Lugte- og smagstab ved COVID-19

Siden coronavirus disease 2019 (COVID-19) blev identificeret ved årsskiftet, har over 7.140.000 mennesker på verdensplan været inficeret med det nye coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pr. 11. juni 2020. Den 11. marts blev COVID-19 klassificeret som en pandemi, der på verdensplan har haft betydelige sundheds- og samfundsmæssige og ikke mindst økonomiske konsekvenser. I Danmark blev sundhedsvæsenet mobiliseret til at varetage behandlingen af patienter med COVID-19 og identificere smittede. Omstruktureringen af ressourcer og øgning af SARS-CoV-2-testkapacitet blev iværksat med løbende ændringer af retningslinjer for at opfylde det potentielle behov for behandling, identifikation af smittede og vitale sundhedsmæssige funktioner. Et vigtigt element i dette arbejde var en løbende opdatering af SARS-CoV-2-relaterede symptomer, der initialt omfattede feber, hoste, ondt i halsen, hovedpine, muskelømhed og respiratoriske symptomer. Efter både internationale og nationale beretninger om tab af lugte- og smagssansen ved COVID-19 [1, 2] blev disse symptomer inkluderet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger den 4. maj 2020 [3].

ALMINDELIGE ÅRSAGER TIL LUGTE- OG SMAGSTAB

Omkring 15% af befolkningen lider af nedsat lugtesans [4] og udredes primært hos praktiserende øre-næse-hals-læger samt i specialiserede klinikker, hvoraf der i Danmark p.t. kun findes en klinik for lugte- og smagstab [5]. Den hyppigste årsag til lugtetab er sinonasal sygdom, hvor især kronisk rinosinuitis og allergi fører til blokering af lugtmolekylers passage gennem næsen eller påvirkning af det olfaktoriske epitel [6]. Patienter med denne lidelse er kendetegnet ved andre samtidige nasale symptomer (nasal obstruktion og sekretion) samt et fluktuerende forløb af lugtetab.

Tab af lugtesansen er hverken et sjældent symptom eller en ukendt komplikation i forbindelse med infektioner i de øvre luftveje [7]. Således er postinfektiøst lugtetab den næsthyppigste form for lugtetab og forekommer fortrinsvist efter virale infektioner i de øvre luftveje [5], hidtil har de været domineret af influenzavirus, rhinovirus, adenovirus og virusstammer fra coronafamilien, der hyppigt giver forkølelser. Postvirale lugtetab rammer midaldrende eller ældre patienter, der efter bedring af de øvrige symptomer bemærker, at lugtesansen vedvarende er nedsat eller ophørt og ofte også forvrænget (parosmi), mens registrering af grundsmage ofte er intakt [8].

Lugtetab kan ligeledes forekomme efter bl.a. traumer samt som følge af medicinering, strålebehandling, systemiske sygdomme og næse-bihule-kirurgi (Figur 1).

LUGTE- OG SMAGSTAB VED COVID-19

Allerede i de tidlige opgørelser af COVID-19 fra Italien, det europæiske epicenter for SARS-CoV-2, blev der i marts 2020 beskrevet subjektivt tab af lugte- og smagssansen hos patienterne [9]. Lugtetab ved øvre luftvejs-infektioner er i sig selv ikke overraskende, men det kombinerede tab af både lugte- og smagssansen var bemærkelsesværdigt, især da dette ikke er associeret til nasal sekretion eller obstruktion [10].

Da lugtesansen via den retronasale rute for madens aromaer er afgørende for den samlede smagsoplevelse, bliver et tab af lugtesansen ofte fejlagtigt klassificeret som et subjektivt smagstab [11]. Da lugte- og smagstestning kræver tæt kontakt med både personale og testudstyr, var der indledningsvist ikke klarhed over, om SARS-CoV-2 påvirkede begge sanser. Det første testverificerede tab af både lugte- og smagssansen efter COVID-19 blev publiceret i starten af april 2020 [1] og er efterfølgende blevet verificeret hos en større gruppe patienter, der var SARS-CoV-2-positive [12].

KARAKTERISTIKA AF PATIENTER, DER HAR COVID-19 OG LUGTE-/SMAGSTAB

Tab af lugte- og smagssansen er hyppige symptomer ved COVID-19, idet 65-88% af patienterne frembyder symptomet [13-15].

Af patienter, der har COVID-19 samt lugte- og smagstab, klager en tredjedel desuden over nedsat trigeminal oral sensitivitet, hvilket understreger den mere udbredte påvirkning af sanserne end hos tidligere patienter med postviralt lugtetab [10]. Mens postviralt lugtetab tidligere var kendetegnet ved primært at ramme midaldrende og ældre patienter [8], er det ofte yngre patienter med et mildere forløb af COVID-19, der oplever det kombinerede lugte- og smagstab [13, 16, 17]. Sansetabet forekommer relativt ofte som første symptom på COVID-19 (11,8%) [13] og kan være det eneste eller det primære symptom på smitte [1].

Mens det har været frygtet, at sansetabet sammen med hovedpine var et symptom på cerebral manifestation af COVID-19, er der kun få kasuistiske beskrivelser af patienter med yderligere cerebrale manifestationer af COVID-19 [18]. Givet hyppigheden af lugte- og smagstab hos patienter med COVID-19 og de få cerebrale manifestationer samt den strukturelle afstand mellem lugte- og smagssansens centrale neurale forløb og cortex [19] skal forbindelsen mellem tabet af de to sanser formentlig findes i slimhinden og ikke i hjernen. Den cellulære adgang for SARS-CoV-2 er afhængig af binding af overfladeproteiner til cellulære receptorer og S-proteinaktivering af cellulære proteaser. Her er især angiotensinkonverterende enzym-2-receptorer og transmembranprotease serin 2-proteaser blevet identificeret som vigtige adgangsporte for SARS-CoV-2, de findes begge i luftvejene og forekommer især hyppigt i det nasale epitel [20], men ikke i de olfaktoriske neuroner [21].

RELEVANS AF SAMMENHÆNGEN MELLEM COVID-19 OG LUGTE-/SMAGSTAB

I lande uden sufficient testkapacitet er identifikation og isolation af smittede ud fra symptomer essentiel. P.t. er testkapaciteten for SARS-CoV2 i Danmark øget til også at omfatte asymptomatiske personer. For at opnå en succesfuld reduktion af smitte er der dog et fortsat behov for at oplyse om symptomer på COVID-19, herunder lugte- og smagstab, så potentielt smittede bliver testet. Lugte- og smagstab er i denne forbindelse blevet identificeret som det vigtigste symptom i en stor undersøgelse af symptomer hos 2.618.862 forsøgsdeltagere [22]. I dette engelske-amerikanske studie blev selvrapporteret lugte- og smagstab identificeret som den bedste prædiktor for positiv SARS-CoV-2-testning med en oddsratio på 10,4 (95% konfidens-interval: 9,08-11,91). Derfor anbefaler vi, at alle med pludseligt opstået subjektivt lugte- og/eller smagstab bliver testet for SARS-CoV-2.

Varigheden af lugte- og smagstab er pga. den korte periode siden pandemiens udbrud og identifikationen af symptomet ved COVID-19 endnu ikke etableret. I et dansk studie af varigheden af nyligt lugte- og smagstab var normalisering af lugte- og smagssansen kun opnået hos hhv. 44% og 50% efter 30 dage fra symptomdebut, mens hhv. 20% og 28% af patienterne endnu ikke havde oplevet bedring af sanserne efter 30 dage. I dette studie, hvor 25% af patienterne var under 30 år, havde yngre patienter ikke en hurtigere bedring af deres sansetab end ældre [23]. De længerevarende gener fra sansetab efter COVID-19 fremgår ligeledes af et større internationalt studie med 4.148 patienter, der var COVID-positive, hvor kun halvdelen havde normaliseret lugtesans 40 dage efter symptomdebut [24]. Det kan derfor forventes, at der vil være en øget efterspørgsel på udredning for lugte- og smagstab efter COVID-19.

ANBEFALINGER TIL PATIENTER OG PRIMÆRSEKTOR

Patienter, der har lugte- og smagstab efter COVID-19, kan forvente, at bedringen efter ophør af øvrige symptomer tager uger til måneder. Ofte bedres smagssansen først, hvorefter lugtesansen langsomt bedres. I dette forløb oplever mange parosmi (forvrængning af lugtesansen), hvilket efter postviralt lugtetab betragtes som et positivt tegn på bedring [8]. Det kan dog være til både stor gene og bekymring for patienterne, da parosmi kan være endnu mere generende end lugtetabet. Hos en mindre del af patienterne kan sansetabet være permanent, hvilket først kan konstateres efter to år uden bedring trods optimal behandling.

Alle patienter med lugtetab efter COVID-19 anbefales at påbegynde systematisk lugtetræning [25], hvor man hver morgen og aften lugter til fire lugte (f.eks. rose, citron, nellike og eukalyptus) i minimum 20 sekunder [26, 27]. Lugtene skal være i høje koncentrationer, hvorfor der med fordel kan bruges æteriske olier [28], der typisk kan købes i helsekostbutikker eller online. De fire lugte bør efter tre måneder udskiftes med fire andre lugte, da dette kan forbedre effekten af lugtetræningen [29].

Det anbefales ligeledes, at patienter med lugte- og smagstab følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger med sufficient indtag af fisk, alternativt at kosten suppleres med systemisk omega-3 i form af fiskeolie [26]. Dette kan muligvis beskytte lugtesansen, dog er evidensen sparsom og ikke baseret på postviralt lugtetab.

Desuden anbefales sikkerhedsmæssige foranstaltninger i hjemmet med brandalarmer og gasalarmer samt påpasselighed med indtag af fordærvede fødevarer. Hos patienter med særlige ernæringsmæssige behov bør der være øget sundhedsfaglig fokus på vægt og ernæring.

Lugte- og smagstab med samtidige sinonasale symptomer

Ved længerevarende symptomer (> 12 uger med nasalstenose og/eller nasalsekretion og/eller ansigtssmerter) bør patienter med lugte- og smagstab ses af en praktiserende øre-næse-hals-læge med henblik på diagnosticering og behandling af evt. kronisk rinosinuitis og/eller allergi.

Lugte- og smagstab med andre neurologiske symptomer

Ved eventuelle samtidige neurologiske symptomer bør patienter med lugte- og smagstab henvises til neurologisk udredning.

Monosymptomatisk lugte- og smagstab

I tilfælde af isoleret lugte- og smagstab uden øvrige symptomer skal patienter med bedring fortsætte med lugtetræning, mens patienter uden bedring af lugte- og smagssansen efter 12 uger fra symptomdebut bør undersøges af en praktiserende øre-næse-hals-læge, der efter behov kan henvise til Flavour Klinikken.

KORRESPONDANCE: Alexander Wieck Fjældstad. E-mail: Alefja@rm.dk
ANTAGET: 12. august 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 31. august 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER: Thomas Qvist Barrett, Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation, takkes for udarbejdelse af plan for udredning af patienter med lugte- og smagstab ved praktiserende øre-næse-halslæger.
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk