Lokal overtryksbehandling reducerer vestibulære symptomer hos patienter med Menières sygdom - sekundærpublikation

Arbejdet er udført for at evaluere virkningen af en ny behandlingsmodalitet hos patienter med mb. Menière. Apparatet leverer trykpulse til mellemøret igennem et ventilationsdræn i trommehinden, og det er vist, at disse trykændringer breder sig til det indre øre, hvor de formindsker graden af endolymfatisk hydrops. Patienternes vestibulære symptomer blev signifikant formindsket i den aktive gruppe sammenlignet symptomer i gruppen, der modtog placebobehandling. Lokal overtryksbehandling er en ny behandling, som er noninvasiv, ikkedestruerende og sikker samt uden bivirkninger. Denne ikkekirurgiske behandling bør tilbydes patienterne, inden mere invasive kirurgiske indgreb bringes på banen.

Der er ingen behandling, som hidtil har kunnet kurere Meni-ères sygdom, og behandlingerne har sigtet på at forbedre patientens velbefindende, det vil sige at kontrollere sygdommen. Siden dens beskrivelse i 1861 er de patofysiologiske mekanismer bag sygdommen fortsat uklare, bortset fra at der er en stærk korrelation til øget væske i det indre øre, endolymfatisk hydrops [1].

Symptomerne ved Menières sygdom er forårsaget af intermitterende fluktuationer af labyrintens funktion, og sådanne fluktuationer muliggør ikke nogen central kompensation. Derfor må sygdommen ideelt behandles lokalt. Lokal overtryksbehandling udgør en ny behandlingsstrategi, som er uskadelig for det indre øre. De trykændringer som Meniett-apparatet inducerer i perilymfen medfører øjeblikkeligt ændringer i det endolymfatiske rum. Principperne i behandlingen fremgår af Figur 1.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er klinisk, randomiseret, multicenter, dobbeltblind og placebokontrolleret. I alt 40 patienter blev inkluderet, 20 i placebogruppen og 20 i den aktive gruppe. Patienterne blev rekrutteret fra otte universitetshospitaler i Sverige, Danmark og Norge, og to regionssygehuse i Sverige.

Materialer og metoder, in- og eksklusionskriterier og primære og sekundære endepunkter fremgår af originalarbejdet [2].

De to behandlingsgrupper var identiske med hensyn til patienternes alder, køn, anamneselængde, sygdommens alvorlighed og graden af hørenedsættelsen.

Den aktive Meniett-maskine leverede en trykpuls med en frekvens på 6 Hz over 0,6 sekunder Efter at trykket steg til 1,2 kPA ossilerede trykket imellem 0,4 kPA og 1,2 kPA. Trykbehandlingen, som varede i alt ca. 5 minutter og bestod af tre sekvenser af ca. 45 sekunders varighed, afbrudt af pause på 45 sekunder, blev udført tre gange daglig. Placeboapparatet var identisk med det aktive apparat, men leverede ingen trykpuls bortset fra en ganske let trykstigning til 2 cm vandsøjle i 5 sekunder for at sikre, at systemet var tæt. Patienterne var ikke i stand til at finde ud af, hvorvidt de benyttede det aktive eller det inaktive apparat

Statistiske metoder

De statistiske metoder er beskrevet i detaljer i originalarbejdet [2]. Under analysen var statistikeren blindet og havde ingen information om, hvilken gruppe patienten tilhørte.

Resultater

Med hensyn til de primære undersøgelses endepunkter var der en tendens, men ikke statistisk signifikant, til en reduktion af hyppigheden af svimmelhedsanfaldene (p=0,090). Patienternes funktionsniveau forbedres statistisk signifikant i den aktive gruppe sammenlignet med i placebogruppen (p=0,0014), Tabel 1, og det samme var tilfældet i visuel analogskala (VAS)-evalueringen af svimmelhed (p=0,005), Tabel 2.

Med hensyn til sekundære endepunkter (opfattelse af tinnitus, opfattelse af trykken i øret, hørenedsættelse samt audiologisk evaluering) var der ikke nogen statistisk forskel mellem aktiv behandling og placebobehandling.

Diskussion

Sammenhæng imellem ændringer i atmosfæretrykket og det indre øres funktion blev oprindelig belyst ved registrering af cokleære og vestibulære symptomer hos mennesket under opstigning og nedstigning ved dykning og flyvning [3, 4]. Indflydelsen af ydre trykforandringer på indre øre-funktionen åbnede for en ny måde at vurdere indre øres hydrodynamiske forhold på hos patienter med Menières sygdom.

Kliniske eksperimenter vedrørende effekten af trykkammerbehandling på symptomerne ved Menières sygdom blev initieret af Densert et al [5]. Ingelsted et al [6] har påvist øjeblikkelig helbredelse af akutte cokelære og vestibulære symptomer, når patienter i trykkammer blev eksponeret for et relativt overtryk i mellemøret. Herefter blev hypobar trykkammerbehandling introduceret som en metode til kontrol af symptomerne ved Menières sygdom. Adskillige hypoteser er blevet foreslået til forklaring af effekten af trykvariationer i et trykkammer på det hydroptiske øre. I et hypobart kammer skabes et relativt overtryk i mellemøret. En stigning i mellemøretrykket kunne resultere i en afsvulmen af blodkarrene i indre øre og føre til en forbedret drænage af endolymfe til den endolymfatiske ductus og sæk. I en række undersøgelser af det intralabyrintære tryk hos dyr, som var placeret i et trykkammer, har man påvist en direkte indflydelse af mellemøretryk på det perilymfatiske tryk og mængden af væske i det endolymfatiske rum.[7]. En flytning af overskud af endolymfe ud af labyrinten er blevet en plausibel forklaring på reduktion af endolymfatisk hydrops.

Trykkammeret benyttes stadigvæk som en behandlingsmulighed. Kliniske studier over effekten af trykkammerbehandling på et hydroptisk øre har givet den værdifulde oplysning, at en øgning af trykket i det perilymfatiske rum forbedrer indre øre-funktionen, mens en nedsætning af trykket aggraverer symptomerne [8]. Det er vist i dyreforsøg, at såfremt trykpåvirkning foregår via mellemøret, er de resulterende trykændringer i det indre øre betydelig større end ændringer af tryk, som transmitteres igennem den intakte trommehinde. Meniett-behandling er derfor afhængig af tilstedeværelsen af et dræn i trommeh inden. Nøjagtigt hvordan de ganske små trykændringer i mellemøret er i stand til at inducere forandringer i det indre øre er ikke fuldstændig afklaret. Imidlertid er den kliniske effekt ganske overbevisende, med en højsignifikant reduktion af de vestibulære symptomer som resultat af behandlingen. Den kliniske effekt er også påvist af andre i såvel kontrollerede som ikkekontrollerede studier [9]. Hos dyr har man ved at applicere de små trykændringer, som induceres af Meniett-apparatet været i stand til at hindre udviklingen af hydrops [10]; ligeledes har man kunnet bedre forholdene i det indre øre hos dyr, hos hvem der allerede havde udviklet sig hydrops [10]. Den egentlige mekanisme bag reduktion af hydrops efter stimulation med Meniett-apparat er dog ikke fuldstændig afklaret på nuværende tidspunkt.

Konklusion

Meniett-apparatet inducerer en højsignifikant bedring af svimmelhedssymptomer hos patienter med Menières sygdom. Behandlingen er uskadelig og involverer ikke kirurgisk intervention ud over anbringelse af ventilationsdræn i trommehinden. Den bør derfor tilbydes patienten, inden man går videre i rækken af interventioner som indebærer kirurgi (Figur 2).

En væsentlig ulempe ved behandlingen er, at apparatet er ganske kostbart, men der er næppe nogen tvivl om, at man samfundsøkonomisk vinder ved at lade patienterne anvende det, frem for at patienten skal opgive sin tilknytning til arbejdsmarkedet.

Jens C. Thomsen, Øre-, næse- og halsafdeling E, Amtssygehuset i Gentofte, 2900 Hellerup, Denmark. E-mail: jetho@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget: 6. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based on a study first reported in the Otology & Neurotology 2005;26:68-73.

Taksigelse. Følgende har bidraget til udvælgelsen af egnede patienter: Per Bonding (København), Jan Bergenius og B. Barr (Stockholm), Sergo Padoan (Kristianstad, Sverige), Hans Christian Larsen (Uppsala, Sverige), Claes Möller (Götenborg, Sverige), Måns Magnusson (Lund, Sverige), Per-Inge Carlsson, (Karlstad, Sverige), Björn Carlborg (Malmö, Sverige), H. Öhman (Umeå, Sverige) og Ove Spandow (Oslo). Erica Billermark (Linköping, Sverige) takkes for instruktion af audiologiassistenter og for at holde styr på data.