Lukning af akut midtlinjelaparotomi

Ved akut laparotomi anvendes der hyppigst midtlinjeincision, idet den giver optimal adgang til enhver intraabdominal intervention. Lukning af bugvæggen efter laparotomi er dog forbundet med specielt to alvorlige komplikationer: På kort sigt kan der tilstøde akut fascieruptur, som er en bristning/udrift af sutureringen af midtlinjens aponeurose og medfører, at tarmene lægger sig direkte under huden, eller (ofte) komplet sårruptur med evisceration. På længere sigt kan der opstå et incisionalt hernie pga. manglende komplet heling af bugvæggen. Disse komplikationer er forbundet med reoperation samt betydelig morbiditet og mortalitet. Derudover forekommer der en række overfladiske sårkomplikationer, som samlet defineres som surgical site occurences (SSO): seromdannelse, hæmatomdannelse, sårinfektion og overfladisk bristning af såret (huden).

Komplikationer i forbindelse med lukning af en akut laparotomi er hyppige: fascieruptur 3-45% [1-4], incisionalhernie 11-27% [4-7] og SSO 3-34% [5, 8, 9].

Fascieruptur er en akut kirurgisk behandlingskrævende tilstand. Som udgangspunkt er målet akut resuturering. Komplikationerne i forbindelse med denne procedure er som minimum de samme som ovenfor nævnt (SSO, reruptur og incisionalhernie), men er dårligt undersøgt. Langtidskomplikationen incisionalhernie er dog dokumenteret hos op til 66% af patienterne [10].

De hyppigste risikofaktorer for både fascieruptur og incisionalhernie ved laparotomi er adipositas, sårinfektion og patologi, der kræver akut laparotomi [11, 12]. I denne artikel vil vi gennemgå tilgangen til at lukke bugvæggen ved akut laparotomi.

BUGVÆGSLUKNING

Ved afslutningen af en laparotomi besluttes det, om der kan foretages primær bugvægslukning. Dette kræver, at fasciekanterne kan adapteres uden stramning, og at fascien ikke har lidt større vævstab. Hvis man under indgrebet har konstateret, at der er sket et større vævstab, eller har et behov for at revurdere de intraabdominale forhold på et senere tidspunkt (second look-operation), bør man afstå fra bugvægslukning og i stedet anvende en dynamisk, midlertidig lukkemetode såsom undertryksbehandling med et vacuum-assisted closure (VAC)-system.

Ved primær bugvægslukning bør fascien sutureres med en langsomt resorberbar monofilsutur i en fortløbende teknik med en small bites, small steps-teknik i en sår-sutur-rate på min. 1:4. Dette er for elektive laparotomier påvist at nedbringe raten af fascierupturer og incisionalhernier [12-15] uden øget risiko for SSO [5, 14]. Enkelte studier støtter brugen af denne metode ved lukning af akut laparotomi [1, 6]. Selvlåsende knuder (Figur 1) har større brudstyrke end konventionelle kirurgiske knuder ved fortløbende suturering med monofilsutur og bør anvendes [16].

Historisk har der ved akut laparotomi med vanskelig bugvægslukning været anvendt en teknik, hvor man midlertidigt forstærkede bugvægslukningen med en gennemgribende stålwire, en såkaldt bardun. Barduner er aldrig påvist at have en effekt på raten af fascierupturer, men øger derimod risikoen for SSO og smerter [17].

Small bites, small steps-operationsteknik

Patienten bør være fuldt relakseret. Der anvendes en monofil, langsomt resorberbar sutur på en lille nål (f.eks. 26 mm). Første sting hæftes med en glideknude (link til videodemonstration http://links.lww.com/SLA/B921) [18]. Herefter sutureres fascien fortløbende med 5-6 mm til fasciekant og 4-5 mm afstand mellem suturerne. Der afsluttes med en selvlåsende knude (link til videodemonstration http://links.lww.com/SLA/B922) [18]. Forholdet mellem sårlængde og suturforbrug beregnes og bør som minimum være 1:4.

SUTURERING AF FASCIERUPTUR

Ved reoperation for fascieruptur er formålet en sikker endelig lukning af bugvæggen med den laveste risiko for komplikationer (SSO, reruptur og incisionalhernie). Viden om den bedste operationsteknik ved fascieruptur er mangelfuld [10]. Initialt skal der tages stilling til, om de intraabdominale forhold og fasciens beskaffenhed muliggør primær suturering, eller om forholdene kræver en strategi med midlertidig bugvægslukning eller sjældnere: heling fra bunden. Hos langt de fleste af patienterne (ca. 80%) kan fascierupturen resutureres primært uden forudgående VAC-behandling [18]. Anvendelse af en mass closure-teknik med langsomt resorberbar monofil sutur i en fortløbende big bites, small steps-teknik (Figur 2) med en sår-sutur-ratio på min. 1:10 reducerer raten af akutte rerupturer [18].

Mass closure-operationsteknik ved fascieruptur

Patienten bør være fuldt relakseret. Hvis fasciekanter kan adapteres uden stramning, og fascien ikke har lidt større vævstab, bør denne sutureres umiddelbart. Ved svær adipositas kan det være nødvendigt at fritlægge fascien en anelse fra subcutis, men ellers afstås der fra dette. Der anvendes en monofil, langsomt resorberbar sutur på en stor nål (f.eks. 48 mm). Første sting hæftes som en glideknude (Figur 1A). Herefter sutureres alle lag af bugvæggen fraset huden fortløbende med 3 cm afstand til fasciekant og 4-5 mm afstand mellem suturerne. Fascien skal blot adapteres med let tension, da svær tension formodes at øge risikoen for nekrose af den. Der afsluttes med en selvlåsende knude (Figur 1C-D). Forholdet mellem sårlængde og suturforbrug beregnes og bør som minimum være 1:10.

MESH

En mesh er (typisk) et syntetisk produkt, som anvendes til forstærkning af bugvæggen ved behandlingen for hernie. Komplikationer i forbindelse med anvendelse af mesh er især kronisk infektion og/eller smerter. Mesh har ikke traditionelt været anvendt i den akutte setting. Der er stigende fokus på anvendelse af mesh til forstærkning af bugvæggen ved akut laparotomi for profylaktisk at nedsætte risikoen for udvikling af incisionalhernie på længere sigt.

Anvendelse af en syntetisk mesh som forstærkning er fundet at reducere risikoen for incisionalhernie ved elektiv laparotomi [12, 19-22], akut laparotomi [23] og lukning af fascieruptur [10, 24-26]. Desuden kan brugen af mesh reducere risikoen for fascieruptur [27].

Frygten for kronisk infektion af mesh og heraf risiko for reoperation med fjernelse af denne har afholdt kirurger fra at anvende mesh ved akutte indgreb (der ofte involverer en grad af kontaminering). Flere studier viser dog, at anvendelse af mesh i et moderat kontamineret operationsfelt (uden fækal peritonitis) er forbundet med en lille risiko (< 1%) for meshfjernelse, omend med øget risiko for SSO [23, 28].

Ved laparotomi kan meshen placeres flere steder i forbindelse med lukningen: intraperitonealt, præperitonealt, retromuskulært og onlay (Figur 3). Der findes ingen studier, hvor man har påvist, at en meshplacering er bedre end andre ved akut laparotomi. Onlay-placering bør overvejes, da bugvæggen i den akutte situation (ikke mindst ved operation for fascieruptur) kan være sårbar, og yderligere dissektion (f.eks. ved retromuskulær placering) må forventes at være kompliceret.

VACUUM-ASSISTED CLOSURE OG DET ÅBNE ABDOMEN

Er de abdominale forhold og/eller bugvæggens kvalitet i en sådan tilstand, at primærlukning ikke er mulig, er VAC en anerkendt metode til midlertidig lukning [10]. Indikationerne for forsinket lukning af en laparotomi er omdiskuterede.

Strategien for det afsluttende indgreb (lukning) er vigtig. Hensigten bør være tidlig lukning af fascien, inden for 5-7 dage. I visse tilfælde kan udelukkende lukning af hud og hermed intenderet incisionalt hernie være den eneste mulighed.

VAC som midlertidig lukkestrategi er veldokumenteret [10], og supplement med en traktionsmesh øger formentlig sandsynligheden for endelig lukning [29]. En traktionsmesh er en midlertidig mesh, der sutureres til fascien for at forhindre yderligere lateralisering af fascien og/eller mindske fasciediastasen indtil definitiv lukning. Ved endelig lukning bør der anvendes samme strategi som beskrevet ovenfor, idet man skelner mellem, om lukningen er primær eller efter en fascieruptur.

Komponentseparationsteknikker anvendes i elektiv herniekirurgi. Her deler man lag af fascien for at opnå mere længde på denne. Anvendelse i den akutte fase er dårligt dokumenteret og medfører færre muligheder for håndtering af et evt. senere incisionalhernie [30]. I de situationer, hvor fascien ikke kan lukkes endeligt, bør en strategi med intenderet incisionalhernie derfor overvejes mhp. senere elektiv operation for incisionalhernie i en rolig fase [10, 30].

DISKUSSION

Den korrekte strategi for bugvægslukning ved primær akut laparotomi, fascieruptur og det åbne abdomen er sparsomt undersøgt. Der findes talrige studier på området, men samlet set er evidensniveauet svagt. Der er behov for yderligere forskning, især om det komplicerede abdomen med fascieruptur eller åbentstående abdomen. Ud fra den forskning, der foreligger, synes man dog at kunne konkludere, at: 1) langsomt resorberbar sutur nedsætter risikoen for fascieruptur og incisionalhernie sammenlignet med hurtigt resorberbar sutur, 2) fortløbende suturering nedsætter risikoen for fascieruptur og incisionalhernie sammenlignet med suturering med enkeltknuder, 3) meshanvendelse har formentlig en plads til forstærkning af bugvægslukningen hos visse patienter med øget risiko for udvikling af incisionalhernie, 4) anvendelse af syntetisk mesh i et moderat peritonitisfelt (ikkefækal peritonitis) er sikker med let øget risiko for SSO, og 5) hvis det vurderes, at primær lukning ikke er mulig, er en midlertidig lukketeknik med VAC og traktionsmesh en veldokumenteret teknik.

Nedenstående opsummering er med disse overvejelser for øje.

Primær lukning af akut laparotomi

Akut laparotomi bør sutureres med en langsomt resorberbar sutur, fortløbende i en sår-sutur-ratio på min. 1:4 med small bites, small steps-teknik og med selvlåsende knuder. Profylaktisk mesh kan overvejes hos patienter, der vurderes at være i høj risiko for fascieruptur og især incisionalhernie. En kategorisering af disse patienter med øget risiko er kompleks, men den bør formentlig involvere de svært overvægtige. Onlay-placering er den simpleste teknik og er påvist at være effektiv. Barduner kan ikke anbefales som en del af en strategi for bugvægslukning.

Åbent abdomen

Åbent abdomen bør håndteres med VAC og evt. traktionsmesh med sigte på tidlig lukning. Den øvrige strategi bør være som beskrevet ovenfor.

Fascieruptur

Når fascien kan sutureres uden større tension, bør der anvendes langsomt resorberbar sutur med fortløbende teknik. I et enkelt studie er der fundet en positiv effekt af en mass closure-teknik, og denne teknik bør overvejes. Ved den endelige lukning af fascien, og hvis forholdene tillader det, bør man overveje at supplere med en mesh. Strategien er sikker også i et moderat peritonitisfelt.

Generelt

Kvalitetskontrol med opgørelse af komplikationsrater på denne procedure er et vigtigt redskab til opretholdelse af lave komplikationsrater ved akut kirurgi. I en strategi for, hvilken lukning af bugvæggen man vælger, bør indgå stillingtagen til suturvalg, suturteknik, sår-sutur-ratio, meshapplicering, meshvalg og indikationer for anvendelse af VAC med eller uden traktionsmesh ved det åbne abdomen/fascieruptur og en strategi for VAC-skifte og endelig lukning.

KORRESPONDANCE: Thomas Korgaard Jensen. E-mail: Thomas.korgaard.jensen@regionh.dk; draagrok@gmail.com
ANTAGET: 8. september 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 2. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk