Lokoregionalt recidiv af cancer mammae

Lokoregional recidiv (LRR) efter tidligere operation for cancer mammae er en klinisk problemstilling, der er en stor udfordring i det daglige arbejde på en onkologisk afdeling. Igennem de seneste 10-15 år er der observeret faldende incidens af LRR, dels på grund af tidligere diagnostik (mammografiscreening) af primær cancer mammae med forbedrede kirurgiske teknikker, dels på grund af optimering af den onkologiske efterbehandling [1].

Definition

LRR ved cancer mammae kan opdeles i enten et lokalt recidiv eller et regionalt recidiv.

Et lokalt recidiv er defineret som et recidiv i enten det ipsilaterale bryst (efter lumpektomi), i brystvæggen (efter mastektomi) eller i hud/subcutis over regio supra/infraklavikularis eller axillaris.

Et regionalt recidiv er defineret som et recidiv i de ipsilaterale regionære lymfeknuder aksillært, periklavikulært eller parasternalt.

Såfremt der ikke konstateres simultan fjernmetastasering, taler man om et isoleret LRR. Recidiver i hud eller lymfeknuder på den modsatte side kategoriseres som fjernrecidiv og behandles udelukkende palliativt. Denne artikel omhandler kun behandling af isoleret LRR.

Risikofaktorer

Efter mastektomi er risikoen for udvikling af LRR rapporteret til at være fra ca. 5% til op mod 30% [2]. Den hyppigste lokalisation af LRR efter mastektomi er brystvæggen og mastektomicikatricen, som tilsammen udgør mere end halvdelen af tilfældene.

Årsager til variation i risiko for LRR mellem forskellige studier er forskelle i opfølgningstid, primært sygdomsstadium, tumorkarakteristika, størrelsen af det kirurgiske indgreb, og om der er givet postmastektomi strålebehandling eller adjuvant systemisk behandling.

Endvidere er der definitoriske forskelle, idet man i nogle studier har medtaget alle LRR, mens man i andre kun har inkluderet patienter med isolerede LRR. Risikoen for LRR forøges med stigende T- og N-stadium, ved ikkeradikal kirurgi og ved inkomplet aksilrømning. Hos udvalgte højrisikopatienter medfører postoperativ strålebehandling, at risikoen for LRR reduceres med ca. to tredjedele [3]. Adjuverende kemoterapi, der indeholder anthracykliner, reducerer risikoen for LRR med ca. 10% [4].

Efter lumpektomi er risikoen for LRR 30-40%, hvis der ikke gives postlumpektomistrålebehandling, mod kun ca. 10% hvis der gives strålebehandling [2]. Den hyppigste lokalisation af LRR efter lumpektomi er i selve lumpektomikaviteten, hvor over halvdelen af tilfældene findes.

Den mindre risiko for LRR efter lumpektomi og efterfølgende strålebehandling i forhold til mastektomi alene skyldes, at det især er meget små tumorer i tidlige stadier, der er egnede til brystbevarende kirurgi.

Overordnet set er det dog de samme risikofaktorer, der er gældende for udvikling af LRR efter både mastektomi og lumpektomi, fraset at alder under 35 år især er en risiko for at der udvikles LRR efter lumpektomi efterfulgt af strålebehandling [5].

Prognose

Prognosen efter LRR er ligeledes rapporteret meget varierende i forskellige studier med femårsoverlevelse fra 30% til 50% afhængigt af primært T- og N-stadium, samt hvor hurtigt recidivet opstår efter primær operation, lokalisationen af LRR og om man kan opnå lokoregionær kontrol ved behandling af LRR [6]. Ved recidiver, der opstår inden for to år efter den primære operation, har kvinden en dårligere prognose end ved senere recidiver, og prognosen er noget bedre for brystvægs- og aksilrecidiver end for supraklavikulære recidiver og recidiver lokaliseret i flere lokoregionale områder [7, 8]. Selv om mange patienter således får fjernrecidiv inden for en kort årrække efter LRR, er der dog fortsat ca. 20%, der efter ti år er uden fjernmetastaser [8]. Der er ikke fundet større forskelle i prognosen efter LRR efter henholdsvis mastektomi og lumpektomi. I et stort randomiseret studie, hvori man sammenlignede prognosen efter lumpektomi og strålebehandling versus mastektomi alene, var der således ingen forskel i prognosen efter LRR mellem de to grupper [9].

Undersøgelser og behandling

Ikkekontrollerbar lokoregional sygdom kan blive en stor belastning for den pågældende patient. Man tilstræber derfor at opnå lokoregional kontrol, idet isoleret LRR er en potentiel kurabel lidelse. De almindelige anbefalinger inkluderer derfor intenderet kurativ lokoregional behandling bestående af enten radikal kirurgisk fjernelse af LRR og/eller lokoregional efterfølgende strålebehandling hos ikke tidligere strålebehandlede patienter [1]. Principielt bør alle patienter med nyopdaget LRR før behandling være udredt i det lokoregionære område med ultralydskanning (UL) af den ipsilaterale regio mammaria og regionære lymfeknuder samt mammografi, hvis patienten er lumpektomeret. Herudover foretages der udredning for fjernrecidiv, idet mange patienter med LRR (20-50%) har simultant fjernrecidiv og derfor sædvanligvis er uden for kurativ rækkevidde. Undersøgelserne inkluderer: røntgenundersøgelse af thorax, knogleskintigrafi (supplerende røntgenundersøgelser af abnorme foci, evt helkrops-knogle-magnetisk resonans (MR)-skanning) og blodprøver (for måling af: hæmatologi, ioniseret calcium, S-kreatinin, elektrolytter, aspartat-aminotransferase/alanin-aminotransferase, basisk fosfatase og bilirubin). Ved forhøjede leverparametre foretages UL af hepar. I det følgende gives en gennemgang af gældende danske retningslinjer for behandling af isoleret LRR.

Recidiv i mastektomicikatricen eller den ipsilaterale brystvæg efter mastektomi

Den primære behandling af lokalt recidiv lokaliseret i mastektomicikatricen eller i den samsidige brystvæg er radikal kirurgi (excision). Patienter, der ikke tidligere er strålebehandlet, får intenderet kurativ postoperativ strålebehandling (48 Gy over 24 behandlinger, samlet varighed fem uger). Hvis tumoren er østrogen- eller progestronreceptorpositiv, gives der til præmenopausale patienter tamoxifen og til postmenopausale en aromatasehæmmer. Der er ikke indikation for adjuverende kemoterapi. Hvis der ikke kan foretages radikal kirurgi, og patienten tidligere har fået strålebehandling, gives der behandling som ved metastaserende sygdom.

Recidiv i det ipsilaterale bryst efter lumpektomi

Et nyopdaget biopsiverificeret operabelt recidiv i det ipsilaterale bryst medfører sædvanligvis, at der foretages simpel mastektomi (uden samtidig aksilrømning). Aksillen rømmes dog, hvis den tidligere rømning var inkomplet, dvs. hvis der var fjernet færre end ti lymfeknuder.

Et ikkeoperabelt recidiv forsøger man at down-stage med kemoterapi, og foretager efterfølgende operation, såfremt der opnås tilfredsstillende respons på kemoterapi. Der gives antiøstrogenbehandling som beskrevet ovenfor. Der er ikke indikation for adjuverende kemoterapi.

Recidiv i den ilaterale aksil/de ipsilaterale infraklavikulære lymfeknuder

Et regionalt recidiv i aksillen efter negativ sentinel node-biopsi ved primær operation indicerer radikal aksilrømning (niveau I og n iveau II). Såfremt der ikke tidligere er givet strålebehandling, gives der lokoregional strålebehandling og antiøstrogenbehandling som beskrevet ovenfor. Der er ikke indikation for adjuverende kemoterapi. Hvis der ikke kan foretages radikal kirurgi, gives der kemoterapi med henblik på down-staging . Efterfølgende foretages der kirurgi og strålebehandling (hvis ikke givet tidligere). Et regionalt recidiv i aksillen efter tidligere komplet aksilrømning behandles med eksstirpation efterfulgt af strålebehandling, hvis det er muligt (og hvis ikke givet tidligere).

Recidiv i de ipsilaterale supraklavikulære eller parasternale lymfeknuder

Behandling af denne type recidiv er vanskelig, idet excision sjældent er mulig. Almindeligvis foretages et kurativt behandlingsforsøg med kombination af strålebehandling, kemoterapi og eventuelt antiøstrogen behandling.

Recidiv i to eller flere lokoregionære områder

Hvis det er muligt, foretages der radikal kirurgi og postoperativ strålebehandling (hvis ikke tidligere givet) samt antiøstrogenbehandling som beskrevet ovenfor. Hvis recidivet er inoperabelt, gives der præoperativ kemoterapi med henblik på at opnå radikal kirurgi. Hvis der ikke kan opnås operabilitet, eller hvis operationen ikke er radikal, gives der lokoregionær strålebehandling suppleret med ekstra stråledosis mod områder med efterladt tumorvæv.

Perspektiver

Behandlingen af LRR er baseret primært på at opnå lokoregional kontrol med radikal kirurgi (excision) og postoperativ intenderet kurativ lokoregionær strålebehandling. Hvis tumoren er østrogen- eller progesteronreceptorpositiv gives der adjuverende antiøstrogen behandling. Denne behandling, der er relativt bivirkningsfri, har vist sig at forlænge tidsintervallet til fremkomst af et nyt recidiv [10]. Der anvendes ikke kemoterapi som adjuverende behandling til patienter, der har gennemført en radikal lokoregionær behandling. Årsagen er, at der ikke er videnskabelig evidens, der dokumenterer en gavnlig effekt. De randomiserede forsøg, der har været igangsat, har ikke kunnet gennemføres på grund af utilstrækkelig patientinklusion. Fremtidige videnskabelige forsøg bør omfatte prospektivt randomiserede forsøg med henblik på at undersøge, om adjuverende kemoterapi efter radikal kirurgi for LRR kan forbedre overlevelsen. Adjuverende behandling med trastuzumab til patienter med isoleret LRR og HER2-positive tumorer er ligeledes dårligt belyst.

Forbedrede og mere intensive procedurer for stadieinddeling (undersøgelsesteknikker i form f.eks. computertomografi (CT) af thorax og abdomen, helkrops positronemissionstomografi-CT, helkrops-MR-skanning og knoglemarvsbiopsi suppleret med immunhistokemi) kan formentlig i fremtiden medvirke til bedre at identificere patienter der har (et ægte) isoleret LRR. Et forbedret stadieinddelingsprogram og dermed en mere præcis karakteristik (selektion) af patienter med isoleret LRR vil bedre prognosen for patientgruppen.

Hanne Melgaard Nielsen , Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: hmn@oncology.dk

Antaget: 19. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet