Lokalanæstesi

Lokalanalgetika er hyppigt anvendt i klinisk praksis. Majoriteten af kirurgiske indgreb foregår i lokalanæstesi. Således benyttes lokalanæstesi på tværs af alle
kliniske specialer til en bred vifte af indgreb fra små biopsier over invasive diagnostiske procedurer til større kirurgiske indgreb samt til smertebehandling. Lokalanalgetika anvendes til lokalanæstesi ved kirurgiske indgreb i form af overfladeanalgesi, infiltrationsanalgesi, perifer nerveblokade og neuraksial analgesi [1].

Kokain blev brugt fra 1880’erne og var det tidligst anvendte lokalanalgetikum. Således beskrev amerikanerne Halsted & Hall i 1884 en intraoral teknik til blokade af n. alveolaris inferior ved hjælp af en 4% kokainopløsning. I 1904 lykkedes det at syntetisere den mindre toksiske og afhængighedsskabende aminoester procain, som i årene efter var førstevalg ved lokalanæstesi. Lidocain blev første gang fremstillet i 1943
efterfulgt af bupivacain og prilocain i slutningen af 1950’erne [2, 3]. Disse stoffer udgør stadig grundlaget for lokalanæstesi. Overordnet kan lokalanalgetika inddeles i korttids- og langtidsvirkende. Korttidsvirkende er primært lidocain og mepivacain, der fortrinsvist anvendes til chirurgia minor, mens de langtidsvirkende er bupivacain og ropivacain, der hyppigst benyttes til perifere nerveblokader og neuroaksial analgesi [4].

Formålet med denne artikel er at give en koncis gennemgang af de hyppigst anvendte lokalanalgetika til klinisk praksis for alle faggrupper med særligt fokus på farmakologi, kirurgisk applikation, adjuvanter og
bivirkninger.

FARMAKOLOGI

De hyppigst anvendte lokalanalgetika har alle samme molekylære grundstruktur bestående af en hydrofob aromatisk ring og en hydrofil tertiær amin koblet sammen af en amid- eller esterbinding. Lokalanalgetika klassificeres på baggrund af denne binding, men estertyperne anvendes stort set ikke længere pga. deres større toksicitet [4, 5]. Samtlige lokalanalgetika, der omtales i denne artikel, tilhører derfor amiderne.

Farmakodynamik

Amiderne er membranstabiliserende stoffer, der via
natriumkanalblokade hæmmer intracellulær influks af natrium. De karakteriseres som svage organiske baser, der i opløsning findes i både en ioniseret og en ikkeioniseret form. Den ikkeioniserede hydrofobe form kan passere nervecellemembranen. I cytoplasma ioniseres molekylet til den hydrofile form, der har høj affinitet for natriumkanalerne [1, 4, 5]. Natriumkanalerne i nervecellemembranen blokeres reversibelt, hvorved depolarisering og dermed transmission af nociception ophæves, idet der ikke kan udløses et aktionspotentiale, og der opnås anæstesi [4, 5].

Lokalanalgetika varierer i potens afhængig af lipidopløselighed, hvilket medfører koncentrationer på 0,5-4%. Således medfører større lipidopløselighed højere potens, da passagen af nervemembranen lettes. Bupivacain er f.eks. mere lipidopløseligt og potent end lidocain, hvorfor der kan anvendes en lavere koncentration af dette stof [4, 5].

Anslagstiden for lokalanalgetika afhænger af deres fysikokemiske egenskaber, opløsningens koncentration og injektionsstedet. Lokalanalgetika med større molekylvægt er mere lipidopløselige og har derved en større affinitet for natriumkanalerne end mindre molekyler, men de store molekyler er også i højere grad proteinbundne, hvilket øger deres anslagstid. Generelt kan anslagstiden reduceres, ved at koncentrationen øges, mens dosis holdes konstant. Der er hurtigt anslag ved infiltrationsanalgesi, fordi lokalanalgetika injiceres tæt på nerveenderne, mens nerveblokader har længere anslag, idet molekylerne deponeres et stykke fra deres mål og skal diffundere gennem vævet [6, 7].

Virkningsvarigheden kommer an på lokalanalgetikas fysikokemiske egenskaber, dosis og tilsætning af adjuvanter. Øgning af dosis og tilsætning af adrenalin øger virkningsvarigheden [8] (Tabel 1 og Tabel 2).

Som det eneste lokalanalgetikum anvendes lidocain som et antiarytmikum (klasse 1b) til behandlingen af ventrikulære takyarytmier, idet natriumkanalblokaden anvendes til forkortelse af aktionspotentialerne i myokardiet [5, 10].

Farmakokinetik

Amiderne metaboliseres enzymatisk i leveren, og metabolitterne udskilles renalt [1]. Den lokale elimination er minimal, hvorfor absorptionen ved ekstravaskulær indgift næsten er 100% [8].

KLINISK ANVENDELSE

Anvendelsesområdet for lokalanalgetika kan inddeles i overfladeanalgesi, infiltrationsanalgesi, perifer nerveblokade og neuroaksial analgesi. Ved overfladeanalgesi appliceres lokalanalgetikum i form af salve, gel eller spray direkte på hud eller slimhinde, hvorfra det trænger ind i vævet via diffusion. Overfladeanalgetika som Emla (lidocain/prilocain) anvendes typisk ved venepunktur eller anlæggelse af perifert venekateter hos børn og sårbare voksne samt ved smertefulde procedurer i de øvre luftveje [11-16]. Ved infiltrationsanalgesi injiceres et lokalanalgetikum diffust i subcutis og dermis, hvorved lokale nervegrene bedøves. Infiltrationsanalgesi anvendes typisk ved suturering af overfladiske traumatiske sår, ved mindre kirurgiske indgreb eller som supplement til generel anæstesi og er den hyppigste anvendelse af lokalanalgetika. Kombination af forskellige typer af lokalanalgetika (korttidsvirkende og langtidsvirkende) benyttes ofte for hurtigere anslag og længerevarende virkning, men effekten er ikke veldokumenteret [17, 18]. Ved anlæggelse af perifer nerveblokade lokaliseres en specifik perifer nerve, hvorefter den blokeres selektivt ved injektion af lokalanalgetikum omkring nerven. Herved opnås der anæstesi i hele nervens innervationsområde distalt for blokaden. Nerveblokade er som regel mindre smertefuld end infiltrationsanalgesi, og man kan bedøve store områder med relativt små doser [19]. Neuroaksial analgesi kan inddeles i epidural- og spinalanalgesi. Ved epiduralanalgesi anlægges blokaden i epiduralrummet, hvor man med korrekt dosering kan opnå lindring af smerter, men med bevaret motorik, f.eks. i forbindelse med en fødsel. Ved spinalanalgesi anlægges blokaden i spinalkanalen, hvorved der med ganske små doser på ned til 5-10 mg bupivacain kan opnås total sensorisk og motorisk blokade distalt, f.eks. i forbindelse med sectio, hoftealloplastik eller benamputation [20]. Perifer nerveblokade eller neuroaksial analgesi kan ofte erstatte generel anæstesi samt reducere mortalitet og risiko for perioperative komplikationer [21].

ADJUVANTER

Vasokonstriktorer

Ved tilsætning af en vasokonstriktor til korttidsvirkende lokalanalgetika f.eks. lidocain forlænges den analgetiske effekt op til tre gange pga. lokal hypoperfusion og dermed nedsat absorption til blodbanen. Samtidigt nedsættes risikoen for systemisk toksicitet, og det er således muligt at injicere den dobbelte dosis uden at øge risikoen for systemiske bivirkninger. Endelig reduceres blødning i operationsfeltet, hvilket giver bedre oversigtsforhold og kortere operationstid [5, 22]. Advarsler om brug af lokalanalgetika med vasokonstriktor i vævsområder med endearterier som fingre, tæer, ører og næse synes at stamme fra ældre litteratur. Historisk er der rapporteret om digital vævsnekrose efter injektion af procain og kokain, men der findes ikke lignende rapportering om lidocain tilsat adrenalin. Konsensus er, at lokalanalgetika tilsat en vasokonstriktor er sikkert at anvende i områder med endearterier, og at hypoperfusion og iskæmi er forbigående i fingre, tæer, ører og næse, ganske som i vævsområder med dispers blodforsyning [22].

Natriumbikarbonat

Korttidsvirkende lokalanalgetika tilsat en vasokonstriktor fremstilles af hensyn til holdbarheden med en pH-værdi omkring 4. Ved bufring med natriumbikarbonat umiddelbart inden anvendelse øges fraktionen af ikkeioniserede molekyler, der kan passere nervecellemembranen, hvorved der kan opnås næsten momentant anslag til gavn ved f.eks. infiltrationsanalgesi. Dette har ikke større relevans for lokalanalgetika uden vasokonstriktorer, der typisk fremstilles i en opløsning med en pH-værdi omkring 6 [23]. Bufring med natriumbikarbonat anbefales endvidere som en metode til signifikant lindring af injektionssmerter, idet pH-værdien nærmer sig det fysiologiske [24, 25]. Til bufring af 1% lidocain med adrenalin anvendes natriumbikarbonat 1 mmol/ml i forholdet 9:1. På grund af blandingens relativt korte holdbarhed anbefales det, at bufring foregår umiddelbart inden anvendelse, f.eks. i forbindelse med optræk med en engangssprøjte før injektion [25].

Andre modulatorer

Temperatur

Opvarmning af lokalanalgetika til omkring kropstemperatur før injektion er endnu en evidensbaseret metode til reduktion af injektionssmerter. Opvarmning kan eksempelvis foregå ved, at engangssprøjten opvarmes i nogle minutter i hånden på behandleren [26]. Metoden kan med fordel kombineres med bufring.

Andre metoder til lindring af injektionssmerter

Adskillige andre tiltag kan yderligere reducere ubehaget ved injektion af lokalanalgetika heriblandt afledning af patienten, ikkesmertefuld berøring nær indstiksstedet, langsom injektion, brug af tynde kanyler, subkutan infiltration forud for dermal infiltration samt vinkelret gennemstik af hudoverfladen [24, 27, 28]. Ved infiltrationsanalgesi med bupivacain anbefales det specifikt at vælge en 0,25%-opløsning med adrenalin, da injektion af 0,5%-opløsning er svært smertefuld. Bikarbonatbufring for denne opløsning er uegnet, da effekten af alkaliseringen er begrænset og kan medføre risiko for udfældning, hvilket reducerer effekten af det aktive stof [4, 8].

BIVIRKNINGER

Alvorlige bivirkninger af lokalanalgesi er meget sjældne. De mest almindelige bivirkninger er egentlig ikke bivirkninger og omfatter således vasovagale reaktioner, injektionssmerter og hæmatomer. Mere sjældent ses lokale infektioner, nerveskader og overdosering med systemiske toksiske bivirkninger til følge [1, 29]. Systemiske toksiske bivirkninger kendes også som local anaesthetic systemic toxicity (LAST) og består af sjældne, men alvorlige og potentielt fatale komplikationer, der opstår i forbindelse med lokalanalgesi og skyldes den systemiske toksicitet efter lokalanalgetikumadministration, når den rekommanderede maksimale dosis overstiges. LAST ses som oftest ved brug af bupivacain. Symptomerne på LAST kan inddeles i cerebrale og kardiovaskulære. De cerebrale er metalsmag, tinnitus, føleforstyrrelser, svimmelhed, eufori, angst, konfusion, kramper og bevidstløshed, mens de kardiovaskulære er vasodilatation, bradykardi, nedsat myokardiel kontraktilitet, atrioventrikulært blok, ventrikulær arrytmi og hjertestop. Der er rapporteret om en incidens på 7,5-20 pr. 10.000 perifere nerveblokader og omkring fire pr. 10.000 epiduralblokader. De hyppigste årsager til LAST er utilsigtet intravenøs/intraarteriel indgift eller systemisk absorption i forbindelse med brug af store doser lokalanalgetika [30].

ALLERGI

Allergiske reaktioner på lokalanalgetika forekommer sjældent. Toksiske bivirkninger og vasovagale reaktioner tolkes ofte fejlagtigt som allergi. Allergiske reaktioner på eksempelvis chlorhexidin, latex, antibiotika og jodholdigt kontraststof kan fejltolkes som allergi over for lokalanalgetika. Ved mistanke om type IV-allergi anbefales udredning med lappetest, mens subkutan provokationstest er basis for diagnosticering af type I-allergi. Blandt patienter, som henvises til udredning for allergi over for lokalanalgetika, konstateres der kun i ca. 1% af tilfældene type I-allergi og i 2-4% type IV-
allergi [1, 5].

KONKLUSION

Lokalanalgetika af amidtypen blokerer natriumkanaler i nervecellemembranen, hvorved nociception ophæves lokalt, hvilket muliggør hurtig og effektiv anæstesi i forbindelse med kirurgiske indgreb. Adrenalin forlænger virkningen og mindsker risikoen for systemiske bivirkninger. Bufring af korttidsvirkende lokalanalgetika tilsat en vasokonstriktor resulterer i hurtigere anslag og reduktion af injektionssmerter. Opvarmning af lokalanalgetika ved infiltrationsanalgesi reducerer ligeledes injektionssmerter. Lokalanalgetika er sikre og enkle at anvende, og bivirkninger og allergier forekommer sjældent.

Korrespondance: Shems Al-Hayder. E-mail: shemsalder@hotmail.com

Antaget: 27. august 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. oktober 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk