med vægtøgning, hvor en stigning i vægt typisk ledsages af en uforholdsmæssig stor stigning af fedtvæv i underekstremiteterne og sjældnere i overarmene. Der er ingen data, der understøtter, at lipødem i sig selv er en tilstand, som progredierer [1, 19].

DIAGNOSTIK

Lipødem er inkluderet i den 11. reviderede version af WHO’s internationale sygdomsklassifikation (ICD-11) med diagnosekoden EF02.2 [20]. Lipødem diagnosticeres på baggrund af anamnese, klinisk undersøgelse og udelukkelse af andre årsager. Der findes på nuværende tidspunkt ingen biokemiske markører til diagnostik af tilstanden [5]. På trods af navnet er ødem kun til stede hos en lille undergruppe af patienterne, hvorfor der i øjeblikket arbejdes på en navneændring fra lipødem til lipalgiasyndrom (fra det oldgræske lipos = fedt og algos = smerte) [1]. De første diagnostiske kriterier er beskrevet i 1951 og har stort set ikke ændret sig siden [21]. Der findes dog forskellige modificerede versioner og divergerende opfattelser af de diagnostiske kriterier. I 2020 er European Lipoedema Forum nået frem til en konsensus om lipødem for at strømline kriterierne (Tabel 1) [1]. Lipødem er fortsat en omdiskuteret tilstand, og der mangler håndfaste kriterier for diagnosen. Det kan således være vanskeligt for klinikere at skelne mellem fedme og kroniske smertetilstande med eller uden psykisk komorbiditet.

Differentialdiagnoser

De væsentligste differentialdiagnoser præsenteres i Tabel 2. Lipødem forveksles ofte med især fedme eller lymfødem. Patienter, der lider af fedme, vil, modsat patienter med lipødem, have en global, visceral og subkutan ophobning af smertefrit fedtvæv. Grundet kraftige fibrøse strøg kan der også ved fedme ses knudret og mere ømt fedtvæv i underekstremiteterne end andre steder i kroppen [1, 5]. Ved lipødem er mængden af fedtvæv i underekstremiteterne signifikant højere end hos kontrolpersoner, når der er justeret for BMI [2]. Hos patienter med lymfødem vil der være kompromitteret lymfedrænage samt pitting ødem, hvilket ikke ses ved lipødem [1, 5].

Det kan være relevant at foretage følgende undersøgelser: 1) CT, UL- og MR-skanninger samt lymfescintigrafi for at udelukke andre diagnoser end lipødem [5, 24, 25]. 2) UL-skanning (duplex) er indiceret, hvis der er mistanke om kronisk venøs insufficiens [22, 25]. 3) DEXA-skanning kan bruges til angivelse af vævssammensætningen og fordelingen af fedt i regioner og dermed differentiering af lipødem fra generaliseret fedme [2, 5].

BEHANDLING

Der mangler randomiserede kliniske studier vedrørende behandlingen af lipødem. Behandlingen tager udgangspunkt i at lindre symptomer og forbedre mobilitet [5, 22, 23, 26]. Det er derfor vigtigt at forventningsafstemme med patienterne inden behandlingsstart [1, 2, 25]. De fleste patienter med lipødem har på forhånd søgt information om tilstanden på internettet og sociale medier [24]. I disse fora hersker der dog mange tvivlsomme forklaringer og råd. Ofte vil patienter med lipødem være lettede over at få en diagnose, som forklarer deres tilstand, men manglen på en nem løsning kan føre til skuffelse, hvorfor psykologisk støtte anbefales i disse tilfælde [25]. Der bruges på nuværende tidspunkt ingen specifikke lægemidler til behandling af lipødem [15, 19].

Kost og livsstil

80-88% af patienterne med lipødem er overvægtige [1, 26]. Kost og livsstil spiller en stor rolle i behandlingen af lipødem, og patienterne har som regel prøvet en del forskellige diæter med varierende effekt [18, 24]. Overvægtige patienter med lipødem bør tilrådes vægttab for at reducere mængden af fedtvæv og forebygge udvikling af komorbiditeter. Normalvægtige patienter med lipødem bør anbefales vægtstabilisering for at mindske risikoen for progression af tilstanden [24]. Det kan desuden være gavnligt for patienter med lipødem at svømme eller træne i vand, fordi det mindsker belastningen af leddene, og vandet udøver en let kompression af fedtvævet [2, 24]. Det subkutane fedtvæv ved lipødem anses for at respondere minimalt på vægttab, men vægtnormalisering kan ikke desto mindre lindre symptomerne og forbedre prognosen. Et vægttab vil således være uforholdsmæssigt lavere i de ekstremiteter, der er påvirket af lipødem, end i resten af kroppen [2, 5, 18, 24, 25].

Kompression

Kompressionsbehandling er et vigtigt element i behandlingen af lipødem grundet den formodede antiinflammatoriske virkning på det subkutane væv [1]. Kompression resulterer ikke i en reduktion af fedtvæv, men kan lindre smerter, øge mobiliteten og mindske ødemdannelse [1, 24-26]. Kompressionsbehandling og aktiv bevægelse har en synergistisk effekt, hvorfor det er mindre meningsfuldt at benytte kompression på armene i behandlingen af lipødem [1]. Patienter med lipødem og et højt BMI kan udvikle regelret ødem grundet dårlig lymfetransport og inaktivitet. Hos disse patienter kan intermitterende pneumatisk kompression med flerkammerenheder være et supplement til behandlingen [1, 2, 5, 22, 24, 26].

Fedmekirurgi

Fedmekirurgi er den mest effektive behandling til overvægt og kan overvejes til patienter med lipødem og et BMI ≥ 35 kg/m² [1, 24]. Fedmekirurgi er ikke indiceret ved patienter med lipødem, der hverken er overvægtige eller har en øget metabolisk risiko [1, 19]. Et nyere studie viser dog en signifikant reduktion af lårvolumen hos patienter med lipødem og BMI ≥ 35 kg/m² efter enten gastrisk sleeve-operation eller gastrisk bypass. Derudover viser studiet, at vægttabet efter fedmekirurgi hos patienter med lipødem ikke er mindre end hos kontrolpersoner [27].

Fedtsugning

Fedtsugning kan ikke helbrede lipødem, men kan reducere mængden af fedtvæv og eventuelt forbedre mobilitet, smerter, ødem og livskvalitet [5, 23-26]. Et nyligt studie viser, at fedtsugning i høj grad forbedrer livskvaliteten hos patienter med lipødem. Ydermere stiger den positive effekt på den generelle sundhedstilstand hos disse patienter med antallet af behandlinger [28]. European Lipoedema Forum angiver fem kriterier, der bør være opfyldt, før fedtsugning tilbydes [1]: 1) Symptomerne skal have varet ved på trods af mindst 12 måneders konservativ behandling. 2) Patienten skal have betydelige funktionsnedsættelser. 3) Patientens vægt skal have været stabil i mindst 12 måneder. 4) Der skal foretages præoperativ psykologisk vurdering for at udelukke relevant psykisk sygdom. 5) Patienten skal have et BMI ≤ 35 kg/m².

Fedtsugningen bør udføres ved såkaldt våd teknik (tumescensfedtsugning) for at skåne lymfekarrene [2, 5, 22, 25, 29]. Der er begrænset tilgængelige data vedrørende langtidseffekterne af fedtsugning. Det vides således ikke, om effekten af behandlingen er permanent. Der er dog i et studie med otteårs followup efter fedtsugning beskrevet fortsat mærkbar forbedring og ingen forværring af symptomerne [30]. På baggrund af nuværende viden ser fedtsugning ud til at have den bedste effekt i tidlige stadier af lipødem [26, 28, 29]. I komplicerede og fremskredne tilfælde af lipødem kan excision af store lokaliserede aflejringer af fedtvæv (lumpektomi) overvejes [2, 25].

KONKLUSION

Lipødem er en ofte overset og fejldiagnosticeret tilstand. En øget bevidsthed om lipødem og dets kliniske præsentation kan gøre det muligt at diagnosticere og behandle de berørte patienter mere effektivt. Der findes ikke et standardiseret udredningsforløb, hvorfor der ofte kræves et multidisciplinært team. I Sundhedsstyrelsens specialeplan er det ikke specificeret, hvilke specialer der behandler disse patienter. Patienter med lipødem behandles p.t. i både endokrinologisk og plastikkirurgisk regi samt på smerteklinikker og dermatologiske afdelinger med erfaring inden for lymfødem og kompressionsbehandling.Behandlingen sigter mod symptomlindring og forbedring af mobilitet, da der på nuværende tidspunkt ikke findes en kurativ behandlingsmodalitet. Fedmekirurgi og fedtsugning anbefales ikke som førstevalg og kun i visse tilfælde som supplement til konservativ behandling. Der er et stort behov for fremtidige studier af diagnostik og behandling af lipødem.

Korrespondance Tonny Karlsmark. E-mail: tonny.karlsmark@regionh.dk

Antaget 8. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 19. december 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04220244