Livstruende ekstrauterin hjørnegraviditet efter in vitro-fertilisation og bilateral salpingektomi

Ekstrauterin graviditet i form af hjørnegraviditet kan forekomme hos kvinder, som er bilateralt salpingektomerede og er blevet gravide ved hjælp af in vitro-fertilisering (IVF). Abdominalsmerter, vaginalblødning og/eller insufficient stigende serum humant choriongonadotropin (S-hCG) hos disse patienter bør, som hos alle andre tidligt gravide, medføre vaginal UL-skanning med henblik på at fastslå graviditetens placering.

SYGEHISTORIE

En 36-årig gravid kvinde blev indlagt akut med diagnosen anæmi af en vagtlæge på et medicinsk modtageafsnit. Kvinden var gravid efter IVF med gestationsalder fem uger og tre dage og var endnu ikke blevet UL-skannet. Hun havde polycystisk ovariesyndrom, infertilitet og havde tidligere fået foretaget bilateral salpingektomi pga. hydrosalpinges. Fire dage før indlæggelsen fik hun uspecifikke subjektive symptomer i form af træthed, subfebrilia, kaffegrumslignende opkastninger, brunligt vaginalt udflåd og sort afføring. Hun var blevet undersøgt af tre vagtlæger, som havde haft mistanke om gastroenteritis.

Ved indlæggelsen fandt man patienten gullig-gusten i huden og takykard. Abdomen var meteoristisk, men blødt og uden udfyldninger. Der var diffus ømhed i epigastriet og højre fossa, men hun var ikke peritoneal. Ved en gynækologisk undersøgelse fandtes uterus let forstørret, og patienten havde urinretention med en liter urin i blæren. Blodprøver viste
en hæmoglobinkoncentration på 1,8 mmol/l og en S-hCG-koncentration på 2.700 IE/l. Man påbegyndte stabilisering med væske og blodtransfusion og overflyttede hende til et sygehus med en gynækologisk
afdeling. Her fik hun foretaget transvaginal UL-skanning, som viste uterus med et uskarpt breddeforøget endometrium uden synlig gestationssæk, et prominerende højre uterinhjørne og fri væske i abdomen, hvilket gav mistanke om en rumperet højresidig hjørnegraviditet. S-hCG-koncentrationen viste sig at være steget insufficient fra 1.116 IE til 2.562 IE over en periode på 14 dage. Ved en akut minilaparotomi fandt man en rumperet højresidig hjørnegraviditet gående fra uterinhjørnet ud i den efterladte stump af salpinx samt 3.000 ml blod i abdomen og to normalt udseende ovarier. Højre uterinhjørne blev kileresekteret med fjernelse af den intramurale del af salpinx efterfulgt af en tobaksposesutur til hæmostase. Patienten blev optransfunderet præ- og peroperativt med i alt 11 portioner blod. Hun havde efterfølgende et intensivt postoperativt forløb pga. overhydrering, men blev udskrevet i velbefindende med normal paraklinik på femtedagen. S-hCG-koncentrationen var faldet til 0 efter en uge.

Patienten opnåede efterfølgende graviditet ved IVF og fødte et raskt barn ved kejsersnit.

DISKUSSION

Hjørnegraviditeter udgør 2-4% af alle ekstrauterine graviditeter [1]. Ved laparoskopisk salpingektomi efterlades den intramurale del af salpinx i uterinhjørnet, og pga. områdets rige vaskularisering er der stor blødningsrisiko ved en graviditet i dette område. Symptomer på hjørnegraviditet er som ved andre ekstrauterine graviditeter oftest abdominalsmerter og vaginalblødning. Ved UL-undersøgelse findes uterus typisk med breddeøget endometrium, der fortsætter i en ekkogen linje til uterinhjørnet og støder op til gestationssækken i et prominerende uterinhjørne (Figur 1) [1]. S-hCG-koncentrationen fordobles normalt ca. hvert andet døgn, men vil ofte være insufficient stigende ved ekstrauterine graviditeter. En ikkerumperet hjørnegraviditet kan behandles med lokal injektion af methotrexat eller kaliumchlorid i gestationssækken forudgået af aspiration (succesrate 91%). Kaliumchlorid bør foretrækkes ved heterotope graviditeter (dvs. hvor der både er normal intrauterin graviditet og en ekstrauterin graviditet), da den intrauterint lejrede graviditet ikke påvirkes heraf [1, 2]. Systemisk methotrexat kan anvendes, men succesraten er lavere (ca. 80%). Kirurgisk intervention anbefales, når patienten har symptomer på ruptur. Laparoskopi versus laparotomi anvendes afhængigt af operatørens erfaring og patientens hæmodynamiske tilstand [1, 3]. Tobaksposesutur eller endoloops anbefales pga. kort operationstid, minimalt blodtab, lav risiko for adhærensdannelse og holdbarhed i fremtidige graviditeter [4, 5]. Symptomerne på en hjørnegraviditet kan være svære at tolke, og intraabdominale blødninger hos unge kan være særdeles lumske. Erindres det blot, at alle tidligt gravide med blødning og abdominalsmerter er ekstrauterint gravide, til det modsatte er bevist, har denne kasuistik tjent sit formål.

Korrespondance: Anne Claudi, Pilevej 15, 3400 Hillerød.
E-mail: anneclaudi@hotmail.com

Antaget: 3. maj 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. august 2013

Interessekonflikter: