Lumbal spondylodese for degenerativ ryglidelse i Danmark i 2005-2006

Introduktion: Indikation og valg af operationsteknikker for degenerative ryglidelser er omdiskuterede. Formålet med studiet var at beskrive organisation, aktivitet og operationsmønsteret ved lumbal spondylodese pga. degenerativ lidelse.

Materiale og metoder: Dataudtræk fra Landspatientregisteret (LPR).

Resultater: Der blev foretaget henholdsvis 2.111 og 903 spondylodeser på 14 offentlige og seks private sygehuse i perioden 2005-2006. Operationsaktiviteten steg fra 993 til 1.118 indgreb på de offentlige og fra 393 til 510 indgreb på de private hospitaler, hvor sidstnævnte udførte 31,3% af alle indgreb i 2006. Der blev foretaget 196 isættelse af diskusproteser, 162 forreste spondylodeser, 2.309 bageste spondylodeser og 347 kombinerede forreste og bageste spondylodeser. Operationsindikationen var 245 spondyloser, 1.174 spinalstenoser, 947 diskusdegenerationer, 600 spondylolisteser og 45 for lumbago. Totalt blev bageste lumbal spondylodese anvendt hos 81,9% af patienterne på de private sygehuse og hos 74,3% af patienterne på de offentlige sygehuse.

Konklusion: Fra 2005 til 2006 steg operationsaktiviteten for lumbale degenerative ryglidelser med variation i arten af operative indgreb i henhold til aktionsdiagnose. Det foreslås at monitorere operationsmønsteret og aktiviteten i en database med henblik på en bedre registrering af indikation og teknik og til støtte for den fortsatte videnskabelige udvikling.

Lumbal spondylodese pga. degenerativ lidelse foretages globalt med stigende hyppighed og forventes at nå samme niveau som ved hofte- eller knæalloplastik med variation i operationsindikation og teknik [1-4]. I Danmark kan det uvidede frie sygehusvalg endvidere have medvirket til at øge antallet af disse indgreb på de offentlige og private hospitaler.

Det operative indgreb varierer mellem et simpelt bageste indgreb og et kombineret forreste og bageste indgreb på flere niveauer med frilægning af de neurale strukturer. Afhængig af den primære lidelse er der varierende evidens for valg af behandling. Ved degenerativt betinget spondylolistese og spinalstenose er der nogen effekt af spondylodese over for nonoperativ behandling [5-7]. Andre og ældre studier fandt ikke nogen klinisk betydende forskel bortset fra øget ossøs heling ved instrumenteret over for uinstrumenteret spondylodese [8]. Ved isoleret degenerativ diskuslidelse uden påvirkning af de neurale strukturer har et studie [9-10] med få patienter i hver gruppe påvist, at kognitiv terapi er ligeværdig over for kirurgisk behandling. Et andet studie med mange patienter i hver gruppe, men med forskellige diagnoser og forskellige operative procedurer, viste ingen forskel mellem kirurgisk behandling over for kombineret fysioterapi og kognitiv terapi [11]. Et dansk studie har vist, at kombineret forreste og bageste lumbal spondylodese (Figur 1 ) er bedre end bageste alene [12], mens et svensk studie ikke fandt forskel mellem de forskellige operative teknikker [4]. På grund af det varierende, men også med tiden noget bedre evidensgrundlag for lumbal spondylodese og den observerede stigende hyppighed af operativ aktivitet har der været en intensiv diskussion om indikationsgrundlaget og valget af operativ metode. Afhængig af diagnose går tendensen i retning af enten stigende eller faldende hyppighed af forreste spondylodese [4, 12].

Formålet med denne undersøgelse var derfor at foretage en landsdækkende analyse af hyppigheden og organisationen af lumbal spondylodese pga. degenerativ lidelse på offentlige og private hospitaler samt at beskrive valget af operationstype i relation til diagnose i toårs perioden 2005-2006.

Materiale og metode

Analysen er baseret på udtræk fra Landspatientregisteret (LPR) for perioden fra 1. januar 2005 til 31. december 2006. Udtrækket er foretaget efter LPR-opdateringen 12. maj 2008. Materialet blev udvalgt på grundlag af en algoritme af operationskoder, der var koblet til diagnosekoder. Alle indlæggelser af patienter med aktionsdiagnose DM431, 472, 478, 480, 513, 545, 960 eller 961 med tilhørende underkoder samt operationskode KNAG 14, 16, 33, 34, 36, 43, 44, 46, 53, 54, 56, 63, 64, 66, 73, 74 og 76 eller KNAB 94 og 96 blev inkluderet i undersøgelsen. Følgende patienter blev ekskluderet: patienter under 18 år og patienter, som var registreret på afdelinger, der ikke foretager rygkirurgiske indgreb eller havde foretaget mindre end ti indgreb pr. år i undersøgelsesperioden (n = 41 forløb). Alder, postoperativ indlæggelsestid samt genindlæggelser og mortalitet inden for 30 dage postoperativt blev opgjort. Postoperativ indlæggelsestid inkluderer postoperative sengedage fra primærindlæggelsen og eventuelle overflytninger samt sengedage fra eventuelle genindlæggelser inden for 30 dage postoperativt. Indlæggelsestid blev opgjort med median og spændvidde. De øvrige variable blev opgjort i procent. Forskelle i valg af operationsteknik er testet ved χ2 -test. Der er anvendt et signifikansniveau på 5%.

Resultater

På de offentlige sygehuse steg aktiviteten fra 993 til 1.118 indgreb pr. år svarende til en stigning på 12,6%, mens aktiviteten på de private sygehuse steg fra 393 til 510 pr. år svarende til en stigning på 29,8%. I 2006 blev 31,3% af operationerne udført i privat regi (Tabel 1 ).

Der blev foretaget 3.014 lumbale spondylodeser svarende til 2.967 personer, heraf 87 sekundære og et tertiært forløb i løbet af perioden. I alt 61,5% var kvinder, og deres medianalder var 58 (spændvidde: 18-91) år. Der var ingen forskel i patienternes alder mellem offentlige og private sygehuse.

Den mediane indlæggelsestid på de offentlige sygehuse var syv (0-207) dage og på de private sygehuse fire (0-93) dage (gennemsnitlig indlæggelsestid var henholdsvis 8,3 og 5,2 dage). Den mediane indlæggelsestid var 4 (0-90) dage for diskusprotese, fem (1-18) dage for forreste spondylodese, seks (0-207) dage for bageste lumbal spondylodese samt syv (3-80) for kombineret bageste plus forreste lumbal spondylodese. Indlæggelsestiden for uinstrumenteret spondylodese var syv (0-145) dage i offentligt regi og fire (0-93) dage i privat regi og for instrumenteret spondylodese syv (0-207) dage i offentligt regi og 5 (0-60) i privat regi.

Der var 4,3% genindlæggelser fra de offentlige sygehuse og 3,0% fra de private sygehuse (samlet 3,9%). Der var fire døde under indlæggelse, heraf to inden for 30 dage postoperativt. Dødsfaldene forekom kun på de offentlige sygehuse og svarer til en samlet mortalitet på 0,13%.

Der blev foretaget 196 isættelser af diskusproteser, 162 forreste lumbale spondylodeser, 2.309 bageste lumbale spondylodeser og 347 kombinerede forreste og bageste spondylodeser. I gruppen af bageste spondylodeser var ca. 46,2% uinstrumenteret i offentligt regi og 51,3% i privat regi. Operationsindikationen baseret på aktionsdiagnose var 1.174 spinalstenoser, 947 diskusdegenerationer, 600 spondylolisteser, 245 spondyloser, 45 for lumbago, to postlaminektomisyndrom og en pseudartrose efter fusion. I offentligt regi var operationsindikationen spinalstenose hos 38,0%, diskusdegeneration hos 32,1%, spondylolistese hos 20,9%, spondylose hos 7,5% og for lumbago hos 1,4%. I privat regi var operationsindikationen spinalstenose hos 41,1%, diskusdegenerationer hos 29,8%, spondylolistese hos 17,6%, spondylose hos 9,6% og lumbago hos 1,8%. Der var forskel i fordelingen af aktionsdiagnose mellem offentlige og private sygehuse (χ2 : p = 0,036).

Valg af spondylodese baseret på aktionsdiagnose på offentlige og private sygehuse er vist i Figur 2 . På grundlag af aktionsdiagnosen spondylolistese blev der i offentligt regi foretaget 352 bageste indgreb og 62 kombinerede bageste plus forreste indgreb mod henholdsvis 136 og 14 i privat regi (χ2 : p = 0,11). På grundlag af aktionsdiagnosen spondylose blev der i offentligt regi foretaget 82 bageste indgreb og 28 kombinerede bageste plus forreste indgreb mod henholdsvis 73 og ti i privat regi (χ2 : p = 0,03). Baseret på aktionsdiagnosen spinalstenose blev der i offentligt regi foretaget 741 bageste indgreb og 28 kombinerede bageste plus forreste indgreb mod henholdsvis 360 og fem i privat regi (χ2 : p = 0,05). På grundlag af aktionsdiagnosen diskusdegeneration blev der i offentligt regi foretaget 102 isættelser af diskusprotese, 66 forreste indgreb, 373 bageste indgreb og 137 kombinerede bageste plus forreste indgreb mod henholdsvis 41, 5, 162 og 61 i privat regi (χ2 : p = 0,0006). Der var ingen forskel i valg af forreste eller kombineret forreste og bageste indgreb mellem offentlig og privat regi (p = 1,0). Diskusprotese blev i privat regi for en anvendt på indikationen spondylose, 41 på indikationen diskusdegeneration, to på spinalstenose og fire på lumbago og i offentligt regi henholdsvis 29, 102, 13 og tre (χ2 : p = 0,0017). Totalt anvendte de private sygehuse kombineret bageste plus forreste lumbal spondylodese hos 10,1% af patienterne, mens de offentlige anvendte kombineret bageste plus forreste lumbal spondylodese hos 12,1% af patienterne. Bageste lumbale spondylodese blev anvendt hos 74,3% i det offentlige regi og 81,9% i privat regi.

Diskussion

Overordnet viser den aktuelle opgørelse, at der er en stigende incidens af rygkirurgi for degenerativ sygdom, hvilket er i overensstemmelse med, at hyppigheden af spondylodeseoperationer i USA nærmer sig niveauet for hofte- og knæalloplastik [1, 2].

Resultaterne viser overordnet en nogenlunde overensstemmelse mellem offentlige og private sygehuse i valg af operativ procedure ved samme aktionsdiagnose trods det forhold, at der ved samme aktionsdiagnose er anvendt op til fire forskellige operative procedurer. Valg af operativ procedure ved spondylose og diskusdegeneration svarende til 15% af patienterne var derimod mindre varierende. Disse forskelligheder i valg af operationstype ved samme aktionsdiagnose kan skyldes, at kodningen ikke er præcis, men også usikkerhed om hvilken procedure, der er bedst.

Vores undersøgelse viser, at indlæggelsestiden er relateret til størrelsen af det kirurgiske indgreb. Der er to dages forskel i indlæggelsestiden mellem bageste og kombineret bageste plus forreste lumbale spondylodese. I gruppen med diskusdegeneration i offentlig regi, hvor de fleste kombinerede indgreb er gennemført, var der en tilsvarende forskel. På de private sygehuse er der opnået en kortere indlæggelsestid end på de offentlige sygehuse. Denne forskel kan eventuelt være opnået ved et forskelligt valg af perioperativt behandlingsforløb og bør belyses nærmere.

I denne undersøgelse fandtes, at 32,1% af patienterne har diagnosen diskusdegeneration eller lumbago, dvs. ondt i ryggen uden radikulære symptomer. Disse patienter formodes inden operativ behandling at have gennemgået et regelret rehabiliteringsprogram uden effekt. Imidlertid kan denne gruppe også behandles konservativt [9-11] omend Fritzell [13] fandt, at spondylodese reducerede smerte og bedrede funktion mere effektivt end almindelig konservativ behandling. Den givne konservative behandling var dog ikke sammenlignelig med den intensive træning og kognitive terapi i de andre undersøgelser [9-11]. Desuden fik 28% i den non-operative gruppe i Fairbanks studie [11] efterfølgende kirurgi.

I den aktuelle undersøgelse er der anvendt kombineret forreste og bageste spondylodese hos en tredjedel ved diskusdegeneration i overensstemmelse med resultaterne af en dansk randomiseret undersøgelse, som viste, at den kombinerede bageste plus forreste lumbale spondylodese var bedre end bageste lumbal spondylodese alene [12]. I alt har ti randomiserede studier [4, 8, 12, 15, 16] undersøgt forskellige operative teknikker ved lumbal spondylodese, og kun i et fandt man en klinisk bedre effekt af en operativ teknik i forhold til andre [12]. Isættelse af diskusprotese er i to randomiserede studier fundet klinisk ligeværdige med og hos udvalgte patienter bedre end spondylodese [18, 19].

En svaghed ved den aktuelle opgørelse er, at mange patienter har flertydige eller multiple diagnoser, hvorfor anvendelse af aktionsdiagnoser kan tænkes ikke at give et tilstrækkeligt præcist og nuanceret billede af patienternes diagnose [2]. Pålideligheden ved valget af aktionsdiagnosen for den enkelte patient er dermed ukendt. Patientkarakteristika i vores opgørelse er ud over aktionsdiagnose begrænset til basale demografiske data. Andre potentielle faktorer for de fundne variationer i valg af operationsmetode i den aktuelle opgørelse er graden af videnskabelig evidens, økonomiske interesser, variationer i klinisk træning og professionelt skøn samt introduktion af ny teknologi [2, 3].

Sammenfattende kan det således konstateres, at der er variation i valget af operationsmetode for samme aktionsdiagnose. Dette må sammenholdes med at kodningen muligvis ikke er præcis, og at der i litteraturen ikke er en sikker konsensus eller evidens for valg af spondylodese eller operativ teknik ved degenerativ lidelse i columna lumbalis. Det foreslås derfor at monitorere operationsmønsteret og aktiviteten samt effekten af præ- og postoperativ rehabilitering i en national database over korttidsresultater såvel som langtidsresultater til støtte for sikring af evidensbaserede behandlingsregimener samt en nødvendig videnskabelig udvikling. Kodningen af degenerativ ryglidelse kunne i fremtiden præciseres ved - ud over smerte - sa mtidig at forholde sig til instabilitet, neural kompression samt alder.

Maria Gerding Iversen , Monitorering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, DK-2300 København S. E-mail: mgi@sst.dk

Antaget: 7. juli 2008

Interessekonflikter: ingen

Taksigelser:Tak til Sundhedsstyrelsens Forskerservice for bistand i forbindelse med indhentning af udtræk fra Landspatientregisteret.