Livstruende blødning under dabigatranbehandling som følge af akut opstået nyreinsufficiens

Medicin er hyppigt årsag til utilsigtede hændelser, hvoraf 1-2% har alvorlige konsekvenser [1]. I Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) stilles der krav om medicingennemgang. Nedenstående sygehistorie beskriver en hyppig klinisk problemstilling, hvor mangelfuld stillingtagen til lægemiddelbehandling fik alvorlige konsekvenser.

SYGEHISTORIE

En 64-årig kvinde blev indlagt med sepsis og nyopdaget nyreinsufficiens med S-kreatininniveau på 150 mikromol/l (estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) 30 ml/min). Patienten havde atrieflimren, hypertension og apopleksi uden sequelae. Hendes vanlige medicin var: digoxin 187,5 mikrogram, metoprolol 100 mg, enalapril 20 mg og dabigatran 150 mg × 2. På mistanke om sepsis blev hun behandlet med antibiotika og væske. Hendes vanlige medicinering forblev uændret. Nyrefunktionen bedredes marginalt i løbet af de næste dage til eGFR 35 ml/min.

I det fjerde indlæggelsesdøgn fik patienten næseblødning. Blødningskontrol blev først opnået efter to timer. Man blev opmærksom på behandlingen med dabigatran uden at pausere den. Få timer senere opstod der akut livstruende reblødning med aspiration, hvorfor hun blev overflyttet til en intensivafdeling. Her blev hun lagt i generel anæstesi og intuberet. Dabigatran blev nu pauseret, og man forsøgte at monitorere den antikoagulerende effekt med international normaliseret ratio (INR) og aktiveret partiel tromboplastintid. Der blev foretaget udtamponering, og patienten blev blødningsmæssigt stabiliseret med frisk frosset plasma, erytrocytter (SAG-M) og tran-examsyre. Efter to døgn i intensivt regi blev hun overflyttet til en sengeafdeling. Her lod hun sig udskrive uden antikoagulerende behandling mod givet råd.

Patienten blev efter to en halv uge genindlagt med mavesmerter. Hendes nyrefunktion var ved indlæggelsen nær normal (eGFR 50 ml/min). Man på-
viste trombose i arteria femoralis og arteria mes-
enterica superior. Hun blev femuramputeret og tarmreseceret. Til trods herfor gik hun ad mortem.

DISKUSSION

Sygehistorien beskriver en hyppig klinisk problemstilling med forbigående nedsat nyrefunktion, som kan opstå som følge af f.eks. dehydrering, infektion, urinretention, hjerte-kar- og nyresygdom. Reduceret nyrefunktion medfører nedsat udskillelse af affaldsstoffer, herunder hyppigt anvendte medikamina f.eks. antibiotika, nye perorale antikoagulantia, angiotensinkonverterende enzym-hæmmere, digoxin m.m.

I sygehistorien rapporteres der om en livstruende blødning under behandling med dabigatran og nyopdaget nyreinsufficiens. Dabigatran udskilles overvejende renalt, og forbigående nyrefunktionsnedsættelse bør derfor medføre dosisreduktion, mens svært nedsat nyrefunktion (GFR ≤ 30 ml/min) kontraindicerer behandling [2]. Ved aktiv blødning skal dabigatran pauseres. Aktivt kul kan inden for 2-4 timer efter sidste dabigatranindtag hæmme optagelsen. Der findes intet antidot, og ved blødning er behandlingen symptomatisk med indgift af væske, SAG-M og frisk frosset plasma. INR kan ikke bruges til vurdering af den antikoagulerende effekt. Opretholdelse af diurese er afgørende for udskillelsen af dabigatran. Endvidere kan dialyse overvejes, da ca. 65% af dabigatranmængden kan fjernes over 2-4 timer. Ved livstruende blødning kan protrombinkomplekskoncentrat og koagulationsfaktor VIIa overvejes, men det bør konfereres med et trombosecenter. Dabigatranbehandling bør tidligst genoptages efter 12 timer, mens nedsat nyrefunktion kan medføre behandlingspause på mere end 48 timer [3].

DDKM stiller krav om systematisk medicingennemgang (Tabel 1) for definerede risikopatienter [4]. Imidlertid defineres hyppighed og tidspunkt for medicingennemgang ikke. Hos patienten i sygehistorien kunne en medicingennemgang muligvis have forebygget blødningsepisoden. I tilgift til pausering
af dabigatran burde man have taget stilling til dosisreduktion eller pausering med digoxin og enalapril. Kravene i DDKM til medicingennemgang omhandler risikopatienter, men der foreligger ingen national konsensus om, hvad der definerer risikopatienter. Endvidere anføres det i DDKM, at man på det enkelte sygehus skal udvælge de patientgrupper, som kan have nytte af en medicingennemgang. Forfatterne mener, at vurdering af medicinsk behandling er en lægelig kernekompetence, som ikke bør forbeholdes særlige patientgrupper, men foretages hos alle. Medi-cingennemgang bør tilsvarende dokumenteres dagligt i den elektroniske patientjournal ved godkendelse af alle præparater.

Sygehistorien illustrerer, at medicingennemgang bør gennemføres hver dag, og der bør udvises særlig opmærksomhed ved nedsat nyrefunktion.

Korrespondance: Henrik Bjørnsgaard Madsen, Medicinsk Afdeling,
Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers.
E-mail: henrik.idom@gmail.com

Antaget: 2. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. august 2014

Interessekonflikter: ingen.