Livsstilsfaktorer påvirker det kirurgiske forløb

Sundhedsstyrelsen anbefaler rygestop og alkoholabstinens forud for operationer. Men andre livsstilsfaktorer har også vist sig at have en betydning for det kirurgiske udfald. Formålet med denne artikel er at præsentere den foreliggende evidens for hver livsstilsfaktors betydning for det kirurgiske udfald (postoperative sårkomplikationer på kort og lang sigt, mortalitet, infektioner, samlede komplikationsrater, indlæggelsestid og indlæggelse på intensivafdeling).

ERNÆRINGSTILSTAND

Ernæringstilstanden afgøres af en balance mellem kost og underliggende sygdom. Fejlernæring er en tilstand med et nedsat fødeindtag eller -optag, hvilket kan medføre ændret kropsammensætning samt fysisk og psykisk dårlig tilstand [1]. Fejlernæring ses hyppigt hos patienter med cancer eller kronisk organsygdom. Øget kostindtag medfører overvægt og svær overvægt, hvilket har stigende prævalens i den vestlige verden. Sygelig overvægt klassificeres som BMI > 40 kg/m².

Kirurgi medfører et fysiologisk stressrespons, som igangsætter en række metaboliske og fysiologiske ændringer. Basalstofskiftet øges, og nitrogenreserverne bruges, hvorved der opstår en negativ nitrogenbalance [2]. Ved fejlernæring vil de præoperative nitrogen-
reserver være negative i udgangspunktet. Patofysio-logien ved fedme består i en ekspansion af adipøst væv, som medfører en metabolisk dysfunktion med et nedsat inflammatorisk respons, en nedsat angiogenese og ændringer i bindevævet. Denne kombination fører til svagere væv og dårligere heling [3]. Den optimale markør til afspejling af en patients ernæringstilstand er ikke identificeret endnu, men der findes surrogatmarkører, hvor BMI og S-albuminniveau er de mest udbredte.

I et systematisk review af endometriecancerkirurgi fandt man flere kirurgiske komplikationer og signifikant flere sårinfektioner hos svært overvægtige end hos normalvægtige patienter [4]. Lignende resultater er fundet efter hoftekirurgi, hvor man i en metaanalyse fandt flere postoperative komplikationer og dybe sårinfektioner hos svært overvægtige end hos normalvægtige [5]. Et review har vist, at lavt præoperativt S-albuminniveau prædikterede dårligt kirurgisk udfald efter hjertekirurgi. Lavt BMI havde ingen sammenhæng med S-albuminniveau, og forfatterne konkluderede derfor, at BMI ikke kunne bruges til identificering af fejlernærede patienter [6]. I et andet systematisk review fandt man, at lavt præoperativt S-albuminniveau var en signifikant prædiktor for både postoperative komplikationer, mortalitet og forlænget indlæggelsestid, og at et vægttab > 10% i løbet af seks måneder før kirurgi prædikterede et dårligt postoperativt udfald [7]. S-albuminniveau har dog været kritiseret for at være en dårlig markør for fejlernæring, da det påvirkes af katabolske processer og væskebalancen [2].

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism har udarbejdet The Nutrition Risk Screening, som kan bruges til identificering af underernærede patienter. Denne screening indeholder parametre som BMI < 20 kg/m², vægttab ≥ 5-10% inden for de seneste 3-6 mdr. og nedsat fødeindtag [8]. Disse guidelines blev brugt til identificering af fejlernærede patienter til et prospektivt kohortestudie, hvor interventionen bestod i ernæringstilskud forud for elektiv kirurgi. Patienterne, der fik ernæringstilskud, havde en lavere komplikationsrate end en ubehandlet kontrolgruppe, uden at der var effekt på mortaliteten [9] (evidensniveau 2).
Et Cochranereview af randomiserede studier med ikkeselekterede abdominalkirurgiske patienter viste, at et præoperativt immunstimulerende ernæringstilskud havde effekt på komplikationsrate, infektioner og indlæggelsestid [10] (evidensniveau 1).

Da BMI afhænger af den fedtfrie masse, er det
ikke altid et godt mål for ernæringstilstanden. Andre
markører som lav fedtfri masse var en prædiktor for postoperativ infektion og forlænget indlæggelse på intensivafdeling hos patienter, som fik foretaget hjertekirurgi [11]. Subkutan og viskeral fedtmasse målt med præoperativ CT har også vist sig at være en prædiktor for sårinfektioner og komplikationer [12, 13].

Vægtreduktion før kirurgi har kun været sparsomt undersøgt blandt fedmekirurgiske patienter. I et review af observationelle studier fandt man en signifikant reduktion i postoperative komplikationer og kortere indlæggelsestid hos patienter, der havde haft præoperativ vægtreduktion. Forfatterne konkluderede dog, at der var behov for studier af bedre kvalitet [14].

RYGNING

Tobaksrygning opgøres ud fra patientrapportering som nuværende eller tidligere rygning og som kumulerede pakkeår. Den nuværende rygning opgøres ofte som
cigaretter/dag eller gram tobak/dag.

Patofysiologisk nedsætter rygning kortvarigt ilttensionen og den aerobe metabolisme i det perifere væv. Det inflammatoriske respons hæmmes ved en generel påvirkning af inflammatoriske celler i det helende væv. Systemisk giver rygning øget oxidativt stress udtrykt ved nedsat C-vitaminniveau og en markant ændring af de inflammatoriske celler med øget koncentration af neutrofile granulocytter, svært øget reaktivitet og udtalt hæmning af de oxidative baktericide mekanismer [15] (Figur 1).

Man har i et systematisk review og en række metaanalyser undersøgt sammenhængen mellem rygning og helingskomplikationer. Blandt rygere forekom der hyppigere forsinket sårheling, sårinfektion, anastomoselækage og fascieruptur end blandt ikkerygere. Måneder til år efter kirurgi fik de også hyppigere end ikkerygere incisionalhernier, fistler og nedsat knogleheling [16].
I et andet systematisk review har man ligeledes påvist hyppigere sårkomplikationer og infektioner, respiratoriske og neurologiske komplikationer samt forlænget indlæggelsestid på intensivafdeling for rygere [17].

I en metaanalyse, hvor man sammenlignede tidligere rygere med nuværende rygere, fandt man færre helingskomplikationer hos de tidligere rygere, og man fandt en livslang højere risiko for sårinfektioner, når tidligere rygere blev sammenlignet med aldrigrygere. Rygeophør fire uger før kirurgi er påvist at reducere risikoen for sårinfektioner, hvorimod andre helingskomplikationer ikke påvirkedes [16]. I et Cochranereview fandt man ligeledes effekt af 4-8 ugers præoperativt
rygeophør på postoperative komplikationer [18] (evidensniveau 1). På denne baggrund og ud fra egen litteraturgennemgang anbefaler Sundhedsstyrelsen 6-8 ugers rygestop inden planlagt kirurgi [19]. Endelig har man i et enkelt studie påvist, at rygeintervention i de første seks uger efter akutte operationskrævende ankelfrakturer kunne nedbringe de postoperative komplikationer [20].

ALKOHOL

Alkoholforbrug opgøres ud fra patientrapportering som genstande/dag eller gram/dag. Alkoholforbruget er
varierende, men meget udbredt i den vestlige kultur. Sundhedsstyrelsen anbefaler et lavrisikoalkoholforbrug, hvor de øvre grænser er henholdsvis to og en genstande/dag for mænd og kvinder. Et højrisikoalkoholforbrug er over tre genstande/dag for mænd og to for kvinder.

Patofysiologisk virker alkohol immunregulerende. Ved akut alkoholoverforbrug hæmmes det inflammatoriske respons, og ved kronisk alkoholoverforbrug øges det. Ved kronisk alkoholoverforbrug påvirker den immunregulative effekt både det adaptive og det innate immunforsvar, og der er påvist både en hæmning af cellers antigenpræsentation og et nedsat respons på
patogener i natural killer-celler [21].

Et systematisk review med metaanalyser, hvor man kun inkluderede studier med veldefineret alkoholforbrug, viste, at hos patienter med et højt alkoholforbrug > 2 genstande/dag var der signifikant flere postoperative infektioner, såsom pneumoni eller urinvejsinfek-
tioner, men ingen øget mortalitet [22]. Tilsvarende
var der hos patienter med et alkoholforbrug > 2 genstande/dag ingen øget forekomst af sårinfektioner efter generel kirurgi eller anastomoselækage efter kolorektal kirurgi [23]. Et andet systematisk review og en metaanalyse uden klar definition af alkoholeksponering viste, at stigende alkoholindtag medførte stigning i den overordnede komplikationsrate, sårheling, lungekomplikationer, indlæggelsestid og indlæggelse på intensivafdeling [24].

I et Cochranereview har man undersøgt betydningen af alkoholabstinens fire uger før planlagt kirurgi og fundet et signifikant fald i den samlede komplikationsrate, men ingen effekt på mortalitet eller indlæggelsestid [25] (evidensniveau 1). I andre randomiserede
kontrollerede studier har man undersøgt effekten af
perioperativ abstinensintervention såsom intravenøs infusion af benzodiazepin og fundet færre postoperative infektioner (evidensniveau 1), men ingen ændring i antallet af sårinfektioner og anastomoselækage eller mortalitet [22, 23].

FYSISK FORM

Det omtalte fysiologiske stressrespons medfører tab af muskelmasse og nedsat kondition. Postoperativt medfører selve anæstesien og smerterne diafragmadysfunktion med nedsat respiration og hosteevne [26].

Kondition kan vurderes ved flere metoder, såsom selvrapportering, simple trappegangs- eller seksminutters gangtest eller optimalt med mere avancerede metoder som ikkeinvasiv cardiopulmonary exercise testing, hvor der måles ilt- og kuldioxidudveksling, ekg, hjertefrekvens, blodtryk og perifer iltmætning, mens test-
personen udfører kontrolleret fysisk anstrengelse
[27].

Sammenhængen mellem lavt konditionsniveau og dårligt kirurgisk udfald i form af øget morbiditet og mortalitet er fundet i en række interventionsstudier [28].

Systematiske review af kohortestudier og randomiserede studier har vist, at præoperativ motion hos lunge- og abdominalkirurgiske patienter forbedrer den fysiske kondition forud for en operation, men det er fortsat uklart, om der er en effekt på kirurgiske komplikationer [28, 29]. I et Cochranereview fandt man, at præoperativ inspiratorisk muskeltræning gav en nedsat forekomst af pneumoni og atelektaser samt reducerede indlæggelsestiden hos patienter, som fik foretaget elektiv hjerte- eller større abdominalkirurgi [30] (evidensniveau 1).

SAMMENFATNING

Livsstilsfaktorer har betydning for det postoperative
kirurgiske udfald. Interventionsstudier har vist, at præoperativt ernæringstilskud, rygestop, motion og alkoholafholdenhed samt perioperativ alkoholabstinensprofylakse forbedrer det kirurgiske udfald.

Forskning på dette område er begrænset af bias i forbindelse med observationelle studier. Her ses især dårlig rapportering af målemetoder til vurdering af livsstilseksponering. En række pseudomarkører benyttes i mangel af bedre metoder, især til vurdering af ernæringstilstand. Forskningen inden for alkohol og rygning baseres på oplysninger fra patienter, hvilket kan medføre underrapportering, og en generel svaghed er sparsom rapportering af opfølgning. Der er derfor risiko for både selektions- og informationsbias, hvilket besværliggør vurderingen af kausale sammenhænge. Der forligger kun få og små interventionsstudier med sparsom information om sample size-beregninger og dermed usikker klinisk effekt. I langt hovedparten af
interventionsstudierne har man kun inkluderet elektive kirurgiske patienter. Der efterspørges derfor større randomiserede studier af livsstilsintervention inden for akut kirurgi og med sårbare patientgrupper.

Selvom der foreligger viden om livsstilsfaktorernes påvirkning af det kirurgiske udfald, kan der, ud fra de få interventionsstudier, der foreligger, kun gives generelle anbefalinger om rygning og alkoholophør inden planlagt kirurgi. Præoperativt bør patienter motiveres til ændring af livsstil, men da der først sker en risikoreduktion efter 4-8 ugers rygeophør eller ophør af alkoholindtag, bør indsatsen fokuseres på kliniske tilstande med en relativ operationsindikation, såsom benign kirurgi. Ved indgreb, hvor komplikationsfri heling er afgørende, bør man via biokemiske metoder kontrollere, om patienten også overholder en aftale om ophør med rygning. P.t. er der ringe viden om effekt af ændringer i kost og fysisk form før kirurgi, men intet tyder på en negativ effekt. Ved tilstande med absolut operationsindikation som akut kirurgi og cancerkirurgi kan indgrebet ikke udsættes, til der indtræder en effekt af
ophør med rygning eller alkoholindtag. Hos disse patienter bør man i stedet rette sin indsats mod den postoperative rehabilitering, hvor motivering til en sundhedsfremmende livsstil bør understøttes.

Korrespondance: Pernille Tibæk. E-mail: p.tibaek@gmail.com

Antaget: 3. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. juli 2016

Interessekonflikter: