Luksation efter total hoftealloplastik

Hofteartrose er hyppigt forekommende i den danske befolkning med en prævalens på 8% blandt personer over 60 år, om end asymptomatisk hos størstedelen [1]. Forekomsten af hofteartrose forventes stigende med 80% frem mod 2050, bl.a. på grund af stigende levealder og overvægt [2]. Når lidelsen bliver symptomgivende, består den primære behandling af information, smertestillende medicin, superviseret fysioterapeutisk træning og evt. vægttab [3]. Først når patientens dagligdagsfunktion samt livskvalitet bliver påvirket i betydelig grad, og den ikkeoperative behandling er uden yderligere effekt, overvejes kirurgisk behandling i form af en total hoftealloplastik (THA). For langt størstedelen er operationen en succes målt på reduktion i smerter, øget funktion og livskvalitet.

Komplikationer forekommer dog, og en af nutidens hyppigste årsager til reoperation (revision) blev tidligt beskrevet af den moderne THA’s grundlægger, engelske sir John Charnley. Blandt de første 138 THA’er udført i 1962-1963 på Wrightington Hospital i England, observerede han et enkelt tilfælde, hvor protesen gik af led (luksation) [4]. I de følgende år fra 1971 til 1981 blev der rapporteret om luksationer hos 0-4,8% af patienterne, og holdningerne til det forventede niveau for komplikationen var divergerende [5-7]. Charnley mente, at med de korrekte kirurgiske teknikker ville risikoen ligge på højst 0,3%, mens kollegaerne var mere pessimistiske [4, 8]. Flere kirurger anså dog ikke luksationer for at være en vigtig komplikation, da gentagne tilfælde sjældent blev rapporteret, og i stedet blev infektion anset som den væsentligste [7].

Tiden har dog vist, at Charnleys forudsigelser var for optimistiske. I litteraturen rapporteres om luksationer hos op til 10% af patienterne efter primær THA, men med stor variation studierne imellem. Og modsat datidens kirurger skal betydningen af denne komplikation på ingen måder undervurderes, da det nu er den hyppigste revisionsårsag i Danmark med 24% af alle hofterevisioner i 2022 efterfulgt af periprostetisk fraktur (22%), infektion (19%) og aseptisk løsning af protesen (17%) [9].

Denne artikel giver en status på omfanget af luksationer ud fra et dansk perspektiv; gennemgår risikofaktorer; tydeliggør udfordringerne ved at måle på denne type komplikation og kommer med et bud på fremtidens monitorering til inspiration for også andre specialer.

Definition af luksation

THA-luksation defineres som komplet displacering af metalhovedet, dvs. caput, fra acetabularkomponenten, dvs. cuppen. Den typiske luksation opstår i forbindelse med hurtige bevægelser med en for kraftig fleksion i hoften, evt. kombineret med indadrotation. Det resulterer i en posterior luksation (Figur 1), hvorimod strækning af hoften og samtidig udadrotation kan føre til anterior luksation. Klassiske mekanismer herfor omfatter mobilisering fra en lav stol eller seng, fremadbøjning for at tage strømper på eller binde sko eller ved et faldtraume [10]. Luksationen medfører øjeblikkelig intens smerte og manglende evne til mobilisering. Klinisk set er man sjældent i tvivl om diagnosen, og der er fejlstilling og forkortning af benet (flekteret, indadroteret hofte ved posterior luksation; ekstenderet, udadroteret hofte ved anterior luksation). Røntgenundersøgelse er nødvendig for at bekræfte diagnosen og for at udelukke periprostetisk fraktur. Langt størstedelen af luksationerne kan behandles med lukket reponering under enten sedation eller en kort general anæstesi. Akut åben kirurgi er sjældent nødvendig [11].

Risiko for luksation

Der er stor variation i angivelsen af luksationshyppigheden i litteraturen. Det skyldes bl.a. forskelle i studiernes design og metodologi, herunder kohortens størrelse, tilrettelæggelsen af followup samt valg og tilgængelighed af udfald. Desuden påvirkes risikoen for luksationer af diagnose samt patient-, komponent- og kirurgirelaterede faktorer. En særlig vigtig faktor for variationen er dog valget af datakilde.

Prospektive kliniske studier med egen dataindsamling publiceres ofte i forbindelse med implementering af nye procedurer eller udstyr, og nyere eksempler herpå rapporterer 1-7% luksationer [10, 12]. Disse studier er tidskrævende og dyre at udføre, hvilket resulterer i kortere followupperioder og mindre kohorter, hvilket øger risikoen for tilfældigheder, da den relative risiko for luksation trods alt er lav.

Af den grund anvendes registerforskning ofte til kortlægning af sjældne komplikationer [13]. Adskillige nationale alloplastikregistre muliggør followup på mere end 20 år samt kohortestørrelser, der ikke er opnåelige i kliniske studier [14-16]. En vigtig detalje er dog, at registrene hidtil kun har omfattet luksationer, der førte til kirurgisk revision af protesen. De indeholder ikke data om langt størstedelen af luksationerne, der netop behandles med lukket reposition.

I Danmark er registreringen af alle THA-operationer obligatorisk, hvilket sikrer høj komplethed i det Danske Hoftealloplastik Register (DHR). Andre nationer er udfordret af både større befolkninger og geografiske områder, hvorfor regionale og private alloplastikregistre er særligt udbredt, navnlig i USA [17, 18]. Nogle af disse registre kan også indeholde luksationer behandlet med lukket reponering, dog kun hvis de indlægges på de deltagende hospitaler.

En tredje datakilde til identifikation af luksationer er administrative patientregistre. I Danmark er vi begunstiget af Landspatientregisteret (LPR), som indeholder data om samtlige indlæggelser og ambulante kontakter til det danske sundhedsvæsen. Hvor andre lande er hæmmet af anonymitet i de administrative registre, har vi i Danmark en unik mulighed for kobling mellem flere registre grundet vores CPR-nummer. LPR alene eller i kombination med DHR har dannet grundlag for adskillige studier, der har fundet luksationsrater på 2-4,4% op til to år efter operationen [10, 19]. Disse studier vil også fange luksationer behandlet med lukket reponering, men kun hvis det behandlende personale har kodet korrekt.

Den sande incidens for luksation

Den store variation i den hidtidige litteratur kombineret med manglende validering af diagnosen luksation af hofteprotese i LPR var baggrunden for et studie, der havde til formål at identificere den sande incidens for luksation efter primær THA. Udgangspunktet var 31.105 patienter med hofteartrose fra 2010 til 2014 opereret med en THA fundet i DHR, og samtlige kontakter de følgende to år med det danske sundhedsvæsen blev identificeret i LPR. En omfattende national gennemgang af patientjournaler validerede luksationerne og afslørede 1.861 luksationer i 1.079 THA’er. Det svarede til, at 3,5% af patienterne oplevede mindst ét tilfælde af luksation i løbet af de første to år efter operationen [20]. Knap halvdelen af disse patienter oplevede gentagne luksationstilfælde. Overraskende var det, at havde man stolet på kombinationen af den korrekte diagnose- og procedurekode i LPR og dermed registerdata alene ville 30% af patienterne være blevet overset på grund af mangelfuld kodning. Et opfølgende studie med patienter fra 2019 baseret på samme grundige valideringsarbejde med journalgennemgang bekræftede niveauet for luksation [21].

Risikofaktorer for luksation

Risikoen for luksation er behæftet med store individuelle forskelle og påvirkes af både patient-, implantat- og kirurgirelaterede faktorer. Størstedelen af de patientrelaterede faktorer er ikkemodificerbare. F.eks. er stigende alder og en højere grad af komorbiditeter associeret med en højere risiko for luksation, mens risikoen er lavere for mænd [10, 17, 19, 20]. Den underliggende diagnose har også stor betydning, idet patienter med enten frisk hoftenær fraktur eller følger efter tidligere frakturkirurgi har betydeligt højere luksationsrisiko, end elektive patienter med hofteartrose har [17, 21].

Modificerbare faktorer relateret til selve kirurgien og de valgte protesekomponenter spiller også ind på risikoen i varierende grad. Eksempler herpå er caputstørrelsen, linertype, kirurgisk adgang og præcisionen af komponentplaceringen [19, 20, 22]. I Danmark anvendtes tidligere 28 mm caput som standard, hvorimod størstedelen nu opereres med enten 32 eller 36 mm afhængigt af de anatomiske forhold, da dette bl.a. nedsætter risikoen for luksation [9, 20, 23]. Den posteriore adgang til hofteleddet anvendes som standard i Danmark (hos 97% af patienterne), men er behæftet med en højere toårsincidens for luksation på 3,6% end den laterale adgang på 1,0%. Den laterale adgang er dog i højere grad associeret med komplikationer såsom halten og laterale hoftesmerter [20, 24]. Nyere teknikker med bevarelse af piriformismusklen og/eller kapselsutur under brugen af den posteriore adgang har dog vist lovende resultater med reduceret risiko for luksation [25].

Det umiddelbare postoperative forløb var tidligere lig med bevægerestriktioner, så patienter ikke udsatte den nye protese for udtalt fleksion, adduktion og indadrotation. De fleste studier på emnet har dog siden vist, at risikoen for luksation ikke stiger, hvis man undlader restriktionerne [26].

Hospitalsvariation

De mange patient- og komponentrelaterede faktorer kombineret med den enkelte kirurgs teknik og erfaring gør, at der naturligt er risiko for regionale og lokale forskelle på forekomsten af luksationer. Dette blev bekræftet med en variation på 2,2-4,3% mellem de fem regioner i Danmark samt inter-hospitalsvariation på 0,9-7,4% [21, 27]. Variationen mellem de enkelte hospitaler skyldes ikke nødvendigvis reel kvalitetsforskel, da der kan være store forskelle på patientpopulationen. Nogle hospitaler behandler således en overvægt af de komplicerede højrisikopatienter, hvilket naturligvis giver højere komplikationsrater.

Livskvalitet og hoftefunktion efter en luksation

En hofteluksation sætter sig dybt i patienten og fører til frygt for nye luksationer. Trods komplikationens hyppighed er patienternes oplevelse ikke et område, der tidligere har været meget fokus på [28]. I et nyere kohortestudie viste man, at den helbredsrelaterede livskvalitet og subjektive hoftefunktion var signifikant lavere hos patienter med tidligere luksation, og især bemærkelsesværdigt var den hofterelaterede livskvalitet vedvarende lavere selv op til fem år efter den seneste luksation (Figur 2). Patienter med kun en enkelt luksation opnåede desuden aldrig samme hofterelaterede livskvalitet som kontrolgruppen, hvilket indikerer, at nogle patienter måske aldrig kommer sig helt over oplevelsen [29].

Perspektiv – monitorering af luksationer på registerniveau

Det at reponere en THA-luksation kan for kirurgerne være en nem og hurtig procedure, men det sætter et evigt spor hos patienterne. Set i lyset af det, samt at luksationer er den nu hyppigste revisionsårsag efter en THA, gør, at vi skal kunne monitorere luksationer med høj præcision samt fortsat arbejde på måder at nedsætte risikoen. DHR har hidtil kun registreret luksationer, der har ført til åben revisionskirurgi, hvilket oftest først er tilfældet efter gentagne luksationer alt afhængigt af den underliggende årsag, og registrering i LPR er forbundet med lav sensitivitet [9, 20]. En nyudviklet algoritme bestående af flere alternative og ofte anvendte koder har dog kunnet løfte sensitiviteten op på > 94% (Figur 3) [21, 30]. Det har ført til, at Danmark som det første land nu kan måle på samtlige luksationer med høj troværdighed på registerniveau. De første resultater forventes præsenteret i den kommende DHR-årsrapport, og håbet er, at det vil medvirke til lavere luksationsrater hos fremtidens hoftepatienter. Der opfordres til, at andre specialer foretager lignende valideringer i LPR af både diagnose- og procedurekoder, inden man drager konklusioner baseret på registerdata, der munder ud i patientbehandling.