Lokalanæstesitorakoskopi ved udredning af recidiverende pleuraeffusion

Pleuraeffusion er en ansamling af væske i pleurakaviteten. Pleuraeffusion er en hyppig lungemedicinsk tilstand med en incidens på ca. 400 pr. 100.000 pr. år i en international opgørelse [1]. Det svarer til knap 20.000 pr. år i Danmark. Man kender over 50 forskellige årsager til pleuraeffusion. Pleuratranssudater, der er kendetegnet ved lavt proteinindhold, er som oftest relateret til sygdom i andre organer end pleura og bør udredes derefter. De mere proteinrige pleuraekssudater skyldes som oftest sygdom i selve pleura, og ca. en fjerdedel af tilfældene (knap 5.000 pr. år) skyldes cancer (malign pleuraeffusion). Incidensen af såvel malign som nonmalign pleuraeffusion er stigende pga. stigende prævalens af patienter med kronisk sygdom herunder langtidsoverlevere af kræft.

Pleuraeffusion bør derfor udredes grundigt, da alvorlige sygdomme som uerkendt kræftsygdom, infektion eller hjertesvigt kan være årsagen. Lungecancer, lymfom og brystkræft manifesterer sig hyppigt med pleuraeffusion, også som første symptom. Malignt pleuramesoteliom er den hyppigste primære pleuracancer med en incidens på ca. 125 nye tilfælde pr. år i Danmark.

Ved udredning af pleuraeffusion er der behov for cytopatologiske undersøgelser. Lav sensitivitet af pleuravæske ved cytologisk undersøgelse giver ofte behov for pleurabiopsi, der kan foretages billedvejledt eller ved lokalanæstesitorakoskopi (LAT).

Torakoskopi blev først udført i 1910 af den svenske læge Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) med et stift cystoskop. Fra 1960'erne forfinedes torakoskopiteknikken, som siden da er betragtet som guldstandard for udredning af pleurasygdom, herunder malignitet og pleuratuberkulose [2]. LAT er meget anvendt i England, Tyskland, Italien og Grækenland samt i lande med høj forekomst af pleuratuberkulose [3]. I Danmark udføres der LAT på lungemedicinske afdelinger i Næstved, Gentofte, Aarhus og Odense. På de øvrige lungemedicinske afdelinger henviser man uafklarede patienter til en thoraxkirurgisk afdeling, hvor torakoskopi udføres i fuld bedøvelse med enlungeventilation og videoskopadgang via 2-3 porte, såkaldt video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)-torakoskopi.

I internationale guidelines er LAT en hjørnesten i udredningen af uafklaret pleuraeffusion, hvor der er behov for pleurabiopsi, og med 55-60 procedurer årligt benyttes LAT formentlig for lidt i Danmark. LAT kan også udføres terapeutisk, f.eks. til pleurodese ved malign pleuraeffusion.

Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til LAT til klinikere og organisatoriske beslutningstagere, idet LAT er en effektiv, ressource- og patientvenlig procedure ved udredning af en hyppig klinisk tilstand.

UDREDNING AF PLEURAEFFUSION

Udover anamnese og objektiv undersøgelse er billeddiagnostiske og invasive procedurer centrale elementer i udredningen af pluraeffusion [4]. Dansk Lungemedicinsk Selskabs instruks herfor er tilgængelig online [5].

BILLEDDIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER

Røntgenoptagelse af thorax er som oftest den første billeddiagnostiske undersøgelse, hvor man finder væske i pleurahulen, men med undersøgelsen kan man ikke skelne malign fra ikkemalign pleuraeffusion.

Med torakal ultralydskanning (TUS) kan man finde væsentligt mindre ansamlinger end med røntgenoptagelse. TUS må anses som værende guldstandard til afklaring af, om der er tale om simpel eller kompleks pleuraeffusion (f.eks. med septaedannelse). Med TUS kan man desuden påvise metastasesuspekte forandringer på pleura eller diafragma, tegn på indvækst i thoraxvæggen og pleuranær lungetumor samt afklare differentialdiagnoser såsom hjertesvigt, pneumoni, lungeemboli og ascites [6]. TUS bør derfor anvendes rutinemæssigt i forbindelse med diagnostisk eller terapeutisk pleuracentese.

Med CT kan man påvise lungeinfiltrater eller metastasesuspekte forandringer i andre organer. Fluordeoxyglukose-positronemisionstomografi (FDG-PET) har en sensitivitet på 81% og en specificitet på 74% for malignitet i pleura. Både maligne og inflammatoriske pleuraforandringer har FDG-aktivitet, da begge tilstande har øget glukosemetabolisme, og normalt resultat ved FDG-PET ikke udelukker malign sygdom i pleura, især ikke mesoteliom [7].

INVASIVE DIAGNOSTISKE PROCEDURER

Pleuracentese er den mindst muligt invasive undersøgelse og giver samtidig lindring af åndenød i forbindelse med pleuraeffusion. Sensitiviteten af cytologisk undersøgelse er dog suboptimal: omkring 60% for alle kræftformer og blot 6% for mesoteliom [8, 9]. Ved recidiv af pleuraeffusion øger ny pleuracentese sensitiviteten med 27%. Flere gentagelser øger ikke sensitiviteten yderligere, men forlænger blot udredningstiden [10]. Ved fund af kræftceller i pleuravæsken er diagnosen malign pleuraeffusion etableret. Tumormutationsprofilen kan bestemmes i 71-82% af tilfældene, alt afhængigt af cancersubtype [11].

Pleurabiopsi kan foregå billedvejledt eller torakoskopisk. Sensitivitet for CT-vejledt biopsi er 76-88%, og for ultralydvejledt biopsi er den 70-94% [12-15]. Torakoskopisk pleurabiopsi med LAT eller VATS har en sensitivitet > 95% [16, 17].

Figur 1 viser en foreslået rækkefølge af de tilgængelige invasive diagnostiske procedurer ved udredning af pleuraeffusion.

TERMINOLOGI

Terminologien for torakoskopisk pleurabiopsi giver ofte anledning til forvirring. »Medicinsk torakoskopi« er en udbredt betegnelse, selv om der ikke er noget særligt medicinsk over proceduren. En ældre benævnelse er »pleuroskopi«, der korrekt beskriver, at man inspicerer pleura, men ikke beskriver metoden til det. Vi har valgt at bruge det internationale begreb LAT, som beskriver, at proceduren er en endoskopi af thorax, og at den foretages med lokalbedøvelse og altså hos vågne, sederede patienter, der ikke har behov for endotrakeal intubation. Herved adskiller LAT sig fra VATS, der ressourcemæssigt (tid, personale, apparatur, indlæggelse, operationsstue og opvågning) er betydeligt mere omkostningstung [18] (Tabel 1). I et dansk, retrospektivt studie fra 2014 så vi, at på afdelinger med tilgang til LAT reduceredes behovet for VATS-torakoskopi med 88% [19].

INDIKATION OG KONTRAINDIKATION

Stort set alle patienter kan tåle LAT. Patienterne skal kunne tåle ensidig pneumothorax. Der er ikke fastsatte nedre grænser for lungefunktion. Absolutte kontraindikationer er betydende koagulopati, kredsløbsinstabilitet og svære adhærencer mellem lunge og thoraxvæg, hvilket giver risiko for lungelæsion. Tidligere pleurodese, thoraxkirurgi eller empyem er de hyppigste årsag til adhærencer. Indikationer for LAT er som oftest diagnostiske, men kan også være terapeutiske som vist i Tabel 2.

UDSTYR

Der findes to måder at foretage LAT på. Ved rigid LAT bruges et stift skop, som kan udstyres med instrumenter til biopsitagning, sug, elektrokoagulation og udsprøjtning af talkum ved pleurodese. En anden metode er LAT med et semirigidt endoskop, som minder om et bronkoskop med en bøjelig spids. Der er en indre arbejdskanal til biopsitang (Figur 2). Se Figur 1 og Tabel 1 for fordele og ulemper ved begge instrumenter. Det diagnostiske udbytte er størst ved rigidt udstyr. Som oftest er det dog lokale forhold, der afgør udstyrsvalget [3, 20].

PROCEDURE

LAT er en steril procedure. Foruden en operatør er det nødvendigt med en sterilomklædt assistent/sygeplejerske, en ikkesterilomklædt sygeplejerske samt en sygeplejerske eller læge, der styrer sedation og observerer patientens respiration og vitale parametre.

Der findes ingen konsensus om optimal sedationsmetode. I nogle lande bruges midazolam, som styres af operatøren, andre steder bruges propofol, der administreres af en anæstesiolog [21, 22]. Ligeledes bruger man nogle steder interkostal- eller serratus anterior-nerveblokader, mens man andre steder nøjes med lidocainadministration ved indgangsporten. Der er ikke beskrevet forskelle i patientoplevelse og sikkerhed.

Patienten lægges i sideleje med den afficerede side op og med armen strakt frem, således at midtaksillærlinjen er tilgængelig. Med TUS planlægges indgangsportens placering [23]. Manglende pleuravæske vanskeliggør, men forhindrer ikke LAT, hvis TUS viser lung sliding, dvs. en respirationssynkron glidende bevægelse mellem pleura paritale og pleura viscerale, hvor indgangsporten placeres. Den glidende bevægelse mellem pleuras blade viser, at der ikke er adhærence, og at porten kan placeres med en lille risiko for perforation af lungen [24].

Når patienten er tilstrækkeligt sederet og smertedækket, anlægges der en 1-2 cm lang incision i huden, hvorefter der med stump dissektion med péan og porttrokar skabes adgang til pleurahulen. Pleura parietale perforeres stumpt, og derefter kan porten placeres. Pga. negativt tryk i pleura og patientens egen vejrtrækning inspireres luft gennem porten, og der skabes pneumothorax. Medmindre der er adhærencer, falder lungen sammen af sig selv, og torakoskopet kan indføres i brysthulen. Pleuravæske kan aspireres gennem torakoskopet. Alternativt kan LAT forudgås af pleuracentese, hvorefter pleuradrænet åbnes til atmosfærisk luft. Derved skabes pneumothorax.

Thoraxhulen gennemses systematisk fra apex til diafragma. Den normale pleura ses glat og spejlende. Maligne læsioner er ofte puklede og hvidlige, men sådanne læsioner kan også ses ved tuberkulose.

Proceduren afsluttes, når biopsier eller den planlagte behandling er udført. Trokarincisionen sutureres, og cikatricen dækkes med plaster. Overskydende luft aspireres via et pleuradræn, som derefter seponeres. Patienten udskrives samme dag.

BIOPSI

Biopsisted kan findes vejledt af CT-, TUS- eller FDG-PET-suspekte områder. Biopsien tages fra de makroskopisk suspekte områder eller fra et tilfældigt sted. Pleura viscerale biopteres ikke ved LAT pga. risiko for lungeblødning.

På det rigide torakoskop kan der påføres en tang, og store pleurabiopsier kan tages og trækkes ud af porten sammen med torakoskopet. Da det semirigide torakoskop har en lille intern arbejdskanal, er der kun passage for en mindre biopsitang. Pleurabiopsier, som er taget med et semirigidt torakoskopi, er derfor mindre end biopsier, som er taget med et rigidt torakoskopi. I studier er det foreslået, at der skulle være forbedret udbytte ved brug af cryobiopsiteknik, men resultaterne er ikke entydige [25, 26]. Især til diagnostik af malignt mesoteliom er det vigtigt med store biopsier, da patologien skal afklare subtybe og muskelinvasion, hvilket indgår i TNM-klassifikationen.

TERAPEUTISKE INTERVENTIONER

Pleurale interventioner som pleurodese kan udføres med LAT, hvor der forstøves talkum over pleura viscerale og parietale efter nedbrydelse af adhærencer [27].

Ved infektion i pleura kan adhærencer og intrapleural septae nedbrydes med LAT. Denne behandling er udbredt uden for Danmark til behandling af kompleks parapneumonisk pleuraeffusion, empyem og tuberkuløs pleuritis [28].

KOMPLIKATIONER

LAT er en meget sikker procedure [29]. Den hyppigste komplikation er hypoksæmi ved oversedering. Læsion af interkostalarterie og blødning, der stoppes med kompression via torakoskopet, er beskrevet efter pleurabiopsi. Teamet skal være trænet til at håndtere komplikationer. Langt de fleste patienter udskrives som planlagt samme dag [30].

ØKONOMI

Fra internationale centre advokeres der for, at tidlig LAT er økonomisk fordelagtig ved uafklaret pleuraeffusion efter to pleuracenteser og relevant billeddiagnostik, idet hurtig og effektiv ambulant udredning frigiver ressourcer. Økonomiske betragtninger over danske forhold er sparsomme og belyser kun de direkte omkostninger [17].

TRÆNING

British Thoracic Society inddeler operatørkompetenceniveau i tre grader, men definerer ikke specifikke krav til antal udførte procedurer eller værktøjer til kompetencevurdering [4]. American Collage of Chest Physicians anbefaler, at man udfører 20 superviserede procedurer for at opnå kompetence og dertil mindst ti årlige LAT for at opretholde kompetence i denne. Der foreligger ingen evidens for disse tal. Det diagnostiske udbytte af torakoskopisk pleurabiopsi stiger med erfaringen. P.t. er en valideret LAT-simulationsmodel under udvikling på Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation.

KONKLUSION

Pleuraeffusion kan være et symptom på alvorlig sygdom og bør derfor udredes. Udredningen er ofte afhængig af pleurabiopsi. LAT er en sikker, skånsom, ambulant biopsimåde, der giver meget højt diagnostisk udbytte og er omkostningsbesparende i forhold til den i Danmark hyppigst anvendte torakoskopimetode, VATS. LAT bør være næste del af udredningen af recidiverende pleuraeffusion, hvis cytologisk undersøgelse af pleuravæske ikke har givet diagnostisk resultat.

Korrespondance: Søren Helbo Skaarup. E-mail: soeska@rm.dk
Antaget: 25. februar 2020
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
Taksigelse: Olympus Danmark og Storz Danmark takkes for tilladelse til brug af billedmateriale.
En fuldstændig referenceliste kan fås ved kontakt til forfatterne.