Løberelaterede knæsmerter

Løb er en af de mest populære motionsformer i Danmark og dyrkes regelmæssigt af 29% af de voksne danskere [1]. Løbetræning kan udføres med et minimum af udstyr og er billig og let tilgængelig, hvilket appellerer til et bredt udsnit af den danske befolkning. Antallet af løbere herhjemme har været støt stigende gennem de seneste 40 år [1], og løbesporten har i denne periode gennemgået en kolossal udvikling, senest i retning af krævende afarter af løb som trail-løb, crossløb og ultraløb.

Løbeskader er hyppigt forekommende med en incidens på 18/1.000 løbetimer hos nystartede løbere og 8/1.000 løbetimer hos erfarne motionsløbere [2]. Skaderne kan være langvarige [3], og i takt med at antallet af løbere vokser, udgør dette samlet set en stigende sundhedsmæssig udfordring. Skader resulterer i reduktion af løbeaktivitet, samt i at nogle helt må opgive løb som motionsform [4]. Det er problematisk, da den sundhedsfremmende effekt af løb er betragtelig [5, 6], og da det kan være svært at finde et godt alternativ til den fleksible løbetur. I sidste ende kan en skade medføre, at regelmæssig motion helt opgives.

Der er mange årsager til, at løbere er i øget risiko for at få skader [7]. Ofte kommer nybegynderen godt i gang og kan på kort tid øge den ugentlige løbedistance betragteligt. Herved kan der opstå en situation, hvor der er utilstrækkelig hvile mellem løbeturene (too much, too soon), og/eller at turene løbes for hårdt (no pain, no gain), hvilket øger risikoen for skader specielt i væv med relativt langsom omsætning, som f.eks. knæskalssenen og akillessenen [8]. Risikoen for løberelaterede overbelastningsskader er særlig høj hos motionister, der er overvægtige og forsøger at opnå vægttab gennem løbetræning [9]. Det er påvist, at skadesrisikoen blandt nystartede løbere, som har et BMI > 30 kg/m² og løber mere end 6 km inden for den første uge, er 17% højere end blandt løbere med et BMI < 30 kg/m² [10]. For overvægtige løbere er det vigtigt at begynde løbetræningen med forsigtighed (få km ugentligt) og helst i kombination med gang, svømning eller cykling samt sideløbende omlægning af kosten. I en stor dansk kohorte med 930 løbere er der netop påvist en associationen mellem BMI > 30 kg/m², alder 45-65 år og øget risiko for skader [11]. Endelig ses der i idrætsmedicinsk regi et stigende antal løbeskader hos »supermotionisterne«, der prøver kræfter med krævende maraton/ultraløb og ikke mindst langdistanceløb i forbindelse med triatlon.

Hos fritidsløberen er det knæregionen, der skades hyppigst [12], og løberelaterede knæskader udgør en stor del af de idrætsskader, der ses i idrætsmedicinsk regi.

I det følgende præsenteres tre sygehistorier, der repræsenterer hyppige løberelaterede knæskader, hvorefter forebyggelses- og behandlingsmuligheder gennemgås.

SYGEHISTORIER

I. En 16-årig lettere overvægtig pige blev henvist med smerter på forsiden af begge knæ. Hun havde ikke tidligere løbetrænet og løb nu morgenløbeture på ca. 5 km, efter at hun var startet på en efterskole tre måneder tidligere. Efter seks uger fik hun smerter i knæene, og efter yderligere to uger måtte hun opgive at løbe, da hun også fik smerter ved almindelig stand og gang.

Hun var lidt kalveknæet og platfodet. Hun hang med hoften, når hun stod på et ben. Der var betydelig ømhed ved tryk på bløddelene på siderne af knæet og distalt for knæskallen, men kun let ømhed på selve knæskalssenen. Der var ubehag ved tryk på knæskallen, når den samtidig blev bevæget fra side til side (»patellavask«) (Figur 1A). Den øvrige undersøgelse inkl. UL-skanning viste normale forhold. Efter klinisk og ultrasonografisk at have sandsynliggjort, at der ikke var tale om anden skade, blev pigen diagnosticeret med forreste knæsmerter/patellofemoralt smertesyndrom. Behandlingen vil her oftest bestå af en kombination af reduceret belasting og fysioterapeutisk vejledt hofte- og knæstabiliserende træning.

II. En 35-årig lettere overvægtig mand havde smerter på forsiden af højre knæ. Han havde ikke løbet regelmæssigt i årevis og var startet med at træne for syv uger siden. Han øgede hurtigt intensiteten på sine løbeture, men efter fire uger mærkede han ømhed på forsiden af højre knæ. I starten var der lette smerter ved opvarmning, men de forsvandt, når han var blevet varm, for så at komme tilbage om aftenen. Efterhånden føltes hans ben stift, og det gjorde ondt, når han gik ned ad trapper. Han var meget øm midt på knæskalssenen, og en patellavippetest (Figur 2B) var positiv. De øvrige objektive undersøgelser viste normale forhold. En UL-skanning viste diskret fortykkelse af patellasenen og øget Doppler-signal. Han diagnosticeredes med springerknæ/patellasenetendinopati, hvor behandlingen,
ud over at nedsætte belastningen, vil bestå af langsom tung træning.

III. En 58-årig normalvægtig kvinde havde knæsmerter på ydersiden af det ene knæ. Hun havde løbet regelmæssigt i mange år og var senest begyndt at løbe i mere kuperet terræn. Hun mærkede først nogle smerter på ydersiden af hoften i samme side som knæsmerterne og typisk sidst på løbeturen. Efterhånden havde hun også smerter på ydersiden af knæet. Hun løb fortsat sine ture to gange ugentligt.

Patienten hang med hoften, når hun stod på et ben. Hun var øm på ydersiden af hoften over trochanter major, tractus iliotibialis stod stramt, og der var betydelig ømhed af senen på ydersiden af knæet. En UL-skanning af hoften viste normale forhold omkring trochanter major, men det var netop ved gluteus medius-senetilhæftningen, at hun var øm. En UL-skanning af knæet viste, at tractus iliotibialis var fortykket og lidt mørkere end forventet, og der var ganske let Doppler-aktivitet mellem senen og den laterale femurkondyl. Hun blev diagnosticeret med løberknæ/iliotibial band syndrome og gluteus medius-tendinopati, hvor specielt øvelser, der fokuserer på core-hofte-stabiliteten, er en væsentlig del af behandlingen.

FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF
LØBERELATEREDE KNÆSMERTER

Justering af træning

Det gælder for alle patienter med træningsudløste overbelastningsskader, at det er relevant at kortlægge træningsvanerne, der ofte er ændret i perioden op til skadesdebut [13]. Særligt er løbevolumen en risikofaktor for udviklingen af forreste knæsmerter, løberknæ og springerknæ, hvorimod løbehastigheden i højere grad kan have betydning for udvikling af skader omkring læg og akillessene [14]. Idet den samlede belastning over knæet reduceres, når hastigheden øges, og distancen holdes konstant [15], kan det være en fordel at øge hastigheden, samtidig med at længden af turen nedsættes. Forslag til alternative træningsmetoder i en periode med træningsreduktion er løb i vand og brug af crosstrainer, cykling, thoraxtræner og svømning.

Binyrebarkhormoninjektion

Ved længerevarende skadesforløb kan man overveje behandling med binyrebarkhormon. Korttidseffekten af binyrebarkhormoninjektion til behandling af overbelastet senevæv er typisk god, mens langtidseffekten er omdiskuteret [16]. Typisk vil man i de tilfælde, hvor en periode med relevant træningsændring og fysioterapi ikke har haft væsentlig effekt, overveje 1-2 injektioner over en 6-12-ugersperiode. Injektionerne lægges UL-vejledt og efter aftale med patienterne om fortsat træningskorrektion og fysioterapi.

Løbestilsændring

I fysioterapien undersøges patientens løbestil ofte. De fleste løbere, specielt nybegyndere, benytter sig af en løbestil, hvor hælen sættes i jorden først [17]. Landing på for-/midtfoden er dog mindre belastende for knæet, hvorfor det kan være fordelagtigt i nogle tilfælde at forsøge at ændre løbestilen hos patienter med knæsmerter [18]. Afkortning af skridtlængden og derved en højere kadence, hvor patienten lander tæt på eget tyngdepunkt, kan være med til at nedsætte stødbelastningen over knæet og reducere belastningen på knæet hos patienter med patellofemorale smerter og løberknæ [19].

Det er vigtigt at fastslå, at der fortsat er meget lidt data om, hvad guldstandarden inden for løbestil og løbestilsændring er, og det må pointeres, at alle løbere bliver skadet, hvis de løber for meget, uanset hvilken løbestil de anvender [10], og således bør ændring af løbestil ikke stå alene i behandlingen af en løbeskade.

Styrke-, core- og stabilitetstræning

Længerevarende knæsmerter hos løbere er ofte associeret med nedsat muskelstyrke og/eller muskelubalance. Specielt er nedsat muskelstyrke i patients core-hofte-muskulatur en væsentlig del af problemstillingen [20, 21]. Behandlingen består i fysioterapeutisk vejledt genoptræning. I et studie sammenlignede man 30 skadede løbere med 46 ikkeskadede løbere og fandt, at de skadede løbere havde en signifikant nedsat styrke i hofteabduktorer og -fleksorer på den afficerede side [20]. Desuden fandt man større styrke i hofteadduktorerne på den afficerede side end på den raske side [20]. Samlet tyder dette på en sammenhæng mellem løbeskader og nedsat styrke i core-hofte-muskulaturen, hvilket stemmer godt overens med det kliniske billede, hvor der i langt de fleste tilfælde af både forreste knæsmerter, løberknæ og springerknæ findes nedsat styrke i glutealmuskulaturen (Figur 1B) og i hoftefleksorerne. Objektivt ses funktionel malalignment/instabilitet, hvilket vil sige dårlig styring ved etbens-squat med samtidig valgisering af knæ og kontralateralt hoftedrop (Figur 3A). Dette kan i høj grad afhjælpes med funktionel stabilitetstræning og core-træning [22], der er det primære træningsområde hos disse patienter. Netop øget hofteadduktion er sammen med øget indadrotation i knæet og ipsilateral fleksion i overkroppen potentielle risikofaktorer for udvikling af løberknæ [21]. I fysioterapeutisk regi vil man forsøge at forebygge og behandle disse biomekaniske risikofaktorer ved styrketræning
af den hoftestabiliserende muskulatur, herunder af core, samt ved træning af den funktionelle alignment/stabilitet. Dette kombineres oftest med ændring af
løbestil.

Ved isolerede seneskader som springerknæ/patellasenetendinopati benyttes tung, langsom styrketræning. Denne form for træning har vist sig at være en effektiv behandling af seneskader [23]. Træningen skal naturligvis ske i sammenhæng med en generel nedjustering af patientens øvrige træningsmængde for at sikre optimal restitution i senerne.

Løbesko

Valg af løbesko er et meget omdiskuteret emne, og trods talrige undersøgelser på området er der ikke nogen entydig evidens for, at løbeskoen skulle have en betydning for skadesrisikoen. Dette gælder også modsatrettede resultater vedr. betydningen af overpronation i foden som en væsentlig risikofaktor for udvikling af løbeskader, der kan forebygges ved hjælp af korrigerende løbesko [24, 25]. Derfor rådes patienterne oftest til at vælge en sko, de føler, er behagelig at løbe i.

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler

Under et skadesforløb vil 18% af motionsløbere benytte medicinsk behandling [3], og en del henviste patienter har på et tidspunkt været igennem en 14-dageskur med nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID). Erfaringen er, at patienterne har færre smerter i den periode, medicinen tages, hvorved risikoen for yderligere overbelastning potentielt øges, og at langtidseffekten er højst usikker. Der er ikke nogen veldokumenteret positiv sammenhæng mellem NSAID’s antiinflammatoriske effekt og heling af overbelastningsskader i senevæv [26, 27].

Kirurgi

Med undtagelse af meniskskader er det sjældent, at patienter med løberelaterede knæskader opereres [3]. Ved manglende effekt af længerevarende konservative behandlingstiltag overvejes operation på tværfaglig idrætsmedicinsk og idrætskirurgisk konference. Operation af både springerknæ [28] og løberknæ [29] har vist gode resultater.

KONKLUSION

Løberelaterede knæskader kan medføre reduktion i sundhedsfremmende fysisk aktivitet. Risikoen for skade er stor ved hurtig øgning i løbevolumen, særligt ved samtidig overvægt. Typisk skades senerne omkring knæet og leddet mellem knæskallen og lårbenet. Behandlingen består i justering af træningsvaner, evt. fysioterapeutisk vejledt, og ved længerevarende forløb bør patienten vurderes i idrætsmedicinsk regi.

Korrespondance: Simon Døssing.
E-mail: simon.doesssing01@regionh.dk

Antaget: 22. august 2017

Interessekonflikter: ingen.