Lokalbedøvelse og steroidblokade ved karpaltunnelsyndrom i graviditeten

Ved behov for mere end konservative tiltag til behandling af karpaltunnelsyndrom (CTS) er der overordnet set to muligheder: steroidblokade (blokade) eller operation i lokalanalgesi (LA). Ofte sidestilles de to behandlingsmetoder mht. både sikkerhed og effektivitet, når generne hos en gravid er så svære, at konservative tiltag er utilstrækkelige, og terminen ikke kan afventes [1-3]. Blokade anføres dog langt overvejende som førstevalg, mens operation i LA forbeholdes svære symptomer eller insufficient effekt af blokade. Dette skyldes, at der er tale om et operativt indgreb med deraf følgende risici for mor og barn samt seks ugers rekonvalescensperiode med nedsat brug af arm og hånd [1-3]. Sidstnævnte er særligt uhensigtsmæssigt op til terminen. Den gennemsnitlige varighed af blokade er ufuldstændigt klarlagt, men der er evidens for effekt i min. en måned [4]. Ved behandlingssvigt vil man oftest overveje operation i LA [2]. Det afhænger dog af tidspunktet, idet tilstanden ofte først debuterer i tredje trimester, og der oftest ses spontan bedring efter fødslen [1, 2].

I det ovenstående indgår imidlertid ikke overvejelser om den farmakologiske eksponering og de heraf følgende risici for barnet. Der bør som udgangspunkt altid udvises streng tilbageholdenhed med lægemiddelordination til gravide, idet det i de fleste tilfælde vil medføre øget risiko for fosteret [5]. Der må derfor altid foretages en nøje opvejning af det maternelle behandlingsbehov og de potentielle risici for fosteret [5]. Hensigten med denne artikel er at bidrage til overvejelserne om behandlingsvalg ved alene at belyse de farmakologiske aspekter.

En oversigt over hyppigt anvendte præparater ved CTS ses i Tabel 1[6-8].

LÆGEMIDLER OG GRAVIDITET

Organogenesen, som finder sted i første trimester, er det tidspunkt i graviditeten, hvor fosteret er mest følsomt for påvirkninger, der kan øge risikoen for strukturelle misdannelser [9]. For at udelukke en overhyppighed af specifikke misdannelser ved brug af et lægemiddel, behøver man data for flere tusind eksponerede gravide i første trimester [9]. Ved data for mere end 200 1. trimester-eksponerede er der god sikkerhed (80% styrke og 5% signifikansniveau) for, at den reelle misdannelsesrisiko ikke er mere end tre gange højere end baggrundsrisikoen, som er på 3-5%. Ved data for 700 eksponerede er risikoen med samme sikkerhedsniveau ikke mere end fordoblet (Tabel 2) [9].

Organsystemernes udvikling fortsætter i andet trimester – og for f.eks. hjernens vedkommende også i tredje trimester [10]. Jo tættere man kommer på terminen, jo mere væsentlig bliver risikoen for præterm fødsel og øvrige perinatale komplikationer [10].

GLUKOKORTIKOIDER

Prednisolon metaboliseres i udtalt grad via enzymet 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 i placenta til en inaktiv form, som derefter passivt transporteres over placentabarrieren. Under 10% passerer uomdannet. Syntetiske, fluoronerede glukokortikoider metaboliseres dog ikke og passerer direkte over i det føtale kredsløb [11].

Alle anførte glukokortikoider i Tabel 1er syntetiske præparater med protraheret virkning [12]. Triamcinoloner og betamethason er fluoronerede [13]. Triamcinolonacetonid er desuden ca. otte gange mere potent end prednisolon [14]. Methylprednisolonacetat er en syntetisk udgave af prednisons aktive metabolit [15].

Glukokortikoider generelt i forbindelse med graviditet

For systemisk administrerede glukokortikoider som gruppe har man data for mange tusind eksponerede gravide uden fund af øget misdannelsesrisiko ift. baggrundsrisikoen [12, 16]. Det er fortsat kontroversielt, om der er en let øget risiko for læbe-gane-spalte [12, 14-17]. Signalet er dog ikke genfundet i de største datamaterialer [17].

Der er øget frekvens af for tidligt fødte og lav fødselsvægt efter langvarig eksponering for glukokortikoider i graviditeten. Dette kan dog skyldes confounding by indication (moderens grundmorbus) [12, 17]. Herudover er postnatal, forbigående binyrebarkinsufficiens hos barnet beskrevet efter længerevarende, højdosisbehandling af moderen i graviditeten [12].

Triamcinoloner

Det er uvist, om triamcinoloner krydser placenta [18], men da det er tilfældet for glukokortikoider som gruppe [19], og stofferne er fluoronerede [13], må det antages.

Ifølge produktresuméerne må triamcinolonhexacetonid (Lederspan) og triamcinolonacetonid (Kenalog) kun anvendes til gravide på tvingende indikation [19]. På pro.medicin frarådes det ligeledes [12].

Der er kun data for ca. 50 gravide, som har været eksponerede for injektion med triamcinolon i første trimester. Alle tilfælde var uden fostermisdannelser [12, 16]. Herudover er der data for ca. 315 gravide, der har været eksponerede intranasalt eller via inhalation, uden at der er fundet generelt øget misdannelsesrisiko [14, 20, 21]. I ét studie fandt man dog en øget risiko for respiratoriske misdannelser [21].

I samme studie fandt man ikke tegn til øget risiko for spontan abort eller væksthæmning [21]. Hvad angår graviditetskomplikationer foreligger der herudover en kasuistik med beskrivelse af svær intrauterin væksthæmning (IUGR). Kvinden havde dagligt appliceret 40 mg topikal triamcinolon i gestationsugerne 12-29 [22].

I dyrestudier var triamcinolon flere hundrede gange mere potent end kortison til at medføre læbe-gane-spalter, andre misdannelser og IUGR. Muligvis er dette mere et udtryk for forskelle i effektive doser end toksisk potentiale [15], men fundene vækker bekymring [14, 18].

I samtlige undersøgte kilder konkluderes det, at det humane datagrundlag er utilstrækkeligt [12, 14-16, 18-20]. I den svenske database Janusinfo og den amerikanske database TERIS tilråder man derfor forsigtighed og undgåelse af injektion, medmindre anvendelsen er midlertidig. Man vurderer dog, at den teratogene risiko formentlig er lille [16, 20], og at der selv ved tidlig eksposition derfor ikke er grund til uro [16]. De øvrige kilder maner dog til forsigtighed og understreger, at moderens fordele klart skal opveje fosterets risici [14, 18, 23].

Methylprednisolon

Methylprednisolon passerer placenta [11, 15], men i væsentligt mindre omfang end de øvrige syntetiske glukokortikoider, hvorfor det (sammen med prednisolon og prednison) ofte foretrækkes ved behov for behandling med glukokortikoider i graviditeten [11, 16].

På pro.medicin frarådes stoffet pga. utilstrækkelige data [12], og methylprednisolonacetat (Depo Medrol) bør ifølge producenten kun benyttes til gravide på tvingende indikation [19].

Der er for methylprednisolon data for ca. 300 1. trimester-eksponerede uden tegn til øget misdannelsesrisiko [12, 16]. Der findes ingen velkontrollerede, kliniske studier med stoffet [18]. I et randomiseret klinisk forsøg (RCT) hvor stoffet blev givet peroralt til gravide i første trimester som behandling for hyperemesis gravidarum, så man misdannelser hos et ud af 12 børn [24]. I en caseserie med 16 kvinder med samme indikation (gestationsuge 7-23) sås der ingen misdannelser [25]. Heller ikke i et RCT, hvor 17 kvinder fik stoffet i tredje trimester, fandt man øget risiko [26].

I modsætning til pro.medicin og producenten konkluderer man i de fleste kilder ud fra de forhåndenværende data, at fordele og risici skal opvejes nøje, men at en betydende risiko ved terapeutiske doser er usandsynlig [16, 18, 20, 23]. I den svenske database Janusinfo anføres det desuden, at der ved midlertidig indikation ikke vurderes at være noget til hinder for systemisk anvendelse. Risikoen vurderes at være så lille, at selv tidlig eksponering i graviditeten ikke giver anledning til uro [16].

Betamethason

Betamethasonkrydser placenta og undergår kun en beskeden metabolisme [11, 14]. Ifølge producenten må betamethason (Diprophos) pga. manglende erfaring kun anvendes til gravide på tvingende indikation, og fordelene skal klart opveje de potentielle risici [19]. Præparatet må ifølge pro.medicin anvendes under visse forudsætninger [12].

Der er dog nu data for mere end 2.000 systemisk eksponerede gravide i første trimester, hvor der ikke er tegn til overhyppighed af hverken misdannelser generelt eller bestemte typer misdannelser hos børnene [12, 16].

Der er beskrevet neonatale cushingoide manifestationer og hypoglykæmi ved længere behandlingsperioder i graviditeten [14, 15, 18]. Evidensen tyder desuden på øget risiko for præterm fødsel (7,5% mod forventet 6,1%), mindre hovedomfang samt lavere fødselsvægt hos barnet – særligt ved gentagen administration [11, 14, 16, 20].

Selvom en øget misdannelsesrisiko endnu ikke helt kan udelukkes [18, 20], vurderes det i en af de anførte kilder, at moderens fordele opvejer fosterets risici, og præparatet anføres som kompatibelt med graviditet [14]. Lidt mere forsigtigt vurderes det i den svenske database Janusinfo, at der kun vil være beskedne risici forbundet med udvortes brug, men at systemisk brug fortsat kun bør ske ved absolut nødvendighed [16].

Betamethason benyttes til at stimulere føtal lungemodning ved truende præterm fødsel [14, 18]. Det er dog kontroversielt, om stoffet påvirker fosterets hjerne og dermed kan medføre en øget risiko for neuropsykologiske og adfærdsmæssige forstyrrelser [14, 15, 18, 20, 27-29]. Af denne årsag begrænses brugen så vidt muligt til denne indikation [27].

LOKALANALGETIKA

Lidocain og bupivacain er lokalanalgetika af amidtypen. Lidocain har kort anslagstid (5-15 min) og middellang virkningsvarighed (1-2 t.). Bupivacain har længere anslagstid (10-20 min) og virkningsvarighed (4-10 t.) [12]. Begge krydser placenta [18].

Kortvarig, lokal lidocaineksponering af gravide er relativt velundersøgt, også i første trimester, uden at der er rapporteret om negativ fosterpåvirkning [9, 14, 16, 19, 30]. Stoffet kan bruges som LA i hele graviditeten og anses som førstevalg [14, 15, 30].

Bupivacain er ikke lige så velundersøgt [30], og en risiko kan på det nuværende datagrundlag ikke udelukkes [16, 18, 20, 30]. I de fleste kilder vurderes det dog, at der ikke er nogen betydende risiko for fosteret ved lokalt brug af bupivacain i graviditeten [12, 16]. Det bør imidlertid tages med i overvejelserne, at stoffets kardiotoksicitet muligvis er øget hos gravide [9].

Adrenalin

Lidocain og bupivacain med adrenalin kan ifølge producenterne anvendes som LA i graviditeten [19].

I svenske registre anføres data for 410 gravide kvinder, som har været eksponeret for adrenalin tidligt i graviditeten. Her sås ingen komplikationer – heller ikke hos de 323 børn, hvis mødre havde fået adrenalin som injektion [16].

Adrenalinindholdet kan dog teoretisk set medføre en risiko for nedsat uterin blodgennemstrømning og kontraktilitet – særligt ved utilsigtet injektion i moderens blodkar [19]. Stoffet bør derfor anvendes med forsigtighed [9]. Lokal administration af adrenalin anses dog generelt for at være sikkert pga. den ringe systemiske absorption. Sandsynligheden for alvorlige bivirkninger er derfor tilsvarende lille [12, 30]. Ud over mindsket blødning kan en anden fordel ved den adrenalinmedierede lokale vasokonstriktion være et mindsket systemisk optag af lidocain/bupivacain – og dermed lavere fostereksposition [30].

KONKLUSION

Man kan på det nuværende grundlag ikke udelukke en føtal risiko ved brug af de enkelte syntetiske glukokortikoider hos gravide. Hvis man vælger at anlægge blokade, er mængden af sikkerhedsdata størst for betamethason, som derfor må foretrækkes. Selvom methylprednisolon har en væsentligt lavere grad af placentapassage, er datamængden begrænset, og præparatet er derfor andetvalg. Pga. en mulig let øget risiko for læbe-gane-spalte bør behandling af gravide i første trimester om muligt undgås. Risikoen er dog formentlig beskeden ved de lokale doser, der benyttes ved CTS.

Der vurderes ikke at være betydende risiko for fosteret forbundet med lokalt brug af lidocain/bupivacain. Lidocain må dog foretrækkes. Adrenalintilsætning anses generelt for at være sikker pga. den ringe systemiske absorption. Sandsynligheden for alvorlige bivirkninger er derfor lille, men forsigtighed bør udvises.

Førstevalgsbehandling af CTS hos gravide bør være konservativ i form af aflastning, ortose og nerveglidningsøvelser. Oftest reserveres det operative indgreb til gravide med svære symptomer eller insufficient effekt af blokade. Med baggrund i det ovenstående – og væsentligt kortere eksponeringstid for lægemidlet – kan man ud fra en isoleret farmakologisk synsvinkel argumentere for at vælge operation i LA frem for blokade. Dette må indgå sammen med øvrige fordele, ulemper og risici ved de to behandlingsformer, når man skal vurdere, hvad der er det bedste valg i det enkelte tilfælde.

Korrespondance. Birgit Kyndesen Skovbjerg. E-mail: bikynd@rm.dk
Antaget 31. marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 31. maj 2021
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200932