Lovende resultater ved konservativ behandling med dynamisk mobilisering efter akillesseneruptur

Der eksisterer fortsat ingen konsensus om den optimale behandling af akut akillesseneruptur. I denne oversigtsartikel gennemgås litteraturen på området. Der ses en signifikant højere reruptur (RR)-rate i den konservativt behandlede gruppe end i den kirurgisk behandlede gruppe, når foden immobiliseres ved behandlingen. Nyere studier, hvor der er anvendt tidlig dynamisering hos den konservativt behandlede gruppe, viser ikke signifikant forskel på RR-raten grupperne imellem. Den nyeste litteratur på området indikerer, at konservativ behandling med dyna- misk efterbehandling giver de laveste komplikationsrater og et godt funktionelt resultat.

Der eksisterer ingen konsensus om den optimale behandling af akut akillesseneruptur (ASR). Generelt behandles yngre, aktive patienter med kirurgi, og ældre patienter med lavt aktivitetsniveau behandles konservativt. Dette varierer mellem landets ortopædkirurgiske afdelinger og mellem de enkelte ortopædkirurger. Litteraturen bidrager ikke entydigt til at belyse problemstillingen.

Målet med behandlingen af ASR er at opnå en velhelet, smertefri akillessene af normal længde, således at patienten kan genvinde sin førlighed og genoptage sit sædvanlige aktivitetsniveau. Behandlingen af ASR kan deles op i konservativ og operativ behandling. Den konservative behandling kan foretages med gipsning, dynamisk bandagering eller kombinationer heraf med eller uden belastning. Operativt er der beskrevet mange forskellige teknikker, dels åben kirurgi, dels perkutan eller minimalt invasiv kirurgi.

Formålet med denne artikel er at foretage en gennemgang af de eksisterende randomiserede kliniske forsøg, hvor man sammenligner operativ og konservativ behandling af ASR. Vi vil på baggrund af gennemgangen forsøge at komme med rekommandationer for behandlingen af ASR.

BAGGRUND

Over de seneste årtier har incidensen af ASR i Skandinavien været stigende til 11-37 pr. 100.000. Det skyldes sandsynligvis den øgede sportsaktivitet i befolkningen [1-4].

Blandt de sportsgrene, hvor man finder den højeste incidens af ASR er fodbold, håndbold og især badminton [1-3].

Aldersdistributionen er bimodal med en maksimal incidens af sportsrelaterede skader omkring 40-års-alderen fulgt af en anden og mindre incidensstigning, der skyldes andre, ikke-sportsrelaterede skader i 50-60-års-alderen [1-3].

Anamnesen er typisk et smæld i læggen ved en pludselig overbelastning af senen i form af pludselig opbremsning eller kraftig dorsifleksion. Diagnosen stilles ved fund af en palpabel defekt af senen, ved at patienten ikke er i stand til at stå på tæer eller ved klinisk test (Thompsons eller Matles test). Har undersøgeren tilstrækkelig klinisk erfaring, er billeddiagnostik i reglen ikke nødvendig [5] (Figur 1 ).

Ætiologien er i øvrigt ukendt, men en fremherskende teori er, at der kan opstå hypoksirelaterede, degenerative forandringer i senen, omkring det punkt, hvor den har sit mindste tværsnitsareal. I denne dårligt vaskulariserede zone, 2-6 cm proksimalt for insertionen på calcaneus, opstår 80% af alle ASR [5, 6].

Anvendte metoder til operativ behandling

I litteraturen beskrives der flere metoder til åben reparation af ASR.

End to end -suturering med polyestersutur ad modum Krackow, modificeret Kessler eller Bunnell (Figur 2 ). En medial adgang er oftest anbefalet af hensyn til nervus suralis.

Forstærket end to end -suturering (ad modum Lynne) hvor plantarissenen anvendes til at forstærke den reparerede sene med.

Der eksisterer desuden en række metoder, hvor man anvender biologiske eller syntetiske materialer til reparation af ASR, men disse metoder bruges ikke hyppigt og er kun sparsomt beskrevet i litteraturen [7].

Der findes flere forskellige minimalt invasive metoder til behandling af ASR, men der er ingen evidens for den bedst egnede. Fordelen ved denne behandling er den lavere infektionsrate. Ulemperne er den øgede risiko for nervus suralis-skade og vanskeligheder med at tilpasse de rumperede seneender [8].

Anvendte metoder til konservativ behandling

Behandling med gipsning i spidsfod i fire uger og neutralstilling i yderligere fire uger benyttes fortsat i Danmark, men omtales ikke i de nyere studier, da den giver anledning til muskelatrofi og forringet ankelmobilitet. I en gennemgang af emnet konkluderer Tan et al , at dynamisk bandagering er den mest hensigtsmæssige behandling, når man vælger konservativ behandling [9]. Dynamisk bandagering består typisk i initial gipsning i spidsfod i to uger efterfulgt af bandagering med aftagelig støvle i seks uger. Under bandageringsperioden aftages støvlen dagligt flere gange, og øvelser med plantar- og dorsifleksion udføres. Alternativt bandageres med dynamisk skinne med begrænset dorsifleksion [10].

METODE

Artikelsøgningen er gennemført i MEDLINE og Cochranebibliotekets database over kontrollerede kliniske forsøg (The Cochrane Central Register for Randomized Clinical Trials) med søgestrengen acute achilles tendon rupture OR calcaneal tendon rupture OR achilles tendon rupture kombineret med AND treatment . Vi søgte kun på randomiserede kliniske studier eller metaanalyser, der var foretaget med mennesker og skrevet på engelsk eller dansk.

Denne søgning gav 41 resultater. Ved manuel søgning fandt vi et nyt studie af Nilsson-Helander et al [10]. Studierne blev herefter sorteret manuelt og taget i betragtning, hvis de indeholdt sammenligninger af konservativ og operativ behandling af ASR. Denne søgning gav otte resultater [10-17].

To af forfatterholdene [13,17] har udgivet deres data i to forskellige tidsskrifter, hvor den seneste af de to udgivelser drejede sig om resultater for isotonisk muskelstyrkemål [17].

Vi medtog tre metaanalyser, hvori man sammenlignede konservativ behandling med operativ behandling [18-20]. Den seneste af disse metaanalyser [18] er udgivet i 2005, og derfor indgår fire af de fundne randomiserede kliniske studier [10-12, 17] ikke i nogen af de fundne metaanalyser. Se PRISMA-flowch art i Figur 3 .

Et Cochranereview fra september 2010 omhandler operativ behandling af ASR [22].

RESULTATER

Publicerede randomiserede kliniske studier, hvor man sammenligner operativ behandling med konservativ behandling, er præget af store forskelle i metode og konklusion. Der eksisterer kun få studier af høj kvalitet, flere af dem er af ældre dato [13-16], og der anvendes gipsning i spidsfod som eneste behandling i det konservative regime, hvilket er en behandling, der ikke omtales i nyere studier [9].

De komplikationer, der primært blev fokuseret på i alle studier, var reruptur (RR) samt dyb infektion, og funktionelle endepunkter var ankelbevægelighed, plantarfleksionsstyrke og lægdiameter. I et studie fokuserede man specielt på komplikationer ud over RR [11], og i et andet studie fokuserede man på patientrapporteret funktionelt resultat [10].

Nedenfor gennemgås vigtige aspekter af behandlingen af ASR på baggrund af resultatet af litteratursøgningen. En beskrivelse af studiernes metode, resultater og konklusion findes i Tabel 1 .

Patientkarakteristika

Patienterne i studierne var primært mænd i alderen 21-63 år. Alle havde et normalt eller højt funktionsniveau, og der var ingen rapporterede komorbiditeter. Opfølgningsperioderne var typisk 12-24 måneder [10-15, 17].

Operative metoder

En åben operativ metode blev beskrevet i fem studier. Alle anvendte end to end -sutur med enten Bunnel-, Krackow- eller modificeret Kessler-sutur. Alle fraset Nistor [16] anvendte en medial eller posterior adgang. Nistor anvendte som den eneste lateral incision som den hyppigste metode [16]. Metz et al anvendte en minimalt invasiv adgang [12,17].

Postoperativt regime

Nilsson-Helander et al [10] gipsede patienterne i spidsfod i to uger, efterfulgt af en dynamisk bandage (ROM Walker) i de næste seks uger med gradvist aftagende begrænsning af dorsifleksionen. Vægtbæring var tilladt i de sidste to uger.

I Twaddle & Poons studie [11] blev patienterne gipset i spidsfod i ti dage postoperativt fulgt af dynamisk bandagering uden støtte i de første seks af i alt otte postoperative uger.

Metz et al [12, 17] gipsede patienterne i spidsfod i en uge efterfulgt af plasterbandager og 2 cm hæl med fuld støtte i seks uger.

Möller et al's patienter [13, 14] blev gipset i spidsfod uden støtte i 12 dage. Herefter blev der skiftet til ROM walker-bandage med fuld støtte i otte uger i alt.

Cetti et al's [15] og Nistors [16] patienter blev gipset i spidsfod uden støtte i hhv. seks uger og 6-9 uger.

Konservative metoder

Både Twaddle & Poon [11] og Nilsson-Helander et al [10] anvendte samme efterbehandling efter operation som ved konservativ behandling.

Metz et al [12, 17] brugte gipsning i spidsfod i en uge efterfulgt af fire ugers immobilisation med gradvis opretning af anklen i lufttryksskinne. De to sidste uger af bandageringen blev patienten tilladt mobilisering fra 0 til -30 grader. Fuld støtte var tilladt efter en uge.

Möller et al [13, 14] og Cetti et al [15] anvendte gipsning i spidsfod i fire uger uden støtte. Dette blev fulgt af gipsning i neutral position i yderligere fire uger med fuld støtte.

Nistor [16] gipsede patienterne i fire uger med foden i spidsfod og herefter i fire uger i neutral position, men tillod fuld støtte i hele forløbet.

Som det fremgår, anvendte man i to nyere studier [10, 11] tidlig dynamisk mobilisering og samme bandageringsmetode i den konservativt og den operativt behandlede gruppe.

FUNKTIONELLE OG SOCIOØKONOMISKE RESULTATER

I studierne så man på isokinetisk plantarfleksionsstyrke [10, 11, 13, 16, 17] ankelbevægelighed [15-17], lægdiameter [11, 13, 15, 16], maksimal senebredde [13, 16], udholdenhed [10, 13], patienttilfredshed [10, 11, 12, 14, 15], sygefravær [12, 14-16], tid til genoptagelse af sportsaktiviteter [14-16] og komplikationer ud over RR [10, 12].

Metz et al [12] fandt signifikant flere komplikationer ud over RR i den konservativt behandlede gruppe, men hovedparten af disse var hudproblemer, der formentlig kan tilskrives den anvendte lufttryksskinne.

I to studier [12, 14] var patienttilfredsheden størst i den kirurgisk behandlede gruppe.

Möller et al [14] fandt signifikant kortere sygefravær hos den kirurgisk behandlede gruppe.

Modsat fandt Nistor [16] et længere sygefravær hos den kirurgisk behandlede gruppe.

Cetti et al [15] fandt tidligere genoptagelse af sportsaktivitet og mindre lægatrofi i den kirurgisk behandlede gruppe end i den konservativt behandlede gruppe. Ud over disse resultater blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle imellem de to grupper.

KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED BEHANDLING AF AKILLESSENERUPTUR
Rerupturer

I de ældre studier, hvor det konservative regime indebar længere tids immobilisation, rapporterede alle om en højere RR-rate i den konservativt behandlede gruppe end i den kirurgisk behandlede gruppe, hvilket understøttes af metaanalyserne og Cochranereviewet [22], hvor man rapporterede om en signifikant højere RR-rate i den konservativt behandlede gruppe. I [22] rapporterede man således om en samlet incidens for RR på 5% i den opererede gruppe og på 12% i den konservativt behandlede gruppe [18-20, 22].

I de to nyere studier, hvor man anvendte tidlig dynamisering, fandt man imidlertid ikke signifikante forskelle i RR mellem konservativ og operativ behandling [10, 11].

DYNAMISK MOBILISERING MINDSKER KOMPLIKATIONSRATEN

Twaddle & Poon [11] og Nilsson-Helander [10] konkluderede, at tidlig bevægelse i form af dynamisk bandagering og tidlig genoptræning lader til at være gavnlig for såvel operativt som konservativt behandlede patienter. Twaddle konkluderede yderligere, at tidlig dynamisering muligvis er vigtigere for et godt resultat end valget af enten operation eller konservativ behandling.

Khan et al [18] konkluderede i den første metaanalyse af postoperativ bandagering, at den dynamiske mobilisering førte til langt færre komplikationer, specielt mht. adhærenser. I Cochranereviewet [22] har man ikke opgjort betydningen af mobilisering.

DISKUSSION

Der findes kun få randomiserede kliniske studier om konservativ vs. operativ behandling efter ASR. Flere af studierne er af ældre dato, hvor man anvendte obsolete konservative behandlingsmetoder. Studierne er meget heterogene, og de funktionelle og socioøkonomiske resultater, der opgøres, er ofte ikke direkte sammenlignelige studierne imellem.

Da der ikke findes betydende forskelle i funktionelle og socioøkonomiske endepunkter, såsom lægdiameter, isokinetisk styrke, sygefravær og tid til genoptagelse af sportsaktiviteter mell em de kirurgisk og konservativt behandlede patienter i størstedelen af studierne, er det i forekomsten af komplikationer, at forskellene skal findes.

RR-raten var signifikant højere i de konservativt behandlede grupper, når regimet indebar længere tids immobilisation. I Cochrane reviewet [22] fandt man, at der var signifikant højere RR-rate ved konservativ behandling end ved operativ behandling, men at der var signifikant højere risiko for andre komplikationer inklusive sårinfektion ved operativ behandling. Khan et al's metaanalyse [18] viste et fald i komplikationer fra 35,7% til 19,5% i den opererede gruppe, hvor der blev anvendt dynamisk efterbehandling, sammenlignet med gruppen, hvor der blev anvendt statisk efterbehandling. I nyere studier, hvor man har anvendt dynamisk bandagering, har man ikke kunnet vise signifikante forskelle i RR-raten mellem konservativ og operativ behandling [10, 11].

Sårhelingskomplikationer var udelukkende til stede hos de kirurgisk behandlede patienter.

Åben operation med efterfølgende immobilisation har den højeste komplikationsrate mht. sårheling og infektion. Risikoen for infektion, adhærenser eller andre komplikationer i forbindelse med sårheling kan reduceres ved at anvende dynamisk bandagering postoperativt. Ved perkutane og minimalt invasive metoder er der en lavere infektionsrate, men en øget risiko for nervus suralis-skader [10, 18, 19, 22-25].

Alvorligheden af de forskellige komplikationer skal også tages i betragtning ved valg af behandling. Pajala et al [26] konkluderede, at resultatet efter RR uden komplicerende infektion var tilfredsstillende, mens resultatet efter dyb sårinfektion ofte var invaliderende.

Aldersfordelingen i de forskellige studier er rimelig ensartet, 20-60 år, og kun i et af de gennemgåede studier behandlede man patienter med en alder over 63 år. Aldersfordelingens øvre og nedre grænser skyldes eksklusionskriterierne i studierne.

I et nyligt publiceret studie så man på ASR-operationer hos 14 ældre patienter (gennemsnit 67,9 år). Der var ingen større komplikationer, og alle patienter vendte tilbage til deres tidligere aktivitetsniveau [27]. I et ældre studie fandt man et højt antal RR i den konservativt behandlede gruppe og ellers ingen forskelle mellem konservativt og kirurgisk behandlede patienter over 65 år [28]. Da forekomsten af komorbiditet, især perifer vaskulær insufficiens, stiger med alderen, bør risikoen for kirurgiske komplikationer nøje vurderes, inden der vælges operativ behandling af patienter over 60 år.

Perspektiv

Konklusionerne i de seneste studier bør føre til overvejelser om praksis på landets ortopædkirurgiske afdelinger. På vores afdeling har vi med baggrund i litteraturen indført en ny instruks for ASR (Tabel 2 ). Således behandler vi nu hovedparten af ASR konservativt med dynamisk regime, hvor vi før primært behandlede operativt uden dynamisk regime.

Evidensen for dette regime er udelukkende baseret på de nyeste studier på området [10, 11, 12]. Litteraturen på området er sparsom, men den foreløbige evidens for dynamisk bandagering virker overbevisende.

Fremtidige undersøgelser

Der er behov for yderligere undersøgelser på området. Disse bør udføres som intention to treat -analyser, hvor patienterne ikke ekskluderes fra opfølgning. Det primære effektmål bør afspejle patientens funktion i akillessenen efter endt behandling, og opfølgningen bør være af en længde, så patienterne når deres endelige funktionsniveau.

KONKLUSION

På baggrund af den gennemgåede litteratur kan det konkluderes, at RR-raten er signifikant højere i den konservativt behandlede gruppe, når regimet indebærer længere tids immobilisation. Det er ikke muligt at genfinde denne forskel, når det konservative regime indebærer tidlig dynamisering over ankelleddet.

Ved operativ behandling kan der forekomme dyb infektion, og resultatet har da en dårligere prognose end resultatet efter RR.

De nyeste af studierne [10, 11] i denne gennemgang viser, at dynamisk bandagering og tidlig genoptræning er vigtigere for et godt resultat end valget af enten operation eller konservativ behandling. På baggrund i den nyeste litteratur synes konservativ behandling med dynamisk efterbehandling at være den bedste løsning pga. lavere komplikationsrater og fraværet af de alvorlige operationsrelaterede komplikationer.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Toft Tengberg , Halvtolv 15, 1. mf., 1436 København K. E-mail: ptofttengberg@gmail.com

ANTAGET: 22. juni 2011

FØRST PÅ NETTET: 8. august 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSE: Tak til fotograf Kirstine Saad , Rigshospitalet, for hjælp med foto.

1. Möller A, Astron M, Westlin N. Increasing incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orth Scand 1996;67:479-81.
2. Levi N. The incidence of Achilles tendon rupture in Copenhagen. Injury 1997;28:311-3.
3. Houshian S, Tscherning T, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of Achilles tendon rupture in a Danish county. Injury 1998;29:651-4.
4. Nyyssönen T, Lüthje P, Kröger H. The increasing incidence and difference in sex distribution of Achilles tendon rupture in Finland in 1987-1999. Scand J Surg 2008;97:272-5.
5. Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Acute ruptures of the Achilles tendon. Sports Med Arthrosc 2009;17:127-38.
6. Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, anatomy, risk factors, and injury prevention. Foot Ankle Spec 2010;3:29-32.
7. Rosenzweig S, Azar FM. Open repair of acute Achilles tendon ruptures. Foot Ankle Clin 2009;14:699-709.
8. Davies MS, Solan M. Minimal incision techniques for acute Achilles repair. Foot Ankle Clin 2009;14:685-97.
9. Tan G, Sabb B, Kadakia AR. Non-surgical management of Achilles ruptures. Foot Ankle Clin 2009;14:675-84.
10. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomeé R et al. Acute Achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. J Am J Sports Med 2010;38:2186-93.
11. Twaddle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? Am J Sports Med 2007;35:2033-8.
12. Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ et al. Acute Achilles tendon rupture: minim